Infermieristica in area critica: definizione, ruolo infermiere e procedure

Infermieristica in Area Critica: Introduzione

Quando parliamo di infermieristica in area critica, ci riferiamo all'insieme delle cure e
dell'assistenza infermieristica rivolte a pazienti in condizioni di estrema gravità, instabilità o
rischio imminente di morte. Questi pazienti, definiti critici, necessitano di monitoraggio e
supporto costante per una o più funzioni vitali, spesso con l'ausilio di tecnologie avanzate, in
ambienti dedicati come terapia intensiva, terapia sub-intensiva o pronto soccorso.

Definizione di Area Critica e di Paziente Critico

L'area critica è quel contesto assistenziale, intra o extraospedaliero, in cui è necessario
intervenire rapidamente su persone le cui condizioni cliniche sono compromesse. Gli ambienti
tipici sono:

• Pronto Soccorso
• Rianimazione (terapia intensiva generale)
• Terapia Intensiva Post-Operatoria (TIPO)
• Unità di Terapia Intensiva Neonatale (UTIN)
• 112/118 (emergenza territoriale)

Il paziente critico è un paziente in pericolo di vita a causa di una o più disfunzioni gravi degli
apparati vitali (cardiorespiratorio, neurologico, renale ... ), ma con potenziale possibilità di recupero,
purché assistito adeguatamente e tempestivamente.

Elementi Essenziali di un'Area Critica

1. Una persona in condizioni critiche.
2. Struttura organizzativa adeguatamente attrezzata.
3. Personale competente e dedicato che eroga un'assistenza intensiva e personalizzata.

L'Infermiere in Area Critica

Il ruolo dell'infermiere in questo contesto è cruciale e richiede competenze avanzate, sia
tecniche che relazionali. Alcuni aspetti fondamentali del ruolo infermieristico in area critica
sono:

• Garantire il monitoraggio costante delle funzioni vitali, anche attraverso strumenti sofisticati.
• Assicurare l'umanizzazione delle cure, ovvero trattare la persona in quanto tale, considerando
  la sua dignità, la sua individualità e le sue paure, nonostante la complessità tecnologica
  dell'ambiente.
• Gestire la sedazione e il dolore in maniera equilibrata, rispettando i protocolli per evitare
  agitazione e disagio.
• Favorire la comunicazione tra medico, paziente e famiglia per condividere le scelte
  terapeutiche.
• Promuovere il comfort del paziente, prevenendo complicanze come lesioni da pressione o
  infezioni correlate all'assistenza.

In sintesi, la tecnica non deve mai prevalere sulla persona: osservare e interagire con il paziente
è parte integrante del lavoro infermieristico.

Argomenti del Corso di Infermieristica

Il corso di Infermieristica in area critica, come previsto nel tuo programma, è organizzato in
moduli che affrontano diverse tematiche:

• Concetti di area critica e paziente critico.
• Caratteristiche della terapia intensiva e delle unità di emergenza.
• Umanizzazione delle cure e gestione della sedazione e del dolore.
• Cure infermieristiche nelle principali condizioni acute: arresto cardiaco, insufficienza
  respiratoria, insufficienza multiorgano, coma.
• Monitoraggio dei parametri vitali: temperatura interna, diuresi, ECG, saturazione di ossigeno,
  pressione arteriosa invasiva, pressione venosa centrale, EtCO2 (capnometria), SvO2
  (ossigenazione venosa mista).
• Tecniche e dispositivi: supporto emodinamico (es. contropulsatore aortico, ECMO),
  tracheostomie e accessi respiratori, ventilazione assistita.
• Pronto soccorso e triage infermieristico.
• Bilancio idro-elettrolitico e gestione delle disionie.
• Lettura e interpretazione dei tracciati ECG, gestione delle aritmie, cardioversione e
  defibrillazione.

Importanza della Disciplina

Perché è in area critica che si concentra la massima espressione della competenza
infermieristica: capacità di osservazione, valutazione, decisione rapida, comunicazione efficace e
utilizzo consapevole della tecnologia.

L'infermiere è un nodo fondamentale della rete assistenziale, e la sua preparazione incide
direttamente sulla possibilità di recupero del paziente.

