Metodologia Clinica e Sistematica Medico-Chirurgica: Semeiotica e Dolore

Semeiotica del Sistema Nervoso

Quando si valuta il sistema nervoso (che comprende il sistema nervoso centrale, sistema nervoso periferico, vie sensitive motorie, vie autonomiche che possono servire a controllare le reazioni a stimoli), ci si focalizza principalmente su 3 attività. Quando si interagisce con il SNC del paziente si ha una risposta (es. se si è aggressivi si mette in soggezione il paziente). È fondamentale valutare come funziona l'organismo, ma è anche importante raccogliere l'anamnesi, valutando così l'evoluzione temporale dei sintomi. È indispensabile anche effettuare un buon esame obbiettivo, in modo tale da prescrivere il minor numero di esami. Questo riguarda il tema della appropriatezza diagnostica, molto importante in modo da non prescrivere esami costosi/inappropriati e non mettere in condizioni di disagio il paziente stesso. L'esame obbiettivo neurologico dovrebbe avere un approccio sistematico, tuttavia, è necessario valutare alcune funzioni e poi approfondirle sulla base della clinica del paziente. Ad esempio, se un paziente ha una cefalea, nell'esame obbiettivo non si darà molta importanza alla sensibilità propriocettiva (non è necessaria). (in sintesi: se un paziente ha un problema, ci si concentra innanzitutto sul sistema/apparato coinvolto, in base al sospetto clinico, invece che fare una analisi di tutto) Quando si osservano le funzioni neurologiche è importante chiarire alcune definizioni:

SEGNO: è un elemento oggettivo, facilmente documentabile, può essere una risposta a uno stimolo o una situazione spontanea, è on-off (c'è o non c'è), può anche dipendere dalle caratteristiche dell'osservatore (es. udito)

• FENOMENO: è un sintomo o un segno evocato da una manovra che esegue l'esaminatore, o da una situazione evocata dal paziente (es. fenomeno di Raynaud, una vasocostrizione massiva indotta dal freddo, è una condizione fisica che evoca un sintomo)
• MANOVRA O STIMOLO: azione tipicamente singola (es. riflesso rotuleo)
• PROVA O TEST: presuppone una serie di procedure più complesse rispetto alla manovra.

Generalità del Passo

Normalmente per indagare il sistema nervoso si segue una scaletta, partendo dalla vigilanza (sveglio, coma), poi analizzando le funzioni corticali superiori e infine concentrandosi su stazione eretta, deambulazione, forza, trofismo, tono muscolare, riflessi, sensibilità. Si può analizzare, come prima cosa la deambulazione, in quanto è il primo elemento visibile in un paziente. Osservare attentamente il movimento, fornisce già un quadro preciso dei problemi del paziente: valuta le disabilità, se esiste un rischio di caduta ecc. È necessario quindi conoscere i valori di normalità. Non esistono due pazienti che camminano ugualmente, in quanto la marcia è influenzata da una serie di caratteristiche individuali (quadro antropometrico). Esistono dei range di normalità:

• VELOCITA' DEL CAMMINO: 2-6 km/h

La media della popolazione si aggira intorno ai 4/5 Km/h. La principale differenza tra camminata e corsa è il tempo di contatto col suolo; infatti, durante la corsa si ha un momento in cui non si è in contatto col suolo, mentre nella camminata almeno un piede è sempre a terra.

• TEMPO DI DOPPIO CONTATTO: 20% del tempo del passo È un importante indicatore, in quanto camminando erroneamente si allarga la base e si cerca di aumentare il tempo di doppio contatto (entrambi i piedi a terra). Più si allarga la base, più lo sbandamento laterale si può correggere, ma si ha una tendenza allo sbandamento avanti e indietro.
• LUNGHEZZA DEL PASSO: minimo 60 cm (adulto)

È un fattore che dipende dall'anatomia del paziente. Il passo varia anche in funzione dell'età, infatti le persone anziane tendono ad avere 3 variabili che cambiano con l'invecchiamento e che giustificano anche l'aumentato rischio di caduta età-relato. Le 3 variabili sono:

1. Passo più corto,
2. Minore alzata del piede rispetto al pavimento (aumenta rischio di caduta),
3. Frequenza minore del passo.

