Piastrine e megacariocitopoiesi: emostasi e piastrinopenie

Piastrine e Megacariocitopoiesi

Piastrinopenie Corso di Laurea in Infermieristica 24/25

Emostasi

1EMOSTASI COMPLESSO PROCESSO OMEOSTATICO DEPUTATO A MANTENERE IL SANGUEALLO STATO FLUIDO E A IMPEDIRNE LA FUORIUSCITA DALL'ALBERO VASCOLARE

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Processo Omeostatico

2EMOSTASI: PROCESSO OMEOSTATICO DEPUTATO A MANTENERE IL SANGUEALLO STATO FLUIDO E A IMPEDIRNE LA FUORIUSCITA DALL'ALBERO VASCOLARE vasi flusso ematico piastrine fattori plasmatici della coagulazione e della fibrinolisi EMORRAGIA SINDROME TROMBOTICO - EMORRAGICA TROMBOSI

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Coagulazione

3coagulazione PIASTRINE CIRCOLANTI - collageno, membrana basale lesione - dell'endotelio ADESIONE PIASTRINICA - ADP fibrinogeno AGGREGAZIONE PRIMARIA ADP REAZIONE DI LIBERAZIONE trombina AGGREGAZIONE SECONDARIA fibrina CONSOLIDAMENTO RETRAZIONE DEL COAGULO

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Esame Emocromocitometrico

6SANGUE PERIFERICO Esame emocromocitometrico Emoglobina (Hb) maschi 13.5-17.5 g/dl femmine 11.5-15.5 g/dl Globul rossi (GR) eritrociti) maschi 4.5-6.5A femmine 3.9-5.6 x 1012/1 Ematocrito (Het) maschi 40-52% femmine 36-48% Volume globulare medio (VGM) 80-95 fl Emoglobina corpuscolare media (MICH) 27-34 pg Concentrazione di emoglobina corpuscolare media (MCHC) 30-35 g/dl Reticolociti 0.5-20% Globuli bianchi (GB, leucociti) total 4.0-11.0x 100% neutrofili 2.5-7.5 x 109% linfochi 1.5-3.5 x 10°% monoch 0.2-0.8 x 109% eosinofili 0.04-0.44 x 10% basofili 0.01-0.1 x 1091 Piastrine 150-400 x 10'A

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Struttura delle Piastrine

7STRUTTURA DELLE PIASTRINE B A G D C F E . ·H . atmosfera peripiastrinica membrana trilaminare : - sistema canalicolare aperto 2 - citoscheletro (sistema microtubulare e contrattile) E · sistema tubulare denso = · glicogeno 3 . mitocondrio - - granuli & (3-TG, FP4, fibrinogeno, VIII-Ag, fattore di crescita ... ) · granuli 8 (ADP, ATP, serotonina, Ca ++ ) granuli » (idrolasi, proteasi, catepsine)

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Adesione e Aggregazione Piastrinica

8ADESIONE E AGGREGAZIONE PIASTRINICA STIMOLO aggregazione reversibile 1 reazione di liberazione cambiamento di forma aggregazione irreversibile

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9GP Ib GP Ilb GP Illa GP la membrana piastrinica sito di adesione C fattore di von Willebrand aggregazione, sito di legame per il fattore di von Willebrand e per il fibrinogeno VIII sito di legame per il collagene subendotelio (miofibrille di collagene)

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Piastrinopenia

uu UUPiastrine normali sangue periferico -150-400x109/L - Piastrinosi

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20Piastrinopenia Riduzione del numero di piastrine circolanti al di sotto delle 100.000/mmc.

