Artrite Reumatoide e Spondiloartriti: Aspetti Clinici e Diagnostici Salienti

Premessa

Artrite reumatoide e spondiloartriti sieronegative v Principali modelli di reumatismi infiammatori cronici dell'adulto v Prevalenza globale del 2% nella popolazione generale v Patologie ad elevato impatto socioeconomico

Cardini del management attuale

• Diagnosi precoce VT2T [Treat to Target]

Risultato atteso

• Limitare/abolire la disabilità cronica
• Ridurre i costi della malattia
• Qualità della vita

Aspetti salienti - «Diagnosi cliniche!

1. Il sospetto clinico
   • Popolazione generale
   • " Professioni sanitarie - MMG
   • Altri Specialisti
2. Diagnosi precoce
   • " Accesso alle cure (visite, lab, imaging)
   • Sensibilità e specificità dei test - interpretazione del Clinico
3. Disponibilità dei trattamenti
   • Farmacologici Non-Farmacologici

Rheumatoid Arthritis (RA)

1992 A B 1993 1995 E F D 1989 1990 C 1996

AR: evoluzione del danno radiologico

0 m f m Proliferazione sinoviale° + versamento* Erosione marginale (freccia)

Grado: 0 Grado: 1 Grado: 2 Grado: 3 Segnale power doppler = neoangiogenesi = sinovite attiva

Rheumatoid Arthritis - Joint Distribution

temporo-mandibular 30% cervical spine 40% cricoarytenoid 10% acromio-clavicular 50% shoulder 60% sterno-clavicular 30% elbow 50% hip 50% wrist 80% MCPs. PIPs 90% knee 80% ankle, subtalar 80% MTPs 90%

Rheumatoid Arthritis - Systemic disease

MANIFESTAZIONI PARA-ARTICOLARI

(tenosinoviti, borsiti)

MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI

• ❑ osteoporosi
• ❑ anemia infiammatoria
• ❑ amiloidosi reattiva
• ❑ vasculite
• ❑ pericardite, endocardite/valvulopatia, miocardite, arterite coronarica
• ❑ pleurite, interstiziopatia, noduli reumatoidi, sn. di Caplan (pneumoconiosi) infezioni iatrogene, danno da farmaci
• ❑ rene: amiloidosi, patologia da farmaci (FANS, CSA, etc.), nefrite da AR (GN membranosa, vasculite, fibrillarina, trombosi vena renale)
• ❑ SNC/SNP: da patologia rachide cervicale, neurop. periferica, sn. da intrappolamento.
• ❑ occhio:episclerite/sclerite
• ❑ sn. di Felty: splenomegalia, neutropenia

Rheumatoid Factor

DAUTOANTIBODIES (OFTEN IgM) WITH SPECIFICITY FOR THE Fc PORTION OF THE IgG MOLECULE OMAJOR LABORATORY HALLMARK OF RA DASSOCIATED WITH MORE SEVERE DISEASE, EXTRAARTICULAR MANIFESTATIONS ONOT SPECIFIC FOR RA binding site binding site heavy chain -light chain carbohydrate FC part of lgG antibody molecule

Cyclic Citrullinated Peptide (CCP) Ab

Sensitivity/Specificity for RA: 80%/96-98% OCan be detected up to 10 years prior to onset of symptoms @Marker for more aggressive disease (a) target protein citrullinated proteins (b) DC granulocyte C C DR4 C PAD (+Ca2*) during cell death 1 IC Y T cell Y > cytokines anti-CCP Abs L FcY (d) (c) plasma cell Arthritis Research & Therapy

Criteri Classificativi dell'Artrite Reumatoide

O diagnosi di AR: non esistono criteri diagnostici individuazione casi a prognosi severa > CRITERI CLASSIFICATIVI ARA 1987 sensibilità 91.2% specificità 89.3% (80.9% e 88.2% per AR < 1 anno) Positività di almeno 4/7 criteri OAlmeno 3/14 aree articolari coinvolte (IFP, MCF, polso, gomito, MTF, caviglia, ginocchio; dx-sx) ORigidità mattutina di almeno 1 ora Artrite simmetrica "Mani (MCF-IFP) e polsi da almeno 6 settimane ORF+ OAlterazioni radiologiche Noduli reumatoidi

2010 ACR/EULAR RA Classification Criteria

A. Joint involvement 1 large joint 0 2-10 large joints 1 1-3 small joints 2 4-10 small joints 3 >10 joints (21 small joint) 5 B. Serology (21 test result needed) Negative RF and negative ACPA 0 Low-positive RF or low-positive ACPA 2 High-positive RF or high-positive ACPA 3 C. Acute-phase reactants (21 test result needed) Normal CRP and normal ESR 0 Abnormal CRP or abnormal ESR 1 D. Duration of symptoms <6 wk 0 ≥6 wk 1 f m

