Riabilitazione dell'apparato motorio: percorsi e protocolli fisioterapici

Reha im Bereich Bewegungsapparat - Pellegrini

Prüfung mündlich. Buch Physiotherapie in der Orthopädie Thieme 2005,2015 Obiettivi specifici di apprendimento: Definire percorsi di trattamento fisioterapico appropriato, realizzare l'intervento e verificare i risultati. Presentazione di eventuali protocolli und/oder linee guida riferiti a percorsi riabilitativi esistenti per le patologie principali (mal di schiena, protesi d'anca, ginocchio, spalla ... ). Introduzione alla Terapia Fisica Strumentale.

Lehrprogramm

1. Angemessenheit der Reha-Betreuungspfade im Bereich des Bewegungsapparates
   1. Gesetzliche Rahmenbedingungen der Rehabilitation in Italien, Bio-psycho-soziale Modell, Reha-Team, Individuelle Reha-Projekt, Einrichtungs-Reha-Projekt, Rehabilitationsdepartment, Einteilung der Reha (Stadien, Formen, Stufen), Krankenhaus-Territorium, Nachsorge (APA), Angemessenheit
2. Den Eingriff umsetzten: Definition prozess-und zielorientiert, Qualität (Rehab-Cycle)
3. Quantifizierung von Rehabilitationserfolgen: Einführung, Klassifikationen WHO (ICD-ICF), Skalen, praktische Beispiele (Schmerzskala, WOMAC, SF-36)
4. Protokolle und Leitlinien: Einführung, EBM, praktische Beispiele (lowback pain, Hüftprothese, Knieprothese, Schulterprothese)
5. Einführung in die Elektrotherapie: Definition, Grundlagen

Angemessene Betreuungspfade

Die Grundlagen und Ziele der Rehabilitation werden im internationalen Kontext immer mehr einheitlich definiert. Die Art und Durchführung der Rehabilitationsmaßnahmen unterscheiden sich dagegen stark von Land zu Land. Gründe: die Entwicklung von rehabilitativen Interventionen hängt mit dem kulturellen und medizinhistorischen Hintergrund des Landes zusammen. Das Rehabilitationssystem wird stark von gesetzlichen Rahmenbedingungen bestimmt. Im Lauf sozialer Umwälzungen sind starke Wandlungen der Rehabilitationssysteme zu beobachten (z.B. in Kriegszeit wurde Reha weniger angeboten als jetzt; Covid-Zeit - das gesamte Gesundheitssystem und die Reha haben sich an die neue Situation angepasst).

Gesetzliche Rahmenbedingungen in Italien

Es gibt 3 Dokumente, an die wir uns beziehen können, wenn wir in Italien über Rehabilitation reden:

1. Linee guida sulla riabilitazione (1998)
2. Piano d'indirizzo per la riabilitazione (2011)
3. Linee di indirizzo per l'individuazione di percorsi appropriati nella rete di riabilitazione (2019)

Linee Guida sulla riabilitazione - 1998

Die Grundprinzipien und die Philosophie der Rehabilitation werden festgelegt. Es wird definiert was man unter Rehabilitation versteht. Definition Rehabilitation: „Verfahren zur Lösung von Problemen, Erziehungsprozess, mit dem man eine Person dazu bringt, das bestmögliche Lebensmodell auf körperlicher, funktioneller, sozialer und emotionaler Ebene, mit der geringstmöglichen Einschränkung seiner Entscheidung, zu erreichen.“ -> die Person wird als Ganzes gesehen Definition Reha-Strategie durch Festlegung von folgenden Prinzipien:

• Individuelle Betreuung des Patienten (presa in carico individuale)
• Multidimensionale Bewertung und Einschätzung des Patienten (Assessment)
• Ausarbeitung eines Reha-Projekts
• Ausführung eines detaillierten rehabilitativen Eingriffs (eigentliche Reha-Programm)

Ein weiteres Konzept der linee guida ist die Integration zwischen klinischer Rehabilitation und sozialer Rehabilitation. Klinische Rehabilitation ist das klinische Assessment, also die Beurteilung, Diagnose, Therapie zur Einschränkung der Disabilität. Die soziale Rehabilitation ist: wieso machen wir die Rehabilitation? Was ist das Ziel? Das Ziel ist die Partizipation, Teilhabe am sozialen Leben. Wir müssen immer beide Rehabilitationen vor Augen haben, wenn wir mit dem Patienten den Behandlungspfad besprechen.

