Il Servizio Sanitario Nazionale italiano: istituzione, funzioni e obiettivi

Il Servizio sanitario nazionale

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L'istituzione del Servizio sanitario nazionale

La legge istitutiva del SSN (L. 833/1978)

Il Servizio sanitario nazionale è stato istituito con la L. 23-12-1978, n. 833. La legge è stata via via completata da una serie di provvedimenti a carattere statale, regio- nale e locale prevedendo la creazione di un nuovo sistema di sicurezza sociale che ha rappre- sentato il superamento del sistema mutualistico-ospedaliero. Nel concreto, il cittadino accedeva alle prestazioni sanitarie attraverso le strutture pubbliche (USL) o strutture private cd. «convenzionate» con il SSN. Tale sistema mise in ogni caso da subito in evidenza vari limiti, quali:

• l'assenza di collegamenti tra assistenza ambulatoriale, domiciliare e ospedaliera, con duplicazione di interventi e dispendio di risorse umane e materiali;
• la frammentazione del sistema assistenziale in più sottosistemi per quanti erano gli enti mutualistici, con conseguente diversità qualitativa e quantitativa delle prestazioni erogabili agli assistiti;
• il mancato rilievo conferito al momento della prevenzione rispetto a quello della cura;
• la carenza delle cure riabilitative.

L'emanazione della legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale ha costituito uno degli eventi po- litico-sociali più rilevanti di quegli anni; essa è stata preceduta da un lungo e serrato dibattito, nel quale ebbero parte attiva forze politiche, sociali, sindacali ed associazioni di categoria. La L. 833/1978, in conclusione, ha riconosciuto ad ogni cittadino il diritto di ottenere le pre- stazioni dirette alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica.

Le funzioni e le attività del Servizio sanitario nazionale

Il Servizio sanitario nazionale è costituito dal «complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fi- sica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e se- condo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del Servizio. L'attuazio- ne del Servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle Regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini» (art. 1, comma 3, L. 833/1978). Con le successive normative di riforma sanitaria si completa la definizione del Servizio sanitario nazionale che diviene il complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanita- ri regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale. I principi fondamentali cui si ispira l'organizzazione del SSN sono:

• il principio dell'universalità degli utenti: l'assistenza sanitaria, onnicomprensivamente inte- sa, è garantita a tutti coloro (persone fisiche) che risiedono o dimorano nel territorio della Repubblica, siano essi cittadini o stranieri ed apolidi;
• il principio dell'uguaglianza: il Servizio sanitario nazionale si esplica a favore di tutta la po- polazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali. Ciò comporta, come precisato più volte dalla Corte costituzionale, che il legislatore possa dettare regole differenti per si- tuazioni differenti sempre però che la diversità sia giustificata da presupposti logici ed og- gettivi ovvero che sia la legge stessa a riconoscerla; Scansionato con CamScanner42 ª Parte Il Legislazione sanitaria e organizzazione delle Aziende sanitarie
• il principio della globalità degli interventi: il Servizio sanitario nazionale assicura il collega- mento ed il coordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, che svolgono attività comunque incidenti sullo stato di salute degli indi- vidui e della collettività. Ne deriva una maggiore varietà delle prestazioni erogabili che non coincidono esclusivamente con quelle curative, preventive e riabilitative potendo identifi- carsi con attività che anche indirettamente incidono sulla salute pubblica (tutela della salu- te mentale, tutela dall'inquinamento, igiene degli alimenti e delle bevande ecc.);
• il principio della partecipazione democratica dei cittadini/utenti: la partecipazione è intesa, nell'ottica del legislatore, come controllo sulla funzionalità delle strutture sanitarie. Tale prin- cipio è rimasto, di fatto, inattuato fino alla normativa delegata (D.Lgs. 502/1992) che gli ha conferito maggiore vigore alla luce della L. 241/1990 che introduce, anche nell'amministra- zione sanitaria, la partecipazione procedimentale.

Anche L. 30-11-1998, n. 419 conferma che tra i principi cui deve uniformarsi la riforma sanitaria ter, rientra la partecipazione alla programmazione e alla valutazione delle attività prestate dalle aziende sanitarie, e più in generale dei servizi sanitari attraverso la più ampia divulgazione dei dati qualitativi ed economici ad essi afferenti e secondo le procedure evidenziate dalla Carta dei servizi sanitari strumento introdotto con D.M. 19-5-1995 per agevolare i rapporti tra il SSN e i cittadini al fine di tutelarne i diritti attraveso una piena informazione, garanzia degli standard e di trasparenza. Novità di rilievo è l'estensione del principio partecipativo oltre che ai cittadini, anche alle for- mazioni sociali esistenti sul territorio.

