Metodologia dell'approccio al paziente dermatologico: diagnosi e lesioni cutanee

Metodologia di Approccio al Paziente Dermatologico

Dermatologia - Ribero Lezione 01 - 05/03/2024 Pellecchia / Martino
METODOLOGIA DELL'APPROCCIO AL
PAZIENTE DERMATOLOGICO
ARGOMENTO DELLA LEZIONE: introduzione alla dermatologia, metodologia di diagnosi,
lesioni elementari primitive e lesioni elementari secondarie

Note Tecniche sull'Esame

È un esame in cui non serve un ragionamento clinico-internistico: dal punto di vista dermatologico
sono poche le patologie internistiche che danno manifestazioni cutanee.
La dermatologia è una specialità molto visiva, quindi le immagini sono fondamentali: o si può studiare
dalle sbobine o si acquista il libro con delle immagini. A volte all'esame possono farci vedere una
fotografia, e da lì partire per indicare il tipo di patologia o quantomeno inquadrare il percorso
diagnostico.
Se si associa una fotografia ad una patologia e si riesce ad associare la corretta semeiotica, si fa la
diagnosi. All'esame verranno richieste le lesioni classiche di determinate patologie.

Introduzione alla Dermatologia

La dermatologia è molto varia: copre circa 3500 patologie, ovviamente con le loro varie sfaccettature.
Quello che noi vediamo sulla pelle è stato ormai completamente indissociato dallo stress, che, fino a
20 anni fa, si credeva fosse la prima causa di patologie cutanee. Ad esempio, la dermatite atopica,
l'alopecia areata e addirittura il melanoma erano un tempo correlate allo stress.
In realtà negli ultimi anni, con l'avvento della biologia molecolare, l'immunoistochimica e le
conoscenze fisio-patogenetiche delle patologie odierne, le patologie cutanee sono state studiate
meglio.
La morfologia clinica esiste invece da quando esiste l'uomo.
La dermatologia si è fermata negli anni '80: si era a conoscenza della morfologia clinica,
dell'istopatologia dermatologica (anni '70 in cui sono stati scoperte tante delle manifestazioni
cellulari e tissutali della cute) ma bisogna attendere ancora una decina di anni prima di arrivare a
comprendere il meccanismo patogenetico e capire quali sono le citochine coinvolte nelle reazioni
immunitarie.
La dermatologia è molto moderna anche dal punto di vista delle terapie sistemiche: si sono
sperimentate terapie immunologiche nella cura di grandi patologie sistemiche (psoriasi e dermatite
atopica, l'idrosadenite suppurativa) che si sono rivelate avanguardiste e hanno cambiato la storia
della medicina moderna. Basti pensare che l'adalimumab (anti TNF-a usato nel trattamento della
psoriasi) è stato il farmaco che ha fatto fare più soldi alle aziende farmaceutiche al mondo, dopo il
vaccino per il covid. Oppure i farmaci per il melanoma metastatico sono alla base dell'oncologia
moderna, ovvero il nivolumab (anti PD-1) è il farmaco più utilizzato nell'immunoterapia dei tumori: è
stato sperimentato per la prima volta sul melanoma, perché il melanoma era l'unica patologia
oncologica che, fino a 10 anni fa, non aveva una terapia attiva (i pazienti potevano usare un farmaco
che aveva efficacia solo nel 5% dei casi). Quindi in passato era una patologia che non aveva un
farmaco di riferimento e dove ovviamente i nuovi farmaci si sono inseriti. Il nivolumab è attualmente il
farmaco di prima linea per il carcinoma del polmone, carcinomi renali, farmaco di II linea per il
1carcinoma della mammella; è stato anche il primo farmaco sperimentato sull'uomo (in ambito
oncologico).

Il Meccanismo Patogenetico

Il meccanismo patogenetico impatta sull'istologia che
impatta a sua volta sulla morfologia clinica.
Il clinico dermatologo deve conoscere quella che è
l'istologia della cute, ma deve sapere anche quali sono gli
aspetti fisiopatologici sottostanti alle manifestazioni cliniche.
Se io osservo la morfologia della cute ma non conosco
l'istopatologia sottostante rischio di perdermi molti aspetti
della dermatologia.
MECCANISMO PATOGENETICO
ISTOPATOLOGIA=
ASPETTO MICROSCOPICO
MORFOLOGIA CLINICA=
ASPETTO MACROSCOPICO
Figura 1: meccanismo patogenetico
Esempio sulla Dermatomiosite: la dermatomiosite è una
connettivite della cute dove esiste un meccanismo patogenetico (spesso associato a eritema solare,
background genetico ) che impattano sull'istologia comportando una degenerazione dello strato
basale della cute.
[NB: Il professore li dà per scontati, ma consiglia di andare a riprendere le nozioni di istologia sulla
classificazione di epidermide (con relativi strati), derma e ipoderma.]

Concetto di Temporalità in Dermatologia

Il melanoma sarà sempre un melanoma, mentre un altro tipo di patologia come una patologia
infiammatoria (psoriasi o dermatite atopica), o anche oncologica, (linfoma cutaneo) a seconda di
quando io effettuo il prelievo bioptico è possibile che la patologia sia cambiata completamente. Nel
momento in cui arriva in reparto un paziente e viene programmata una biopsia da qui a cinque giorni,
è possibile che in questo arco di tempo la patologia sia mutata o già scomparsa.
Perciò nel concetto di diagnosi dermatologica è importante tenere in considerazione anche il concetto
di temporalità della lesione: un tumore è un tumore, quello è, e nella peggiore delle ipotesi può solo
crescere, mentre una manifestazione infiammatoria molte volte scompare da sola.
La maggior parte delle patologie dermatologiche, per fortuna, sparisce da sola, il dermatologo magari
t non la vede nemmeno: prima che il paziente si accorga di averla e arrivi alla nostra vista, fa in tempo
a scomparire.