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Classificazione Cinetica delle Piastrinopenie

21Piastrinopenia-Classificazione cinetica Megacariociti Sopravvivenza piastrinica Turnover piastrinico I GRUPPO 1. Ridotta produzione di megacariociti Aplasie midollari (idiopatiche, secondarie ad agenti fisici, chimici, infettivi, ecc.) Neoplasie midollari (LAM, LAL, mieloma, LLC, ecc.) Infiltrazione neoplastica del midollo (linfomi, carcinomi, ecc.) Fortemente ridotti Normale Ridotto Il GRUPPO Ridotta produzione Deficit di vitamina B12, acido folico di piastrine (piastri- Sindromi mielodisplastiche Normali o aumentati Normale o lievemente ridotta Ridotto ponoiesi inefficace) Piastrinopenie ereditarie (SWA, MYH9) < UPPO 3. Cause extra-corpuscolari Piastrinopenia immune (primaria o M. di Werl- hof, associate a farmaci, infezioni, collage- nopatie, anemie emolitiche autoimmuni o s. di Fisher-Evans, malattie linfoproliferative) Aumentati Fortemente ridotta Aumentato (ma anche normale o ridotto) Cause intra-corpuscolari Sindrome di Bernard-Soulier, ecc. Normali o aumentati Ridotta Aumentato variabilmente 4. IV GRUPPO Aumentato consumo di piastrine Coagulazione intravasale disseminata (CID) Porpora trombotica trombocitopenica (PTT) Sindrome uremico-emolitica di Gasser Normali o aumentati Ridotta Aumentato V GRUPPO 5. Marginazione delle piastrine Splenomegalia Emangiomi giganti Emangiomi diffusi Normali o aumentati Normale Normale o aumentato

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Piastrinopenie da Ridotta Produzione

22 2.1. Piastrinopenie da ridotta produzione Aplasie midollari. • - Congenite o acquisite. Raramente selettive (anemia, neutropenia, piastrinopenia). Le aplasie megacariocitiche sono definite porpora amegacariocitica, prognosi molto grave. Neoplasie midollari. • - Nelle leucemie acute è quasi la regola. La riduzione del numero di megacariociti dipende dal mancato rifornimento di cellule dal pool staminale. La piastrinopenia è meno grave in altre neoplasie midollari (leucemia linfatica cornica o mieloma) · Infiltrazione neoplastica del midollo. - Midollo infiltrato da neoplasie (carcinomi) che determinano la riduzione del tessuto mielopoietico e la sua evoluzione fibrotica (mieloftisi) Piastrinopenia di grado variabile con evidenza all'aspirato/biopsia midollare della riduzione dei megacariociti.

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Piastrinopenie da Piastrinopoiesi Inefficace

232. Piastrinopenie da piastrinopoiesi inefficace · Piastrinopenia di grado variabile · Numero di megacariociti normale o aumentato · Sopravvivenza piastrinica normale o lievemente ridotta - Anemia megaloblastica - Sindromi mielodisplastiche - Forme familiari come sindrome di Wiskott-Aldrich o piastrinopenia relata ad alterazione del gene della miosina 9

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Piastrinopenia da Aumentata Distruzione

243. Piastrinopenia da aumentata distruzione · Legata a riduzione della vita media delle piastrine immesse in circolo, con gravità proporzionale all'accorciamento e alla capacità di compenso midollare · Frequenti le forme da cause extramidollari · Meccanismo patogenetico immunologico

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Cause di Piastrinopenie da Aumentata Distruzione

25Piastrinopenie da aumentata distruzione 1) Piastrinopenia immune primaria 2) Piastrinopenia immune secondaria a malattie autoimmuni · Anemia emolitica autoimmune (Fisher-Evans) · Collagenopatie (lupus) 3) Piastrinopenia immune secondaria a malattie linfoproliferative · Leucemia linfatica cronica · Linfomi di Hodgkin e non-Hodgkin · P < oteinemia 4) Piastrinopenia immune secondaria a farmaci * 5) Piastrinopenia immune secondaria a isoanticorpi · Immunizzazione materno-fetale · Trasfusioni * Moltissimi farmaci di largo impiego (analgesici, antinfiammatori, antipiretici, antibiotici, sulfamidici, diuretici, ecc.) possono produrre occasionalmente piastrinopenia. Il loro meccanismo d'azione è ignoto, ma per alcuni di essi potrebbe essere immunologico.