Terapia Intensiva e Rianimazione: Generalità

La terapia intensiva (TI) è un'unità ospedaliera dedicata alla cura di pazienti con condizioni così
gravi da minacciare direttamente la vita. Queste persone hanno una o più funzioni vitali
fortemente compromesse e richiedono un supporto intensivo, continuo, e spesso tecnologico, per
consentire il loro recupero.

Vediamo insieme, passo per passo, i concetti chiave.

Definizione e Obiettivi della Terapia Intensiva

Per terapia intensiva si intende un insieme di letti e attrezzature in un reparto ospedaliero,
destinato alla gestione e cura intensiva di pazienti gravi, con una realistica possibilità di
recupero.

Il focus principale è:

• stabilizzare e ripristinare le funzioni vitali compromesse
• garantire condizioni di sicurezza, protezione e monitoraggio continuo
• permettere al paziente di superare la fase acuta della malattia.

L'OBIETTIVO ULTIMO è SALVARE LA VITA e PRESERVARE LA QUALITÀ DELLA VITA FUTURA.

Tipi di Terapie Intensive

Non tutte le TI sono uguali: esistono unità specialistiche, create per rispondere a bisogni
specifici di patologie o popolazioni particolari. Alcuni esempi:

• UTIC (Unità Terapia Intensiva Coronarica): per pazienti con gravi problemi cardiaci (infarto,
  aritmie severe ... ).
• TIPO (Terapia Intensiva Post-Operatoria): dedicata ai pazienti chirurgici che necessitano di
  monitoraggio stretto dopo interventi importanti.
• UTIN (Unità Terapia Intensiva Neonatale): per i neonati prematuri o con gravi patologie.
• UCMI (Unità Cure Mediche Intensive): per pazienti medici con gravi insufficienze d'organo.
• Terapia intensiva neurochirurgica, nefrodialitica, per grandi ustionati o trauma center, ognuna
  con le proprie specificità.

Caratteristiche Generali della Terapia Intensiva

Le terapie intensive sono strutturate per offrire:

• Accesso limitato: solo personale autorizzato e addestrato.
• Pulizia rigorosa e continua: ridurre il rischio di infezioni ospedaliere è fondamentale.
• Monitoraggio costante: sia strumentale (ECG, pressione arteriosa invasiva, ventilatori ... ) sia
  clinico (osservazione diretta dell'assistito da parte dell'infermiere).
• Personale altamente formato: medici intensivisti e infermieri specializzati in area critica.
• Ambiente sicuro e adeguato: spazi per le apparecchiature, microclima controllato, illuminazione
  e ricambi d'aria regolati.

Organizzazione dell'Ambiente in Terapia Intensiva

La disposizione dei letti e delle stanze è pensata per coniugare visibilità, sicurezza, privacy e
controllo delle infezioni. Esistono tre modalità organizzative principali:

1. SISTEMA APERTO (Open SPACE)
   

• Tutti i letti sono in un unico ambiente.
• Vantaggi: facile sorveglianza, percorsi brevi.
• Svantaggi: scarsa privacy, rumore, maggiore rischio infettivo, stimolazioni ambientali continue
  che possono aumentare l'ansia del paziente.

1. SISTEMA CHIUSO
   

• Stanze singole o isolate, controllate tramite video e strumenti centralizzati.
• Vantaggi: massima protezione da infezioni, privacy.
• Svantaggi: pazienti possono sentirsi isolati; richiede più risorse umane.

1. SISTEMA COMBINATO
   

• Stanze semi-isolate (2-4 letti) o letti separati da pareti/vetrate.
• Un compromesso tra visibilità e privacy.

Requisiti Tecnici della Terapia Intensiva

• Temperatura controllata: tra 24 e 26 ℃.
• Umidità ottimale: 40-60% per proteggere le vie aeree.
• Ricambio d'aria: almeno 6 volumi/ora.
• Illuminazione naturale quando possibile, e luci orientabili sul letto.
• Letti articolati con superfici antidecubito e spazio sufficiente per manovre assistenziali.

Approccio Infermieristico in Terapia Intensiva

L'infermiere in terapia intensiva ha una missione complessa:

• garantire l'efficienza tecnica del monitoraggio e delle terapie
• mantenere il contatto umano con il paziente, anche quando è incosciente o sedato
• prevenire complicanze come infezioni, lesioni da pressione, disorientamento, ansia e dolore.