Risk of work disability and disease progression among patients with RA

Percent able to work Eroded Joint Count 100 D - 15 80 -- 12 60 - 9 40 - 6 Yelin et al. (USA) 20- -3 - Larsen et al. (Finland) 0 5 10 15 20 Disease Duration (years)

Disease activity and work capacity in RA

Prompt induction of remission translates into maintenance of work capacity Failure to achieve an ACR20 response carries a high risk for work disability The risk for permanent work disability was no better in the ACR50 group than in the ACR20 group

70 Cumulative retirement because of RA (%) 60 IV 50 40 30 20 10 0 6 12 24 36 48 60 Time (months) Figure 1. Age-, sex-, job type-, and education level-adjusted risk for rheumatoid arthritis (RA)-related permanent disability pension, by response group at 6 months: group I = clinical remission; group II = American College of Rheumatology 50% response (ACR50) but no remission; group III = ACR20, but not ACR50, response; and group IV = less than ACR20 response. P < 0.001 for difference across groups.

STUDI SULLA DISABILITÀ LAVORATIVA NEI PAZIENTI AFFETTI DA AR (MODIFICATA DA [97])

Primo autore e anno

Percentuale di abbandono dell'attività lavorativa

Stati Uniti

Yelin 1980 [98] 62% a 10 anni Pincus 1984 [99] 85% a 9 anni Yelin 1987 [100] 50% a 10 anni, 60% a 15 anni e 90% a 30 anni Callahan 1992 [101] 43% a 5 anni Reisine 1995 [102] 43% a 5 anni Allaire 1996 [103] 21,7% a 7 anni Wolfe 1998 [104] 23% a 5 anni, 31,5% a 10 anni e 50% a 20,9 anni De Roos 1999 [105] 26,5% a 11 anni

Europa

Makisara 1982 (Finlandia) [106] 40% a 5 anni, 50% a 10 anni e 67% a 15 anni Borg 1991 (Norvegia) [107] 23% a 2 anni Eberhardt 1993 (Svezia) [108] 37% a 2 anni Doeglas 1995 (Olanda) [109] 42% a 2 anni Mau 1996 (Germania) [110] 37% a 7 anni Fex 1998 (Svezia) [111] 37% a 8 anni Salaffi 1998 (Italia) [112] 41,3% a 6 ani Sokka 1999 (Finlandia) [113] 19% a 2 anni e 44% a 10 anni Albers 1999 (Olanda) [114] 14% a 1 anno, 42% a 3 anni e 75% a 5 anni Jäntti 1999 (Finlandia) [115] 31% a 1 anno e 80% a 20 anni Young 1999 (Inghilterra) [116] 40% a 5 anni Barrett 2000 (Inghilterra) [117] 14% a 1 anno, 26% a 2 anni, 33% a 5 anni e 39% a 10 anni Young 2000 (Inghilterra) [118] 22% a 5 anni Chorus 2001 (Olanda) [119] 34% a 5 anni

COSTO DELLA MALATTIA IN FUNZIONE DELLA SUA GRAVITÀ.

€ 25.000 22.945 € 20.000 17.249 16.419 € 15.000 12.476 12.183 9.566 € 10.000 5.696 € 5.000 3.709 4.236 2.075 2.910 1.634 € 0 IV Scala ACR Costi Diretti Costi Indiretti Costi Totali Elaborazione da Leardini et al Clin Exp Rheumatol 2002 Jul; 20(4):505-15.

Joint failure

Untreated RA (Poor outcome) Disease damage DMARDS Erosions Treated RA (Good outcome) Window period < 12 wks Time

Rheumatoid Arthritis: Treatment Goals

ORELIEVE PAIN, SWELLING, FATIGUE OIMPROVE JOINT FUNCTION STOP JOINT DAMAGE OPREVENT DISABILITY AND DISEASE- RELATED MORBIDITY OMINIMIZE/AVOID ADVERSE EVENTS FROM CORTICOSTEROIDS AND NSAIDS

Rheumatoid Arthritis: Treatment Goals [patient's perspective]

Symptom importance in RA: patients' preferences First or second preference 26.7 Function 23.4 Pain Cognition 17.5 GI 12.2 11.5 Fatigue Sleep 8.6 0 10 Percentage 20 30

Seronegative Spondyloarthritis (SpA)

SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE

• Famiglia di patologie comprendenti:
  • SPONDILITE ANCHILOSANTE
  • ARTROPATIA PSORIASICA
  • ARTRITI REATTIVE
  • SPONDILOARTRITI ENTEROPATICHE
  • FORME NON RADIOGRAFICHE [ex SpA INDIFFERENZIATE]

CARATTERISTICHE COMUNI

• IMPEGNO ASSIALE
• ARTRITE PERIFERICA ASIMMETRICA
• NEGATIVITA' FATTORE REUMATOIDE
• AGGREGAZIONE FAMILIARE
• ELEVATA ASSOCIAZIONE HLA-B27
• ENTESITE
• OSESSO MASCHILE (M:F=3:1)
• ESORDIO ETA' GIOVANILE

Elevata disabilità: coinvolgimento anche e spalle, ginocchia, colonna vertebrale, scarsa risposta ai FANS, esordio giovanile (<16 anni). Elevato impatto socioeconomico: perdita capacità lavorativa (costi indiretti), spese sanitare (costi diretti), impatto qualità della vita e sull'aspetto psicologico (costi intangibili). A. Boonen. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002 Sep; 16(4):691-705. A. Boonen. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006 Oct; 2(10):546-53.

Spondiloartrite: Parametri caratteristici usati per la diagnosi I

Sintomi

Dolore lombare infiammatorio

Imaging

Laboratorio

VES/PCR HLA B27 C4, elettroforesi sieroproteica, calprotectina sierica Anamnesi del paziente Buona risposta ai FANS ASAS

DOLORE AL RACHIDE

Dolore

Infiammatorio Meccanico

Esordio

Insidioso Acuto

Età

<45 aa (3) >45 aa

Durata

Lunga Anche breve

Dolore notturno

++ +-

Rigidità mattutina

+++ + Con il riposo Peggiora Migliora

Con il movimento

Migliora Peggiora

Risposta ai FANS

+++ + Il 5% delle lombalgie croniche è una spondilite

Un terzo delle lombalgie croniche con le caratteristiche infiammatorie sono spondiloartriti

Patients referred with IBP given a diagnosis of axial SpA1 45% 42% 40% 35% 35% 29% 30% 25% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Hermann et al, 2009 Braun et al, 2011 Brandt et al, 2007 Poddubnyy et al. 2011 IBP only IBP alone, or in combination

Manifestazioni extra-articolari in corso di SA

n = 847 n = 355 20% 19% Assenti 58% Presenti 42% 51% 10% Uveite anteriore " Psoriasi IBD Combinazione Vander Cruyssen B et al. Ann Rheum Dis 2007;66:1072-7 ASAS

Manifestazioni extra-articolari in corso di Spondiloartrite

Correlate

Occhio-cute-intestino-apparato urogenitale · Frequenti (20-60%) · Flogosi attiva - In qualsiasi momento del decorso della malattia · A volte associate a riacutizzazione assiale o articolare periferica ·Efficacia dei farmaci convenzionali per SpA => Provata efficacia degli antagonisti del TNF

Non correlate

Polmone-Rene-Cuore-Sistema nervoso · Molto rare (1%) · Frequentemente subclinica - Malattia di lunga durata . Non associate a coinvolgimento dell'apparato locomotore · Assenza di efficacia dei trattamenti convenzionali per SpA => Efficacia non nota dei farmaci antagonisti del TNF ASAS

Occhio: Uveite Anteriore Acuta associata alla Spondiloartrite

• Esordio acuto
• Unilaterale
• Anteriore
• Remissione spontanea
• Ricorrente
• Associazione con l'antigene HLA-B27 ASAS

Manifestazioni cutanee in corso di Spondiloartrite

• Psoriasi
• Eritema nodoso
• Pioderma gangrenoso
• Cheratoderma blenorragico ASAS @ ACR

Chronic low back pain [5% probability of axial SpA)

Inflammatory back pain Yes (14% probability) No [<2% probability] Presence of other SpA features: heel pain (enthesitis), dactylitis, uveitis, positive family history, Crohn's disease, alternating buttock pain, psoriasis, asymmetrical arthritis, positive response to NSAIDs acute phase reactants (raised ESR/CRP) No further testing unless SpA is suspected because of the presence of other features ≥ 3 SpA features (80-95%) 1-2 SpA feature(s) (35-70%)* No SpA feature (14%) x Rays Pos Neg HLA-B27 HLA-B27 Pos (80-90%) Neg (<10%) Pos (59%) Neg (<2%) Consider other diagnosis MRI Pos (80-95%) Neg [<15%) Consider other diagnosis AS Axial SpA ** Axial SpA **