Klinische Rehabilitation soziale Rehabilitation Beurteilung, Diagnose, Partizipation, Teilhabe am sozialen Leben Therapie zur Einschränkung der Disabilität

Das Rehabilitationsverfahren zieht auch die Familie der Person und diejenige, die ihm Nahe sind mit ein. Deshalb betrifft der Rehabilitationsprozess nicht nur klinische Aspekte, sondern auch psychologische und soziale Aspekte. 1Diese grundlegenden Prinzipien werden im Piano d'indirizzo della riabilitazione (2011) ergänzt.

Piano d'indirizzo per la riabilitazione - 2011

• Definition vom Outcome der Rehabilitativen Maßnahmen.
• Beurteilung der Angemessenheit der rehabilitativen Maßnahmen.
• Umsetzung der Leitlinien in den einzelnen Regionen in Italien mit einer kohärenten und organisierten Strategie.

Prinzipien: Anwendung des Bio-Psycho-Sozialen-Modells (ICF). Unser Ziel muss der Gewinn an Gesundheit sein. Ein wichtiges Prinzip ist, dass die Rehabilitation im Team durchgeführt wird. Die interprofessionelle Herangehensweise (Team) besteht aus Reha-Ärzten und -Therapeuten + Reha-Ausbildung im sozialen-sanitären und pflegerischen Bereich.

Ziele des Piano d'indirizzo

1. Assessment des Patienten, also die Beschreibung in all seinen verschiedenen Aspekten: wie war der Patient vor dem akuten Ereignis? Wie ist die Anamnese? Funktion des Individuums vor dem Ereignis, Disabilität, klinische Komplexität, Multimorbidität, familiäres und soziales Umfeld und Definition der funktionalen Prognose.
2. Angemessenheit der Reha Maßnahmen im geeigneten Setting für den einzelnen definieren.
3. Die Kontinuität der Behandlung zwischen Krankenhaus und Territorium zu beschrieben und zu garantieren.

2019 - linee di indirizzo per l'individuazione di percorsi appropriati nella rete di riabilitazione

Wegen der nicht homogenen Umsetzung des Piano di indirizzo von 2011. (Verschiedene Bezeichnung der rehabilitativen Eingriff in den verschiedene Regionen und unterschiedliche Angemessenheit der Eingriffe und Akkreditierung der Strukturen). Die linee di indirizzo bringen Lösungsvorschläge, um eine homogene und kohärente Behandlungsweise der ganzen italienischen Bevölkerung zu gewährleisten. Die Kontinuität der Behandlung ist oft nicht vollständig, sondern setzt sich aus aufeinanderfolgenden Eingriffen zusammen. Behandlungslücken vor allem in der Frühphase und Prävention. Die linee di indirizzo schlagen vor: 1. PDTA-R der häufigsten Reha Pathologien zu durchdenken; 2. versuchen die gleichen Messskalen zu benutzen. Unterschiedliche Rückvergütung der Leistungen. Vorschlag von den linee guida: 1. homogene Kodierung der Rehabilitation - Neuarbeitung der LEAS - livelli essenziali di assistenza. 2. Informatischen Datenfluss zu verbessern. Nicht homogene Verschreibung von Orthesen und Hilfsmittel und Kollaudierung wie vom nationalen Nomeclatore festgelegt. Vorschlag der linee guida: Vereinheitlichung der Anbieter und Lieferer, der Anschaffung von Serienmodellen, Festlegung der Lieferzeiten und Modalitäten, Kosten. In diesem Bereich haben wir in Südtirol eine vorteilhafte Situation.