Come si dice spesso: "Guarda la persona, non solo il monitor". Il monitor fornisce dati oggettivi,
ma solo l'osservazione infermieristica permette di interpretare i segnali clinici e
comportamentali del paziente.

Perché la Terapia Intensiva è un Ambiente Delicato?

Perché qui la vita e la morte sono più vicine: ogni decisione, ogni ritardo, ogni errore può avere
conseguenze importanti. L'infermiere deve essere consapevole che ogni gesto può influenzare il
recupero del paziente, fisico e psicologico.

Conclusione sulla Terapia Intensiva

La terapia intensiva è molto più di un reparto pieno di macchine e monitor. È un luogo dove la
professionalità si unisce alla compassione, dove l'infermiere diventa davvero un custode della
vita, una figura che vigila sul paziente mentre lotta per sopravvivere.

Accesso Transcricotiroideo e Gestione delle Vie Aeree Chirurgiche

Quando un paziente critico non è in grado di mantenere una pervietà delle vie aeree e tutte le
manovre convenzionali falliscono (intubazione orale/nasale, ventilazione con maschera e
dispositivi sopraglottici), si ricorre a tecniche chirurgiche d'emergenza per creare un accesso
diretto alle vie aeree.

Queste tecniche salvavita vengono eseguite in condizioni estreme e richiedono precisione,
rapidità e una corretta valutazione della situazione clinica.

Le Principali Tecniche Chirurgiche delle Vie Aeree

Vediamo insieme le tre principali tecniche citate nella lezione:

Tracheotomia

• È un intervento chirurgico che consiste nell'incidere la trachea a livello dei suoi anelli (in
  genere tra il secondo e il terzo) per inserire una cannula tracheostomica, creando così una
  comunicazione diretta tra l'ambiente esterno e le vie aeree inferiori.
• Finalità: garantire una via aerea stabile e duratura bypassando le vie aeree superiori.

Si esegue in:

• Regime di urgenza, quando le altre manovre falliscono.
• Regime programmato, in pazienti che prevedibilmente necessitano di ventilazione meccanica
  prolungata.

Nota bene: la tracheotomia è l'incisione chirurgica della trachea, mentre il termine
tracheostomia indica l'aboccamento della cute ai margini tracheali e la creazione di uno stoma
permanente o semi-permanente.

Cricotiroidotomia

• Tecnica di emergenza che consiste nell'incidere la membrana cricotiroidea (situata tra la
  cartilagine tiroide e la cricoide) e introdurre un dispositivo per permettere la ventilazione.
• Più semplice e veloce della tracheotomia, viene preferita in situazioni di urgenza estrema
  quando l'accesso alle vie aeree deve essere ottenuto immediatamente.
• Utilizza un agocannula di grosso calibro (es. 14G) o un set Mini-Trach con piccola cannula in
  PVC siliconato (diametro interno di circa 4 mm).

Indicazioni: pazienti incoscienti o in arresto respiratorio nei quali non è possibile intubare o
ventilare.

Percutanea e Set Mini-Trach

Variante della cricotiroidotomia, che usa un piccolo set sterile dedicato, dotato di cannula sottile
e cuffia, da inserire attraverso la membrana cricotiroidea.

Obiettivi e Vantaggi delle Tecniche Chirurgiche

Perché si esegue una tracheotomia o cricotiroidotomia?

• Stabilire una via aerea sicura e immediata.
• Ridurre lo spazio morto anatomico (e migliorare gli scambi gassosi).
• Permettere una ventilazione meccanica a lungo termine (tracheotomia).
• Isolare le vie respiratorie da quelle digestive (in caso di cannule cuffiate).
• Consentire la ripresa della nutrizione per via orale in pazienti coscienti.

Materiali e Gestione della Cannula Tracheale

Le cannule tracheostomiche possono essere realizzate in:

• PVC (anallergico, atossico, radiopaco).
• Silicone (più morbido e confortevole).
• Metallo (in disuso).

Si distinguono per la presenza o meno della cuffia, un piccolo palloncino gonfiabile che sigilla le
vie aeree inferiori per impedire aspirazioni e garantire una ventilazione meccanica efficace.

Pressione cuffia: deve essere sempre mantenuta inferiore a 20-25 mmHg, per evitare lesioni alla
mucosa tracheale.