Quando si osserva il passo di un paziente, non si analizza solo il SNC, ma anche l'aspetto muscolare, ortopedico (osseo e articolare), disturbi dell'equilibrio, eventi sistemici (es. insufficienza d'organo che implica minore tolleranza allo sforzo), funzione cognitiva, distraibilità (attività motoria richiede attenzione). Il passo ha altre caratteristiche importanti da valutare:

• l'inclinazione del piede; infatti, alcune persone quando camminano tendono ad aprire il piede verso l'esterno (condizionamento nei casi di artrosi d'anca, per ridurre il dolore).
• La larghezza della base è un altro parametro che si analizza durante il cammino. Alcune persone tendono a chiudere molto i piedi durante la camminata, altre tendono ad avere una base più allargata. L'allargamento della base potrebbe indicare problemi di equilibrio o problemi cerebellari.

2Durante il cammino, le gambe effettuano due funzioni differenti e si alternano: una gamba sostiene il carico e l'altra da trazione. Le attività di trazione e mantenimento della postura si alternano. Se il paziente presenta dolore ad un arto, lo percepirà maggiormente nel momento di carico, per cui cercherà di diminuire il tempo di carico su quella gamba, sviluppando una zoppia (asimmetria della marcia). Tale marcia è definita antalgica.

• Il peso normalmente è diviso sui 2 arti; durante il passo si ha un tempo molto rapido in cui il carico è normo distribuito, ma per il resto è principalmente distribuito su una gamba o sull'altra. Se si hanno problemi di dolore o di tono muscolare si hanno conseguenze nella distribuzione del carico.
• Il baricentro. Esso normalmente deve essere a metà della pianta del piede. Se il baricentro è in asse, lo sforzo effettuato per mantenere l'equilibrio è minore (i muscoli paravertebrali devono solamente mantenere la schiena dritta). Chinandosi in avanti si percepisce inizialmente un fastidio, in quanto i muscoli della parte posteriore di gambe e schiena sono tesi, inoltre si ha una sensazione di instabilità. Le condizioni che portano a uno sbilanciamento del baricentro aumentano la fatica, l'instabilità della marcia e il rischio di caduta (vedi le signore ricurve a causa del collasso delle vertebre, con baricentro spostato in avanti, marcia a piccoli passi, frequenza di marcia alta e aumentato rischio di caduta). Si hanno condizioni in cui il baricentro è conservato, ma possono presentarsi dei problemi di carico. Nell'immagine sottostante sono rappresentate 4 situazioni diverse:
• Condizione A: perfettamente fisiologica, base stretta
• Condizione B: dismetria della base d'appoggio, piedi non allineati Condizione C: basa leggermente allargata
• Condizione D: base allargata, baricentro mantenuto, problemi di equilibrio A B A B G G C D C D La proiezione del baricentro cade all'interno del poligono di appoggio Fonte: AIFiMM Alcuni pazienti camminano con l'aiuto di ausili, ovvero dispositivi (come le stampelle) che permettono di ridurre il carico su un arto fratturato o traumatizzato trasferendolo sugli arti superiori, comportando una migliore capacità di movimento. Il baricentro in questi casi si sposta di molto:
• se si utilizza un unico bastone, il baricentro non cade più tra i due piedi, ma verso la punta del piede dal lato in cui lo si utilizza, comportando uno sbilanciamento del baricentro,
• se si utilizza invece un doppio appoggio, si può mantenere una situazione di base del cammino centrata. Tale pratica è utilizzata anche nella camminata nordica, in cui si utilizzano due ausili, senza impatto sull'equilibrio. L'utilizzo, quindi, di dispositivi per facilitare il cammino, può alterare in alcuni casi il rischio di caduta e spostare il baricentro. Il baricentro piò anche variare in base a condizioni fisiologiche: nel caso di donne incinta, si può notare una camminata leggermente sbilanciata all'indietro, in quanto se camminassero con il rachide in asse, il peso dell'addome le sbilancerebbe in avanti, per cui cercano di compensare con una retropulsione del tronco. Lo stesso comportamento si assume nel caso di trasporto di un carico pesante.