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Piastrinopenia Immune (PTI)

26Piastrinopenia immune (PTI) · Primaria o secondaria (quando associata ad altra condizione autoimmune) · Definita: · acuta (di nuova diagnosi) nei primi 3 mesi dall'esordio · persistente (nei primi 3-12 mesi) · cronica oltre i 12 mesi dalla diagnosi

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Patogenesi della PTI

27Patogenesi · Dovuta all'attività di immunoglobuline (in genere IgG) che si comportano come autoanticorpi aderendo alla membrana delle piastrine (proteine GPIb, GPIIb, GPIIIa), fissando il complemento e indicendo la fagocitosi macrofagica (milza e fegato) · La produzione piastrinica midollare (turnover piastrinico) è aumentata (6-8) volte, ma anche normale o ridotta (aggressione dei megacariociti da parte di linfociti T citotossici)

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Patogenesi PTI Dettagli

28PATOGENESI PTI CD40L A. GPIlbilla M-CSF CD40 sig Platelet Autoantigens Activated Macrophage (APC) Autoreactive B cell TGF-B CD40 D. CD68 B7.1/7.2 Autoantigen processing B. CD40 CD40L CTLA-4 .... peptides MHC class Il CD28 Autoantibody Production CD40L C. TcR CD68/Class II+ microparticle Autoreactive Th cell SIL2R IL2 IFN-y, TNF-a SIL2R-IL2

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ITP Pathophysiology

29 Inflammatory stimuli CD20 IL1B, IL1a IL2, IL4, IL15 IFN-y, TNF-a, GM-CSFBACKGROUNDS: ITP PATHOPHYSIOLOGY B-cells Increase platelet destruction Increase platelet destruction T-cells Anti GP-abs Th1 IL-2, TNF-a Į Tregs APC activity Impaired platelet production Impaired platelet production Cytotoxic effect Act on T-cells TGF-1B, others Clinica Ematologica-Udine

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Clinica della PTI

30Clinica · F>M 2:1 · Forma acuta prevalente nell'infanzia · Forma cronica tipica dell'adulto

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Purpuric Haemorrhages of the Skin

31PURPURIC HAEMORRAGES OF THE SKIN

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Purpuric Haemorrhages of the Mucosal Surface

32PURPURIC HAEMORRAGES OF THE MUCOSAL SURFACE

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PTI Acuta

33PTI acuta · Spesso preceduta da infezione virale o dall'assunzione di farmaco (2-4 settimane) · Sindrome emorragica insorge acutamente (porpora associata a piccole ecchimosi), frequenti epistassi e gengivorragie · All'esame clinico nulla oltre alla sindrome emorragica · Decorso rapido e risoluzione in oltre 90% dei casi in 26 settimane · Esito letale eccezionale. Casi di emorragia grave (cerebrale)

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PTI Cronica

34PTI cronica · Esordio insidioso: alla diagnosi clinica di mesi o anni · Storia di epistassi, piccole gengivorragie, ecchimosi, poussées purpuriche, stillicidio ematico da piccole ferite o sanguinamento importante da interventi chirurgici minori · Talvolta riscontro casuale in corso di check-up · Obiettivamente: sindrome emorragica cronica, esiti di precedenti emorragie (pigmentazione bruna) arti inferiori · Gravità della sindrome emorragica oscillante · Non guarisce da sola, Esito letale in 4% (emorragia Corso di Laurea in Infermieristica 24/25 cerebrale) o infezione (terapie immunosoppressive)

Platelet Count and Symptoms

35PLATELET COUNT AND SYMPTOMS >50×109/L ASYMPTOMATIC 30-50x109/L BRUISING ON TRAUMA 10-20×109/L SPONTANEOUS BRUISES MENORRHAGIA PROLONGED BLEEDING WITH INJURY <10×109/L MUCOSAL BLEEDING RISK FOR CNS BLEEDING

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Laboratorio

36Laboratorio · Piastrine ridotte. Gli altri parametri dell'emocromo normali · Tests emocoagulativi normali · Volume piastrinico medio aumentato (12fl vs 9) · Nell'80% dei casi presenza di anticorpi antipiastrine · Riduzione della vita media <12 ore nel 775% dei casi (piastrine marcate con radioisotopi). Informazioni anche sulla sede prevalente di distruzione.

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