La documentazione e la cartella clinica, principi e riferimenti

La Documentazione

DOCUMENTO:

• Ogni scritto rappresentativo di un fatto giuridicamente rilevante
• (Di lavoro) quelli che le parti di un rapporto di lavoro sono per legge obbligati ad avere
• Qualsiasi cosa che costituisce materiale di informazione o che può essere utile a documentare qualcosa

DOCUMENTAZIONE

• Raccolta di informazioni, documenti e simili atti a documentare e documentarsi

. L'insieme dei dati, dei documenti e simili che servono a documentare qualcosa

Punti di Riferimento

La Cartella Clinica

Manuale della cartella clinica. Direzione Generale Sanità. Unità organizzativa: qualità e integrazione dei servizi sanitari - Regione Lombardia 1^ edizione 2001 - 2^ edizione 2007

Definizione di Cartella Clinica

American Hospital Medical Record Association The medical record is the who, what, why, when and how of patient care during hospitaliziation

Ministero della Sanità - 1992 Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero

Codice di Deontologia Medica, 2006, art. 26 La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate

La Cartella Clinica: Approfondimenti

Guzzanti - Tripodi 1966 Il fascicolo ne quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi riguardanti la persona ricoverata, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati ed infine la diagnosi della malattia che ha condotto una persona i ospedale

Monza et al., 2005 Insieme di documenti in cui è registrato da medici e infermieri un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali e giuridiche) su un paziente, per rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico e/o terapeutico, anche in tempi successivi per predisporre interventi sanitari, poterne fruire per indagini di natura scientifica, statistica, medico legale e per l'insegnamento

Fascicolo che, per ogni episodio di ricovero, consta di una pluralità di documenti recanti informazioni relative alla persona assistita e alle attività clinico assitenziali poste in essere da personale a ciò abilitato

Funzioni della Cartella Clinica

1. Per l'utente: fornire una base informativa per decisioni clinico- assistenziali appropriate e garantire continuità assistenziale documentando lo stato di salute dell'assistito, i trattamenti effettuati i risultati conseguiti
2. Sugli operatori: tracciare le attività svolte per permettere di risalire ai responsabili, alla cronologia e alle modalità di esecuzione
3. Per l'equipe: facilitare l'integrazione operativa dei diversi professionisti
4. Per l'esterno: costituire una fonte di dati per studi scientifici e ricerche cliniche, attività di formazione e aggiornamento degli operatori sanitari, valutazione dell'attività assistenziale, esigenze amministrative, gestionali e legali

Modalità di Compilazione della Cartella Clinica

1. Su supporto cartaceo o in modalità digitale
2. Utilizzo di una cartella modulare con una parte generale comune a tutte le unità operative e parti specifiche, funzionali e determinati ambiti
3. Su ogni modulo dovrebbe essere apposto il logo della struttura sanitaria
4. Per i fogli costitutivi dei diversi moduli è da predisporsi numerazione di ogni facciata con riporsi di codice identificativo della cartella clinica e dati di identificazione del paziente e titolo del documento di cui sono parte

Requisiti della Cartella Clinica

1. TRACCIABILITA'
2. CHIAREZZA
3. ACCURATEZZA E APPROPRIATEZZA
4. VERIDICITA'
5. ATTUALITA'
6. PERTINENZA
7. COMPLETEZZA

Tracciabilità della Cartella Clinica

Tracciabilità Consiste nel tener traccia dei dati inerenti ad atti compiuti, decisioni adottate fatti riscontrati Rintracciabilità Possibilità di conoscere quanto accaduto , anche a distanza di tempo, ricostruendo le attività e risalendo agli esecutori Nella moltitudine di dati che raccogliamo ogni giorno e di atti posti in essere nel corso di un ricovero quali sono meritevoli di traccia? Implicazioni sulla salute dell'assistito, responsabilità degli operatori

Come Annotare la Tracciabilità

Come annotare? Mezzi di registrazione indelebili (mai lapis) Data e preferibilmente ora/minuti Identità degli autori, con loro denominazione chiaramente leggibile(anche mediante timbro), firma o sigla

Gestione degli Errori nella Cartella Clinica

E se sbaglio a scrivere? Principio: Ogni scritta di cartella acquisisce il carattere di definitività ed esce dalla disponibilità del suo autore nel momento in cui viene completata. In caso di errore: Non si può utilizzare la gomma o i correttori Si deve tracciare una riga sulla scritta errata, in modo che essa risulti leggibile e procedere con la scritta corretta

Chiarezza nella Cartella Clinica

La chiarezza riguarda sia la grafia sia l'esposizione. Il testo deve essere facilmente leggibile dagli operatori che utilizzano la cartella, senza ingenerare incertezze. L'esposizione non deve dare adito a interpretazioni difformi.

Accuratezza e Appropriatezza nella Cartella Clinica

Le descrizioni dovrebbero conformarsi al linguaggio tecnico professionale corrente. Laddove possibile, si consiglia di riferire innanzitutto i dati oggettivamente apprezzabili e a seguire, deduzioni e considerazioni. Considerazione Contrariamente a diffusa opinione, secondo la quale meno si scrive e meno ci si compromette, la Corte di Cassazione ha in più occasioni affermato che una imperfetta compilazione di cartella clinica costituisce inadempimento

Veridicità nella Cartella Clinica

Dati riguardanti elementi oggettivi (segni clinici, indici biologici, attività eseguite ecc.) devono essere riportati secondo verità

Attualità nella Cartella Clinica

Gli eventi devono essere registrati contestualmente al loro verificarsi o nell'immediato seguito.