Biomeccanica del Passo

Durante il cammino si attivano principalmente 3 grandi articolazioni (anca, ginocchio, caviglia) e le articolazioni dell'avampiede. Problemi a una di queste articolazioni comportano alterazioni del cammino. Si può camminare anche senza avampiede, con alcune problematiche, in quanto la porzione dell'avampiede in cui sono presenti le dita è necessaria per mantenere l'equilibrio. In particolare, la marcia diventa più instabile. Per una corretta camminata è anche necessaria una corretta articolarità, ovvero, è necessario che le articolazioni si pieghino correttamente. Col tempo l'articolarità cala, a causa di fenomeni di artrosi (degenerazione dell'articolazione legata a traumi o invecchiamento). L'artrosi si manifesta in modo diverso sulle articolazioni, ma le 3 principali (anca, ginocchio, caviglia) sono spesso interessate da questo fenomeno, in quanto supportano gran parte del peso del corpo. Il piede ha un ruolo di ammortizzamento, in quanto se effettua un movimento corretto, si ha una maggiore capacità di assorbire le asperità del terreno e di non trasferire traumi alle grandi articolazioni. Traumi del piede riducono l'elasticità di tutto il sistema. Perciò, da un punto di vista biomeccanico si hanno tre grandi articolazioni e un sistema di ammortizzamento dei colpi. Se il piede non funziona bene, la forza e i traumi si scaricano sulle articolazioni, danneggiandole. Gli angoli di flessione delle grandi articolazioni sono relativamente bassi. Negli arti inferiori si ha un'articolarità inferiore a quella degli arti superiori (infatti si ha una capacità maggiore di movimenti di questi); ma le articolazioni degli arti inferiori supportano pesi maggiori rispetto a quelle degli arti superiori. Per quanto riguarda l'attività muscolare, si hanno due grandi regioni muscolari negli arti:

• Muscoli prossimali: coinvolti nel mantenimento del tono, e nell'evitare cadute, hanno minore capacità di spinta, si occupano del mantenimento della stazione eretta
• Muscoli distali: sono al di sotto del piatto tibiale, responsabili maggiormente del movimento del piede e della spinta data dal piede, intervengono in fase propulsiva

La differenza di funzioni tra le due regioni muscolari è importante in quanto, se un soggetto è allettato per un lungo periodo, perderà inizialmente massa muscolare distale e successivamente quella prossimale. È importante valutare la simmetria delle masse muscolari perché fornisce informazioni sul tempo in cui il paziente è rimasto con una limitazione articolare.

a b .... Thorax · Pelvis Lumbar Durante il cammino, il bacino non resta perfettamente 10 5 dritto, ma presenta dei movimenti su due piani. Sul piano 1-9 orizzontale, l'articolazione dell'anca descrive un Degrees -10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 andamento sinusoide; si ha anche un movimento di 20 .... Thorax - Pelvis 10 - - Lumba inclinazione laterale, che determina delle oscillazioni che Axial trunk rotations -10 possono essere aumentate nel caso in cui vi siano delle Degrees -20 Humans Chimpanzees 109- 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 irregolarità articolari. Questo caso è evidente nella marcia L HLTD R HL TD L HL TD Humans % stride (Segment orientations at -50% of stride) Chimpanzees anserina, determinata da una zoppia dovuta ad uno smussamento unilaterale dell'articolazione dell'anca (lussazione congenita della testa dell'anca). Quando i movimenti di oscillazione del bacino non sono simmetrici, potrebbero essere presenti altre patologie legate all'articolazione dell'anca.