Das bio-psycho-soziale Modell

Das biopsychosoziale Krankenhausmodell wurde Ende 70er Jahre vom amerikanischen Psychiater George L. Engel entwickelt. Es geht davon aus, dass der Mensch nicht nur aus dem Körper als solches, sondern auch aus dem sozialen und psychologischen besteht. Diese 3 Aspekte sind nicht voneinander trennbar. Sie beeinflussen sich gegenseitig und interagieren. Es sind keine statischen Fakte, sondern eine bewegliche und dynamische Wechselwirkung, die zwischen den drei Aspekten besteht. Wenn wir dies akzeptieren, müssen wir erkennen, dass wenn wir einen Aspekt behandeln wollen, dann müssen wir auch die anderen 2 Aspekte behandeln. Ansonsten können wir davon ausgehen, dass der Erfolg unserer Behandlung limitiert ist. Laut dem biopsychosozialen Modell ist die dynamische Wechselbeziehung kausal für die Entstehung und den Verlauf von Krankheiten.

bio Ursachen, Risikofaktoren, organmedizinische Aspekte Mensch sozial Familiäre, berufliche, gesellschaftliche sowie umweltbezogene Lebensbedingungen psycho Eigenheiten des Erlebens und Verhaltens, individueller Lebens- und Bewältigungsstil

Also sind für eine erfolgreiche Behandlung und den Verlauf der Krankheit somit neben der medizinischen Ebene weitere Faktoren entscheidend. Es treten die interpersonale, die familiäre und die gesellschaftliche Ebene hinzu. Der Erfolg einer Behandlung ist oft abhängig von einer funktionierenden biopsychosozialen Gesamtkonzeption gemäß dem biopsychosozialen Modell. Bio: nicht veränderbare Faktoren, also was direkt mit unserem Körper zusammenhängt. Aspekt, Alter, körperliche Gegebenheiten und beeinflussbare Risikofaktoren Psyche: Eigenheiten eines Menschen, die auch durch das erlebte beeinflusst werden, also nicht nur durch den Charakter. Sozial: Familiäre, berufliche, gesellschaftliche Ebene.

Gesundheit im biopsychosozialen Modell

Im biopsychosozialen Modell bedeutet Gesundheit: Die ausreichende Kompetenz des Systems „Mensch“, beliebige Störungen auf beliebigen Systemebenen selbstregulativ zu bewältigen. 2Nicht das Fehlen von pathogenen Keimen, wie Viren, Bakterien, etc., oder das Nichtvorhandensein von Störungen und Auffälligkeiten auf der psycho-sozialen Ebene bedeuten demnach Gesundheit, sondern die Fähigkeit, diese pathogenen Faktoren ausreichend wirksam zu kontrollieren. Die Gesundheit ist also nicht ein statischer Prozess, sondern etwas, dass ich immer wieder erobern muss.

Krankheit im biopsychosozialen Modell

Im biopsychosozialen Modell bedeutet Krankheit: Wenn der Organismus die selbstregulative Kompetenz zur Bewältigung von auftretenden Störungen auf beliebigen Ebenen des Systems „Mensch“ nicht ausreichend zur Verfügung stellen kann und relevante Regelkreise für die Funktionstüchtigkeit des Individuums überfordert sind bzw. ausfallen. Wegen der parallelen Verschaltung der Systemebenen ist es nicht so bedeutsam, auf welcher Ebene oder an welchem Ort eine Störung generiert oder augenscheinlich wird, sondern welchen Schaden diese auf der jeweiligen Systemebene, aber auch auf den unter-oder übergeordneten Systemen zu bewirken imstande ist. Krankheit und Gesundheit erscheinen hier nicht als ein Zustand, sondern als ein dynamisches Geschehen. So gesehen muss Gesundheit in jeder Sekunde des Lebens geschaffen werden.