Gli obiettivi del Servizio sanitario nazionale

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Obiettivi nella L. 833/1978

Il Servizio sanitario nazionale, nell'esercizio delle sue attività istituzionali, persegue (come già previsto nella legge istitutiva) i seguenti obiettivi:

• il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio-sanitarie del Paese;
• la sicurezza del lavoro, da conseguirsi con la partecipazione dei lavoratori e delle loro orga- nizzazioni, per prevenire ed eliminare condizioni pregiudizievoli alla salute e per garantire nelle fabbriche e negli altri luoghi di lavoro gli strumenti e i servizi necessari;
• la tutela della maternità e dell'infanzia, per assicurare la riduzione dei fattori di rischio con- nessi con la gravidanza e con il parto, le migliori condizioni di salute per la madre e la ridu- zione del tasso di patologia e di mortalità perinatale ed infantile;
• la realizzazione di adeguati servizi medico-scolastici, per la tutela della salute nell'età evolu- tiva, garantendo l'attuazione dei necessari servizi medici negli istituti di istruzione pubblica e privata di ogni ordine e grado, a partire dalla scuola materna, e favorendo, con ogni mez- zo, l'integrazione dei soggetti handicappati;
• la tutela sanitaria delle attività sportive;
• la tutela della salute degli anziani, anche per prevenire e rimuovere il fenomeno, sempre più ricorrente, della loro emarginazione;
• la tutela della salute mentale, attraverso la preferenza accordata all'intervento preventivo e l'inserimento dei servizi psichiatrici nei servizi sanitari generali in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e di segregazione, favorendo, infine, il recupero e il reinserimento sociale dei malati mentali.

I livelli essenziali e uniformi di assistenza nel D.Lgs. 502/1992

Al Servizio sanitario nazionale è affidato l'obiettivo di assicurare i livelli essenziali ed uniformi di assi- stenza definiti nello standard minimo della programmazione nazionale (art. 1, comma 2, D.Lgs. 502/1992). Scansionato con CamScannerCapitolo 3 Il Servizio sanitario nazionale @ 143 Questa fu la risposta alla necessità del contenimento della spesa pubblica che si pose in quegli anni: ren- dere compatibile la spesa sanitaria con il mantenimento dei livelli qualitativi e quantitativi delle prestazioni, naturalmente nel rispetto del dettato costituzionale (art. 32 Cost.) che garantisce e tutela il diritto alla salute. Con il D.Lgs. 502/1992 i livelli essenziali di assistenza vengono fissati in riferimento, oltre che ai bisogni di salute, anche all'«economicità nell'impiego delle risorse» e all'individuazio- ne delle risorse assegnate al Servizio sanitario nazionale nell'ambito più ampio del sistema del- la finanza pubblica. Secondo la definizione offerta dal D.P.R. 24-12-1992, infatti, in relazione all'aspetto strettamente finan- ziario, i livelli essenziali di assistenza si configurano come definizione degli obiettivi che il Servizio sanitario nazionale assume di conseguire, a soddisfacimento di specifiche quote di bisogno sanitario, mediante un insieme di attività e prestazioni da porre in essere nell'ambito della quota capitaria di finanziamento. La fissazione dei livelli di assistenza assicura certezza di obiettivi sanitari nel rispetto delle compatibilità finan- ziarie, in un quadro pienamente rispettoso dell'autonomia organizzativa e gestionale riservata alle Regioni. In concreto, l'erogazione delle prestazioni è gratuita per i cittadini che non possono permet- tersi le cure di cui avrebbero bisogno, cioè gli «indigenti» il cui diritto è espressamente tutelato dalla Carta costituzionale. Per i cittadini non indigenti esiste la possibilità di ricevere prestazio- ni sanitarie a carico del Servizio sanitario nazionale, ma con una copertura non integrale; nello specifico, il cittadino ha il diritto ad essere curato presso le strutture del SSN, diritto contempla- to sempre nei diversi interventi di riforma, ma la sua articolazione concreta prevede una con- tribuzione seppur ridotta alla spesa (cd. ticket), la cui misura dipende dalla programmazione tecnico-finanziaria a livello statale e regionale.

La distribuzione delle funzioni del Servizio sanitario nazionale

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L'attuazione del Servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle Regioni e agli enti lo- cali territoriali (art. 1, comma 3, L. 833/1978), secondo tre livelli: centrale, regionale e locale. L'impostazione tripartita però è stata rivista con la normativa di riordino della materia che, re- distribuendo le funzioni, ha dato luogo alla presenza sostanziale di due soli soggetti del sistema: lo Stato e le Regioni, riservando ai Comuni funzioni di compartecipazione alla fase di programmazione.

Le competenze organizzative dello Stato

Allo Stato compete di:

• determinare i livelli essenziali delle prestazioni (v. Cap. 7) che devono essere garantiti sull'intero territorio nazionale (competenza questa destinata peraltro a rimanere in capo all'amministrazione centrale anche in un sistema propriamente federale);
• individuare il limite massimo di risorse che devono essere destinate annualmente alla sanità;
• stabilire i criteri di riparto della spesa medesima tra le diverse Regioni.

Gli strumenti dello Stato per raggiungere i predetti obiettivi sono:

• la funzione legislativa attraverso cui lo Stato definisce gli obiettivi prioritari della politica sa- nitaria. Le leggi statali costituiscono leggi di principio, ovvero leggi-cornice ex art. 117, com- ma 3 Cost. come modificato dalla legge di riforma federale (L. cost. 3/2001) nel cui ambito il legislatore regionale può legiferare; ciò al fine di garantire uniformità di disciplina evitando discrepanze e sperequazioni nelle varie Regioni. L'esercizio della funzione legislativa può essere effettuato con delega al Governo che, ex art. 76 Cost., emana decreti delegati aventi valore di legge ordinaria;
• la funzione di indirizzo e coordinamento delle attività amministrative esercitate dalle Regio- ni in materia sanitaria. Scansionato con CamScanner