Irrigación, microbiología y medicación intraconducto en endodoncia, UCAM

Índice de contenidos

1. Objetivos
3
2. Microorganismos: Alteraciones del escenario
4
3. Capa residual, Smear Layer o Capa de Barrillo Dentinario
6
4. Irrigación y Soluciones Irrigantes.
7
5. Accidentes durante la irrigación
13
6. Medicación intraconducto
13

Objetivos de la conformación biomecánica

A continuación vamos a desglosar todos los objetivos que encontramos durante la
durante la conformación biomecánica.

Objetivos de la limpieza y conformación

Eliminar los tejidos blandos y duros infectados.
Proporcionar acceso a las soluciones de irrigación y desinfección hasta la zona apical.
Crear espacio para la colocación de medicamentos y la subsiguiente obturación.
Conservar la integridad de las estructuras radiculares.

Si desglosamos esos objetivos según dependan de los objetivos asociados a la
instrumentación, los otorgados a la irrigación y los que se asocian a la intervención del
operador durante la preparación endodóntica podemos diferenciarlos en los siguientes:

Objetivos mecánicos

Las máximas superficies radiculares deben ser preparadas mecánicamente.
Debemos conservar la máxima dentina perirradicular para no debilitar la raíz.

Objetivos biológicos

La forma de la preparación y la eficacia antimicrobiana están íntimamente relacionadas
entre sí, por lo que la preparación mecánica se lleva a cabo para que las soluciones
desinfectantes puedan llegar a toda la longitud del conducto radicular.

Objetivos técnicos

Obtención de una conicidad continua que se adapte a la forma y la curvatura originales
de un conducto radicular.

Objetivos de la irrigación

Y centrándonos únicamente en los objetivos de la irrigación los dividimos en los
siguientes:
Disolución
Limpieza
Desinfección
Lubricación

Figura 1
I
A
Nota. Paqué F., Boessler C., and Zehnder M .: Accumulated hard tissue debris levels in mesial roots of
mandibular molars after sequential irrigation steps. Int Endod J 2011; 44:148

Microorganismos: Alteraciones del escenario

Bacterias intrarradiculares

Bacilos anaerobios Gram negativos:
Sacarolíticas o Prevotella
Asacarolíticas o Porphyromonas
Tannerella forsythia
(primer patogeno periodontal encontrado en infecciones
endodónticas)
Fusobacterium
Espiroquetas
Anaerobias Gram positivas
Cocos Gram positivos como Streptococcus spp y Enterococcus faecalis
Bacilos Gram positivos anaerobios

Bacterias extrarradiculares

Predominantemente bacterias anaerobias

Bacterias resistentes

Enterococcus faecalis
Anaerobio facultativo Gram+
Asociado a fracasos endodónticos, procesos oportunistas
Temperatura óptima de crecimiento 35℃
Hábitat intestino
Toleran pH cercano 12
Actinomyces israelii
GRAM +
Levaduras: Candida albicans

Las bacterias las encontramos en lo que conocemos como biofilms bacterianos que lo
definimos como una comunidad de microorganismos que crecen embebidos en una
matriz de extrapolisacáridos y adheridas una superficie inerte o a un tejido vivo.
Figura 2
2 um
Acc.V
Spot Magn
20.0 kV 3.0 5000x
Det WD
BSE 12.8
10 pm
Det WD F
Acc.V Spot Magn
20.0 kV 3.0 5000x
Det WD
SE 12.8
10 pm
Acc.V Spot Magn
20.0 kV 3.0 20000x BSE 11.5
Nota. Grunding et al. Effect of Ultrasonics on Enterococcus faecalis Biofilm in a Bovine Tooth Model. J Endod
2011;37(8):1128-33

Capa residual, Smear Layer o Capa de Barrillo Dentinario

La capa residual se define como depósito de partículas orgánicas e inorgánicas de tejido
calcificado, tejido pulpar desbridado, células sanguíneas, bacterias y minerales
provenientes de la dentina.
Su espesor está entre 1 y 5 um y puede llegar a penetrar en el interior de los túbulos 0,4
um.
19
Clásicamente ha existido la controversia entre la eliminación o no de la capa de barrillo
dentinario. En contra de su eliminación encontrábamos los argumentos de que retardaba
la penetración bacteriana por la menor permeabilidad de la dentina. A favor de su
eliminación encontramos los aspectos que favorece un mejor sellado apical, que
permanecen en el conducto un menor numero de bacterias y que encontramos más
números de conductos laterales obturados. Por lo tanto, actualmente hay consenso a
favor de su eliminación mediante soluciones quelantes.