Analisi Metodologica delle Lesioni Dermatologiche

Esistono 3 parametri che bisogna sempre descrivere, qualunque sia la manifestazione cutanea.
Bisogna valutare:

• Morfologia delle lesioni: bisogna saper riconoscere la lesione elementare della cute (una
  papula, una pustola, un nodulo, una vescicola, una bolla, ecc ... ).
  A sua volta, bisogna tenere in considerazione:

1. Lesioni elementari
2. Clinica (dermoscopio)
3. Pattern di disposizione:
   • Solitarie
   • Localizzate
   • Regionali
   • Diffuse
   • Confluenti
   • Anulari
   • Policicliche
   • Lineari
   • Serpiginose
4. Colore
• Topografia delle lesioni: sede della manifestazione, se la lesione simmetrica/ non
  simmetrica ... Non c'è nessuna patologia da causa interna che si manifesta in modo
  unilaterale, generalmente sono bilaterali.
• Sintomi e anamnesi

METODOLOGIA DI DIAGNOSI
MORFOLOGIA
DELLE LESIONI
Lesioni
elementari
clinica
(dermoscopio)
TOPOGRAFIA
DELLE LESIONI
SINTOMI ,
ANAMNESI
(conferma
Definizione dei
bisogni del
paziente es.
prurito)
Figura 2: analisi metodologica delle
lesioni
Le lesioni elementari primitive e secondarie della cute sono da sapere a MEMORIA: se si sanno
riconoscere si riesce a descrivere una lesione cutanea e a fare diagnosi. Nel momento in cui si
ispeziona un paziente, già solo vedendolo si riesce a ipotizzare una diagnosi: si riconosce la lesione,
la si associa a qualche tipo di lesione già visto in passato e si riesce a fare la diagnosi. Quando
invece si è di fronte a una lesione "nuova", mai vista prima, bisogna effettuare questa metodologia di
diagnosi, cioè risalire alla morfologia, alla topografia e ai sintomi correlati alla lesione.
Esempio: ACNE
L'acne è una patologia pustolosa sul volto presente da 2 mesi in ragazzo di 13 anni, a volte
sovrainfetta, la diagnosi è presto fatta; non può essere un'acne da sovra infezione da farmaci, non
può essere una rosacea (lesione simil-acneiforme) perché questa compare a 30-40 anni e non in
pubertà, ecc ...
Ogni singola morfologia di lesione può avere molte patologie sottostanti, quindi nello studio della
morfologia di una lesione sono da tenere a mente anche altri parametri come i pattern di
disposizione: ad esempio le vescicole (piccola bolla di 2 mm di diametro) disposte a grappolo sono
patognomonica di Herpes. Un altro parametro da considerare è il colore del liquido contenuto nelle
vescicole che nel caso dell'herpes è citrino (da degenerazione balloniforme delle cellule
dell'epidermide).Qui a lato si vedono queste lesioni cutanee,
che, dal punto di vista clinico, sono tutte lesioni
eritemato-desquamative ma dal punto di vista
morfologico presentano tutte una tipologia di
desquamazione differente (desquamazione a
grandi lamelle , furfuracea, psoriasiforme).
Queste presentazioni indicano tutte patologie
diverse che possono mimare la patologia
cardine dal punto di vista infiammatorio della
cute che è la psoriasi.
Figura 3: lesioni eritemato-desquamative
Poi andando ad analizzare dove sono
localizzate le altre lesioni, facendo attenzione
all'anamnesi ecc ... andremo a classificare le
varie manifestazioni come psoriasi, micosi fungoide tipo T, granuloma nodulare, tigna ecc ...

Come si Pone il Dermatologo

Questo a fianco è il Codice di Hammurabi, che assomiglia ad un
grande monolite di marmo nero, ma se ci avviciniamo riusciamo
a scorgere altri dettagli.
Stessa cosa la si può fare analizzando la pelle.
In questo caso, la Gioconda: subito osservandola sembrerebbe
non avere alcuna patologia, ma se la si osserva da più vicino si
può scorgere sulla mano un ponfo (una sorta di rigonfiamento),
nella porzione interna dell'occhio si può osservare una
macchietta bianca, uno xantelasma (patologia dermatologica da
accumulo di colesterolo e cellule macrofagiche ripiene di
colesterolo degenerate a livello del derma, generalmente si
associa ad un quadro di ipercolesterolemia). La Gioconda
probabilmente apparteneva ad un ceto sociale alto, quindi
potendosi permettere una dieta ricca di carni grasse è possibile
che si tratti di uno xantelasma. Non tutti i pazienti che presentano< uno xantelasma hanno ipercolesterolemia, ma una buona
percentuale sì, quindi è sempre meglio indagare.
GUARDARE DA
VICINO
Figura 4: Codice di Hammurabi
XANTELASMA ??
LIPOMA ??
GUARDARE CON ATTENZIONE ...
Figura 5: Gioconda
Questi esempi servono solamente per spiegare che in ambito
dermatologico non basta vedere da lontano o avvicinarsi al paziente ma bisogna fare entrambe le
operazioni per ottenere le informazioni necessarie per fare diagnosi: il paziente va ispezionato, poi va
analizzata l'istologia, infine la biologia molecolare dà conferma della diagnosi e che la terapia che
abbiamo scelto stia facendo effetto. Dal punto di vista diagnostico quello che serve è imparare a
riconoscere le lesioni, qualsiasi sia la specializzazione che si andrà ad intraprendere.