Guía de Práctica Clínica: Rehabilitación Cardíaca en Cardiopatía Isquémica

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DIVISIÓN DE EXCELENCIA CLÍNICA CCCC ccccccčca U; UU

Guía de Práctica Clínica GPC

Clínica

Abordaje de la Rehabilitación Cardiaca en Cardiopatía Isquémica, Valvulopatías y Grupos Especiales CCCC CCCC cccc9

Guía de Referencia Rápida

Número de Registro: IMSS-429-10 * 00ABORDAJE DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, VALVULOPATÍAS Y GRUPOS ESPECIALES GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA CIE-10: Z50.0 Rehabilitación Cardiaca GPC Abordaje de la rehabilitación cardiaca en cardiopatía isquémica, valvulopatías y grupos especiales ISBN en trámite

INDICACIONES DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA (RC)

Son candidatos a rehabilitación cardiaca los pacientes que presenten una o más de las siguientes condiciones:

• a) Posterior a infarto con desnivel positivo del ST; particularmente los que tienen múltiples factores de riesgo
• b) Posterior a angina inestable o infarto al miocardio sin desnivel positivo del ST
• c) Paciente portador de angina de pecho estable
• d) Posterior a un procedimiento de revascularización
• e) Pacientes ambulatorios con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con o sin síntomas de insuficiencia cardiaca
• f) Pacientes portadores de valvulopatías leves o moderadas previo a cirugía valvular
• g) Pacientes posterior a cirugía valvular
• h) Pacientes postrasplante cardiaco

Fases de los programas de rehabilitación cardiaca:

Fase 1 .- Etapa hospitalaria: posterior a un evento cardiovascular hasta su alta a domicilio. Fase 2 .- Etapa externa temprana: se realiza en unidades de rehabilitación cardiaca con duración entre 3 y 12 meses. Fase 3 .- Etapa externa tardía: Servicios de rehabilitación y preventivos externos en domicilio o con grupos de auto ayuda. Sus principales componentes son la evaluación médica, la indicación de actividad física, educación, consejo al paciente y su familia y modificación de los factores de riesgo cardiovascular. Un programa de rehabilitación multifactorial consiste en la evaluación inicial del paciente, orientación nutricional y control del peso, manejo agresivo de los factores de riesgo coronario, manejo psicosocial, asesoramiento actividad física y ejercicio físico.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA RC

El proceso de estratificación general de riesgo cardiovascular, permite al médico conocer las características de cada paciente, con relación a la gravedad de su estado de salud, permitiendole decidir si se requiere modificar la terapéutica cardiologica instaurada y poder realizar un adecuado diseño del programa de entrenamiento físico y control de factores de riesgo. (Cuadro 1) Las directrices de la estratificación de riesgo publicada por la AHA utilizan cuatro categorías de riesgo para realizar ejercicio con base en las características clínicas de la persona e incluye las contraindicaciones:

• . Clase A son personas que estan aparentemente sanos y en los que no hay evidencia clínica de aumento del riesgo cardiovascular durante el ejercicio (cuadro 2.1)

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• Clase B, las personas que tienen enfermedad coronaria establecida pero que se encuentran clinicamente estables. Estos individuos tienen un riesgo bajo de complicaciones cardiovasculares durante el ejercicio vigoroso (cuadro 2.1)
• Clase C son las personas en riesgo moderado o alto de complicaciones cardiacas durante el ejercicio en virtud de una historia de multiples infartos de miocardio o paro cardiaco, clase funcional III o IV, capacidad de ejercicio de menos de seis MET e isquemia significativa en la prueba de esfuerzo. (cuadro 2.2)
• Clase D, son aquellos pacientes con enfermedad inestable que requieren restricción de la actividad y para quienes el ejercicio está contraindicado (cuadro 2.3)

La estratificación general de riesgo cardiovascular debe realizarse antes del ingreso de un paciente a un programa de rehabilitación cardiaca. La prueba de esfuerzo cardiovascular, forma parte del proceso de estratificación de riesgo cardiovascular, debe de realizarse en todos los pacientes, a menos que esté contraindicada (cuadro 3) El riesgo de complicaciones cardiovasculares durante el entrenamiento debe ser evaluado antes de comenzar un programa de ejercicios. Los pacientes referidos para la rehabilitación cardiaca ambulatoria suelen pertenecer a la clase B o C. El grado de control o supervisión durante el ejercicio depende del grupo de riesgo al que pertenece el paciente

PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO

Beneficios:

Con base en los beneficios a la salud observados en personas que realizan ejercicio, el programa de rehabilitación cardiaca debe asistir al paciente con cardiopatía para que desarrolle una actividad física regular, suficiente y supervisada. Al mismo tiempo capacitarlo para que posterior a su alta continue practicandolo con la finalidad de mejorar la calidad de vida, mejorar su capacidad para el ejercicio y reducir los riesgos de otro evento cardiovascular y de morbilidad asociada.