Irrigación y Soluciones Irrigantes

MACROANATOMIA DE TRATA COM INSTRUMENTOS
1.
- MICROANATOMIA DE TRATA COM IRRIGANTES
La irrigación junto con la aspiración son muy importantes en la preparación del conducto
radicular. La irrigación forma parte del proceso de limpieza del sistema de conductos
radiculares mediante sustancias químicas que penetran, circulan y limpian.
La instrumentación de los conductos radiculares, sea cual sea la técnica empleada, sólo
elimina parte de su contenido. Los instrumentos no pueden alcanzar las múltiples
irregularidades de la anatomía interna radicular y por ello, necesitamos las soluciones
irrigantes.

Definición de términos

Solubilidad: cantidad máxima de un soluto que puede ser disuelta en un solvente.
Tensión superficial:
cantidad de energía que se requiere para incrementar la
superficie de un líquido por unidad de área. Se mide en N/m, equivalente J/m2
Humectación: capacidad de un líquido para mojar un sólido.
Viscosidad: es la resistencia de los líquidos a fluir libremente, debido a la cohesión y
adhesión de sus partículas.
pH: coeficiente que indica el grado de acidez o basicidad de una solución acuosa
Sustantividad: capacidad antimicrobiana a largo plazo.

Propiedades de una solución irrigador ideal

Alta capacidad para disolver los tejidos pulpares.
Baja tensión superficial y humectancia.
Escasa toxicidad para el periodonto. Alcanzar el periápice.
No interferir en la reparación de los tejidos periapicales.
Alta capacidad antimicrobiana.
Buena lubricación para facilitar entrada de instrumentos y corte.
Eliminación smear layer.
Capacidad antibacteriana residual.
No manchar la estructura de los dientes.
Económico y cómodo de aplicar.
No interferir en la capacidad de sellado

Irrigantes usados en endodoncia

Hipoclorito de sodio

Quelantes (EDTA, ácido cítrico)

Clorhexidina

Peróxido de hidrógeno

Detergentes (amonio cuaternario, laurildietilenglicol, cloruro de benzalconio)

Cetrimida

Agua de cal

Hipoclorito de sodio

Es un
compuesto halogenado
NaOCl,
introducido en endodoncia por Coolidge:
Historicamente en 1785, Claude Louis Berthollet introdujo el agua de Javel en Francia
descubriendo que poseía unas increíbles propiedades blanqueantes en la ropa. Alrededor de
1820 Antoine Labarraqué químico francés introdujo el licor de labarraque, que es una
variedad de la lejía actual compuesta por cloruro de cal, cloro activo 2,5% y carbonato cálcico
disuelto todo en agua destilada y lo usó en la medicina para desinfectar heridas.
Posteriormente, Pierre-François Percy se constató que usando el hipoclorito de sodio en la
desinfección del material se disminuía la mortalidad alrededor del 50%. En 1789, Henry
Drysdale Dakin introdujo la solución de Dakin que consiste en hipoclorito de sodio muy diluído
(0,5%) neutralizado con ácido bórico al 4%. Y también conocemos la solución de Milton que
consta de hipoclorito de sodio al 1% con ácido bórico.

Propiedades del hipoclorito de sodio

Disolución de tejidos orgánicos
Antimicrobiano
Acción rápida
Baja tensión superficial
Agente blanqueador
Desodorizante
PH alcalino (pH>11)
· EFECTOS BIOLÓGICOS
El hipoclorito de sodio genera una serie de efectos biológicos como alteraciones en la
biosíntesis del metabolismo celular con formación de cloraminas que interfieren en dicho
metabolismo, provocando una destrucción de los fosfolípidos presentes en la pared celular y
una acción oxidativa con inactivación enzimática irreversible sobre las bacterias generando
una degradación de ácidos grasos y lípidos.

Problemas y soluciones del uso de hipoclorito de sodio

A continuación vemos un cuadro con los problemas que puede presentar el uso de hipoclorito
de sodio en endodoncia y las soluciones que podemos llevar a cabo:
Desventajas
Soluciones
Tóxico
Manipulación correcta
Acción no sostenida ->
Frecuencia y volumen
Inestabilidad
>
Soluciones Frescas
Sabor inaceptable
>
Aislamiento absoluto
No remueve la capa
residual
Combinación con
quelantes