Pertinenza nella Cartella Clinica

I dati riportati in documentazione sanitaria devono essere pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati

Completezza della Cartella Clinica

La cartella clinica è completa quando in essa risultano presenti tutti i documenti costitutivi suoi propri. Ogni struttura di ricovero dovrebbe adottare procedure per controllare la completezza della cartella sia durante il ricovero sia al termine dello stesso; a tal fine può essere utile approntare un elenco di tutti i documenti che dovrebbero esservi presenti

Chi può Scrivere nella Cartella Clinica

1. I professionisti sanitari che, nel rispetto delle competenze loro proprie, siano chiamati ad assumere decisioni incidenti sull'assistito o ad attuare prestazioni a favore dello stesso
2. Ulteriori figure (ass. sociali, personale amministrativo, operatori) di supporto, compatibilmente con le attribuzioni loro conferite
3. Personale in formazione se consentito dalla disciplina di settore

Chi può Leggere la Cartella Clinica

Consultazione: presa di coscienza di elementi di contenuto della cartella al fine di tutelare la salute dell'assistito, di formarsi , di dirigere verifiche interne o esterne La consultazione di documenti contenenti dati sensibili deve avvenire nel rigoroso rispetto del principio di indispensabilità.

La Documentazione Infermieristica: Evoluzione

Prima della Legge 42/99

PRIMA DELLA LEGGE 42/99 Gli infermieri esercitavano una "professione sanitaria ausiliaria" e strutturavano una documentazione considerata come "atto pubblico in senso lato" e quindi utilizzabile come mero elemento facoltativo per la ricostruzione di fatti in un processo civile

Dopo la Legge 42/99

DOPO LA LEGGE 42/99 La documentazione medica (cartella medica) e la documentazione infermieristica (cartella infermieristica) integrano il documento definito "cartella clinica" (= documento di valore legale che contiene tutta l'evoluzione della situazione clinico assistenziale di una persona dal ricovero alla dimissione) "I quaderni de l'infermiere. L'infermiere. Numero 1 / 2009"

Codice Deontologico e Documentazione Infermieristica

CODICE DEONTOLOGICO "Il nostro Codice Deontologico all'Art 33 - Documentazione clinica, si afferma che "L'Infermiere è responsabile della redazione accurata della documentazione clinica di competenza, ponendo in risalto l'importanza della sua completezza e veridicità ... "

Perché Documentare nell'Assistenza Infermieristica

Documentare: porre le basi per comprendere al meglio i bisogni assistenziali della persona, anche e soprattutto per consentire a tutti gli operatori di realizzare in modo completo le attività di competenza, assumendo le decisioni più opportune per l'assistito. Ma anche: raccogliere informazioni che ai vari livelli di responsabilità sono indispensabili per attuare un a corretta gestione e organizzazione dell'assistenza. Registrare: certificare quanto fatto, consentire la valutazione dell'operato, sia ai fini dell'organizzazione interna, sia ai fini del miglioramento della qualità dell'assistenza. Assicura il mantenimento degli standard di assistenza nell'avvicendarsi degli operatori e nei momenti di dimissione/trasferimento della persona assistita, oltre a garantire la trasmissione e lo sviluppo delle competenze

Quali Dati Registrare nella Documentazione Infermieristica

Non tutti i dati sono soggetti a registrazione ... I dati sono espressione delle funzioni indicate nel profilo professionale e la documentazione varierà in relazione al setting nel quale opera l'infermiere. Scrivere ciò che è necessario, non ciò che è superfluo che spesso fa perdere tempo e confonde!

Elementi Fondamentali della Documentazione Infermieristica

Fasi del processo di assistenza Principali strumenti o attività Elementi/ contenuto (da registrare) Raccolta dati Scheda di accertamento Strumenti di valutazione Dati generali relativi all'identificazione della persona alla modalità di presa in carico e alla patologia Identificazione dei bisogni assistenza di Schede piano standard Piano individualizzato Schede per problemi Bisogni di assistenza infermieristica, diagnosi infermieristica / problemi collaborativi Definizione pianificazione degli obiettivi e Obiettivo (soggetto, azione, condizione, tempo) Prescrizione infermieristica (verbo, azione, frequenza) Attuazione/registrazione Diario infermieristico Schede tecniche/accessorie per gestire in modo uniforme un a stessa tipologia di interventi od osservazioni Schede per le procedure terapeutiche e diagnostiche Protocolli e procedure Effettiva realizzazione degli interventi assistenziali , valutazione in progress dei problemi del paziente e relative modificazioni Effettuazione di trattamenti diagnostici e terapeutici Ogni registrazione va firmata, indicando la data e l'ora, la firma è siglabile Valutazione Schede di dimissione/trasferimento Risultati ottenuti riferiti all'obiettivo o agli obiettivi prefissati/scostamenti La valutazione continua si riporta nell'attuazione (diari infermieristico)