Kritik am bio-psycho-sozialen Modell

Was spricht gegen das bio-psycho-soziale Modell? Die Reha ist aufwendiger. Wir werden uns immer auf einen der Aspekte konzentrieren. Ein großes Problem ist die Kommunikation dieser drei Aspekte. Die Ausbildungen und Sprachen der Bereiche sind komplett anders, deswegen ist es sehr schwierig zu beschrieben ob einer x (bio) hat, weil er y (psycho) hat. Die Organmedizinische, soziale Sprache und psychologische Sprache sind komplett anders. Eine gemeinsame Sprache sprechen ist ganz wichtig. Dies heißt z.B. es geht ihm ein bisschen besser oder schlechter, sondern er hat FIM-5, FIM-4, usw .... Also benutzen wir Skalen, sodass die Kontinuität des Rehabilitationsprogram gegeben werden kann. Wenn wir einen Patienten korrekt/zeitgemäß behandeln wollen, dann können wir nicht sagen „ich bin Physiotherapeut deswegen interessiert mich nur das biologische". Heute haben wir viel mit chronischen Erkrankungen zu tun. Da sind die psychischen und sozialen Aspekte ausschlaggebend. Der Patient muss mit seinem sozialen Umfeld bei uns im Mittelpunkt liegen. Gegen das biopsychosoziale Modell spricht, dass es in logischer und auch semantischer Hinsicht (noch) kein Begriffssystem ausweist, welches einerseits mit den psychologischen (mentalen) Begriffen und andererseits mit den neurophysiologischen Begriffen Hand in Hand geht. D. h. wir vermögen die parallel organisierten Ereignisse eines Krankheitsprozesses einigermaßen zu erkennen, aber für deren Beschreibung haben wir nach wie vor zwei kaum miteinander verbundene Sprachen in der Heilkunde: die organmedizinische und die psychologische Sprache. Zur zeitgemäßen Behandlung chronischer Erkrankungen reicht ein rein medizinisch-kurativ orientierter Ansatz nicht mehr. Diesem Ansatz entspringt die Annahme, dass allein die erfolgreiche Bekämpfung der Erkrankung ausreichend ist und zu einer vollständigen Genesung führt. Alle rehabilitativen Eingriffe bauen auf einen konsolidierten, kulturellen Grundsatz auf, der die Person mit Beeinträchtigung und seine Familie und deren Interaktion mit der sozialen Umwelt und den Institutionen im Mittelpunkt des Systems setzt. Folglich werden alle Eingriffe zum Erlangen dieser Priorität ausgerichtet und deren Ergebnis überprüft. Das wesentliche Arbeitsmittel um diesen Ansatz (Einstellung) zu verwirklichen ist eine integrierte Versorgungsleistung basierend auf eine multidimensionale, soziale und gesundheitliche Einschätzung.

Ziel der Rehabilitation

Ziel der Rehabilitation: Das Ziel der Rehabilitation ist es Gesundheit zu gewinnen, aus einem Gesichtspunkt, der die Person mit Beeinträchtigung und Einschränkung der Teilhabe nicht als „Kranker“ sondern als „Person mit den eigenen Rechten“ sieht. Daher ist die Aufgabe der Rehabilitation die Person zu definieren, um dann alle Maßnahmen einzuleiten, um die Lage der maximalen Funktion und Teilhabe gemäß den Erwartungen und der Lebenswelt der Person zu erreichen.

Beispiel Osteoporose

Bsp. mit Osteoporose: Osteoporose = die Knochendichte nimmt ab. Dies ist die biologische Beschreibung der Osteoporose. Dies ist aber nicht das eigentliche Problem. Sie bringt das System aus dem Gleichgewicht, wenn es zur Fraktur kommt. Ob die Fraktur erkannt wird oder nicht, ist ein anderes Kapitel. Am häufigsten liegt Osteoporose am Oberschenkelhals, Wirbeln, Handgelenke vor. Aus rein biologischer/medizinischer Sicht könnte man einfach Medikamente geben (Vitamine usw.), welche z.B. die Stoffwechselstörung Osteoporose beseitigt. Oft werden die biologischen Aspekte nur mit Stirnklappen therapiert. Das restliche fällt oft in den Hintergrund. Ein rehabilitativer Ansatz geht weit über eine solche Sichtweise hinaus. Hier werden nicht nur Ursachen, sondern auch die Krankheitsfolgen bei der Therapie mitberücksichtigt. 3