Cómo incrementar la acción del hipoclorito de sodio

1 TIEMPO
A. Variando el tiempo: Se ha demostrado científicamente que aumentando el tiempo de
irrigación conseguimos una mayor disolución de los tejidos y un aumento de la eficacia
antimicrobiana del hipoclorito de sodio. Las soluciones de hipoclorito sódico deben
renovarse con frecuencia, ya que pierden efectividad con el tiempo. Al instrumentar, se
debe irrigar tras el paso de cada lima para que no disminuya el efecto de la solución.
2) TEMPERATURA B. Variando la temperatura: aumentando la temperatura entre 40-50°℃
conseguimos
aumentar la eficacia del hipoclorito (A Scaning Electron Microscopic Evaluation of the
Debridement Capability of Sodium Hipochlorite to Diferente Temperatures. Berutti E, Marini
R. JEndod 22:463-466, 1996), por contra se vuelve más inestable y tenemos que renovar
la solución más frecuentemente.
3) CONCENTR.
C. Aumentando la concentración: a lo largo de la historia de la endodoncia se han utilizado
concentraciones de hipoclorito de sodio muy variables, desde 0,5% a 6%. Se ha
demostrado que a mayor concentración, mejores son sus propiedades solventes y
antibacterianas, pero también se incrementa su efecto tóxico si alcanza el periápice
4) ACTIVACIÓN D. Activando la solución irrigante:

Activación manual

A
Manual:
A.1 A. Agujas calibre 30
A.2 B. Cepillos como endo brush
A. 3
C. Navitip recubierto por cerdas
A.4 D. Agitación manual dinámica (conos de gutapercha)

Activación mecánica

ACTIVACIÓN
B
Mecánica
B. 1 A.
Cepillos rotatorios accionados mecanicamente (canal Brush de Coltene)
B. 2 B. Irrigación continua sistema Quantec (kerr dental)
B. 3 C. Sónicos. Endo Activator (2000-10000 vibraciones minuto) puntas Eddy (max
6000)
B. 4 D. Técnica de presión apical negativa (endoVac) consta de una jeringa para liberar
la solución en la cámara. Macrocánula 55/.02 para aspirar en coronal y medio.
Microcánula calibre 0.32 con 12 agujeros de 0,1 diámetro y se coloca a 0,2mm
de la constricción (35 o 40). Favorece una menor extensión de residuos es más
eficaz para limpiar la zona final del conducto.
B. 5 E. Ultrasónicos: Irrigación ultrasónica pasiva (PUI), irrigación ultrasónica continua
(CUI)
> MOLECULA FOTOSENSIBLE + O2 + WZ VISIBLE
F. Terapia fotodinámica (TFD): Actúa eliminado bacterias sensibles a una
determinada longitud de onda, mediante la unión de un fotosensibilizador a una
célula diana y su activación mediante una luz con una longitud de onda
determinada. Tras la activación se produce oxígeno y otras sustancias que
actúan de forma citotóxica. Se ha descrito que es efectivo frente bacterias
Grampositivas.

Agregando otras soluciones

5) AGREGAC. E. Agregando otras soluciones
A. Hipoclorito+EDTA
B. Hipoclorito+Clorhexidina (formación precipitados, paracloroanilina) -> NO se pueden MEZCLAR
C. Hipoclorito+EDTA+Clorhexidina

Quelantes

A
-> QUITA BARRIO DENTINARIO
Podemos definir los quelantes como sustancias ácidas que sustraen iones de calcio de la
dentina, reblandecen y favorecen la limpieza de las paredes y la instrumentación.
Destacamos las siguientes soluciones quelantes
A.I EDTA 15-18% (ácido etilendiaminotetraacetico) Fue introducido en 1957 por Nygaard
Ostby, se usa con una concentración del 17% y su pH es entre 5-7. Inicialmente su uso esta
exclusivo para reblandecer la dentina pero actualmente lo usamos para eliminar la capa
residual o Smear Layer en forma líquida. Lo dejaremos actuar durante 3 minutos sin
activación o 1 minuto con activación y solo lo usaremos en la irrigación final puesto que
interfiere con el hipoclorito de sodio.
10-50%
A.2 Ácido cítrico lo podemos usar en concentraciones del 10, 25, 50% es un ácido
orgánico, soluble en agua, que presenta una acción similar al EDTA, con la concentración del
10% hace una función suficiente para la eliminación del barrillo.
A . 3
Ácido Maleico se usa a una concentracion del 7%.
A . 4
MTAD (Biopure) solución introducida por Torabinejad (Torabinejad M, Khademi AA,
Babagoli J y cols. A new solution for the removal of the smear layer. J Endod 2003;29:170-5).
L> ANTES usave HCl