Riesgos y seguridad

Además de las lesiones músculo-esqueléticas, el ejercicio regular se asocia con una serie de posibles efectos adversos (por ejemplo, las arritmias, la muerte súbita, el infarto de miocardio, y la rabdomiolisis) En el año 2007 la "American Heart Association" informo que el riesgo de eventos cardiovasculares mayores como paro cardiaco, muerte o infarto es de 1 en 60 000 a 80 000 horas de ejercicio supervisado. Los riesgos más graves (arritmias, muerte súbita e infarto de miocardio) son los efectos adversos menos frecuentes Se recomienda la práctica regular y supervisada de ejercicio ya que los posibles riesgos asociados a la actividad física son muy inferiores a los beneficios que ofrece el ejercicio practicado en forma regular Antes de que se inicie un programa de ejercicio para los pacientes que llevan una vida sedentaria, es razonable una evaluación médica pre-ejercicio para evaluar los riesgos y ayudar a establecer objetivos de ejercicio adecuado. Una prueba sub-máxima de ejercicio se recomienda para pacientes con diabetes o enfermedad coronaria antes de iniciar un programa de ejercicios, a menos que esté contra-indicada.

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PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO

Modalidad, frecuencia, duración e intensidad

Se recomiendan actividades de bajo impacto por su menor riesgo de lesiones físicas, además el tipo de ejercicio debe ser atractivo, agradable y fácil de realizar por el individuo, con esto, el apego al entrenamiento físico es mayor. Se debe platicar con el paciente acerca de la actividad física que acostumbraba y sus preferencias. El ejercicio prescrito por el personal calificado, debe ser a tolerancia del paciente. La frecuencia recomendada para la realización de ejercicio es de 3 a 5 veces por semana. La intensidad del ejercicio puede variar en el intervalo del 40 al 85% de la capacidad funcional (VO2max), lo cual corresponde al 55 a 90% de la frecuencia cardiaca máxima. El gasto energético y la respuesta de la frecuencia cardiaca estan relacionados con la intensidad y duración de la actividad y la cantidad de la masa muscular utilizada para realizar la actividad. En general, el ejercicio de baja intensidad debe ser realizado por un período de tiempo más largo. Se recomienda que los programas de ejercicio se inicien con intensidades bajas que gradualmente progresen de cuatro a seis semanas a nivel de intensidad moderada, este período es referido como de acondicionamiento o estado de entrenamiento y durante las siguientes cuatro a cinco semanas, el ejercicio puede ser incrementado a un rango de mayor a intensidad. Los pacientes con actividad limitada por sintomas pueden comenzar con ejercicio discontinuo e ir incrementando de 20 a 30 minutos de ejercicio continuo. La duración se debe incrementar antes de incrementar la intensidad. Es recomendable que los pacientes en rehabilitación cardiaca roten entre las diferentes modalidades de ejercicio (caminadora, bicicleta, ergómetro de brazo, máquina de remo). La intensidad del ejercicio ha sido categorizada usando el porcentaje de frecuencia cardiaca máxima que se utiliza en: Intensidad ligera si es menor del 60% Intensidad moderada si el porcentaje utilizado es de 60 a 79% Intensidad alta o ejercicio pesado 80% El ejercicio limitado por síntomas se refiere a una modalidad de prueba submáxima en la cual la prueba de un paciente se detiene por el inicio de síntomas relacionados con enfermedad coronaria, por lo general el dolor precordial o falta de aire o por fatiga de las piernas que se presenta antes de que el paciente llegue a la capacidad funcional prevista para su edad. Este nivel de frecuencia cardiaca se considera la frecuencia cardiaca máxima. La intensidad del ejercicio recomendada para los adultos sanos es 60 a 70 % de la capacidad funcional (con VO2max, MET máxima, o la tasa máxima de reserva cardiaca) o un nivel de 12 a 13 de la escala Borg. No se recomienda un ejercicio de intensidad alta (> 90 % de la FC máx) ya que el beneficio es pequeño y favorece la acumulación de lactato, la presencia de fatiga, aumenta el riesgo de lesiones físicas y las complicaciones cardiovasculares Las personas con un nivel de condición física basal bajo, que a menudo es el caso de los pacientes cardíacos, debe comenzar con un porcentaje menor de la capacidad. Los pacientes con angina estable pueden tener una prescripción de ejercicio basado en 60 a 70% de la frecuencia cardiaca punto en el que los cambios isquemicos del segmento ST o sintomas de angina aparecen. Cada sesión de ejercicio debe incluir tres fases:

• a) De 5 a 10 minutos iniciales de ejercicios de contraccion y relajación, movimientos de flexion y actividad aeróbica con incremento gradual de la frecuencia cardiaca, que permita un incremento gradual en el consumo de oxígeno que minimiza las complicaciones cardiovasculares relacionadas al ejercicio.
• b) Fase de entrenamiento que consiste en actividad física con duración de al menos 20 minutos, preferentemente 30 a 45 minutos de actividad aeróbica continua o discontinua