Medico e paziente nell'assistenza primaria, moduli 1-2-3, Università

Medicina generale, malattia, modelli di indagine e determinanti della salute

Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Medico e paziente nell'assistenza primaria #1 - prof. Beretta Medicina generale, malattia, modelli di indagine e determinanti della salute Medico e paziente nell'assistenza primaria #1 (modulo #1-2-3) Medicina generale, malattia, modelli di indagine e determinanti della salute Prof. Beretta - 30/10/2020 - Autore e revisore: Silvia Monga e Daniele Bertocco L'argomento trattato in questa lezione riguarda il rapporto che c'è tra la medicina e la società, che verrà analizzato dal punto di vista del medico di medicina generale (o medico di famiglia), che esercita sul territorio. Ci si focalizzerà soprattutto sugli aspetti macroscopici, ovvero quello che sta intorno alla medicina e al lavoro di medico: si toccheranno non tanto degli aspetti propriamente clinici, ma più culturali, economici e politici. Si parlerà di come la salute o la malattia sia determinata da fattori non solo strettamente clinici, ma anche da fattori extraclinici, normalmente chiamati "determinanti della salute". Per capire questi aspetti, bisogna prima definire cos'è l'assistenza primaria, chi è il medico di medicina generale e cos'è la medicina generale. Per dare questa definizione, ci si appoggia alla definizione europea di medicina generale o medicina di famiglia. A questo proposito, la WONCA EUROPE nel 2002 (poi rivista nel 2011) ha dato una definizione di medicina generale e di quelle che sono le cure primarie.

La medicina generale

Definizione e caratteristiche della medicina di famiglia

Innanzitutto, la medicina di famiglia è una specialità clinica orientata alle cure primarie, ovvero a quello che è il primo approccio di un paziente verso il sistema sanitario di fronte ad un problema medico.

• La medicina generale è perciò il luogo del primo contatto che il paziente ha con il medico e con il sistema sanitario.
• La medicina generale fa un uso efficiente delle risorse sanitarie, soprattutto in un periodo come quello attuale dove le risorse sono limitate a fronte di esigenze sempre più ampliate nel mondo sanitario. Quindi in un certo senso il medico di medicina generale ha il ruolo di difensore clinico, difensore dell'interesse del paziente.
• A differenza di altre specialità della medicina, il medico di medicina generale ha un approccio centrato sulla persona e non sulla malattia.
• Un altro aspetto qualificante il medico di medicina generale è la relazione con il paziente, che è una relazione non legata ad un singolo evento o problema ma una relazione protratta nel tempo, che si deve sviluppare e svolgere attraverso una comunicazione il più efficacie possibile.
• Il medico di medicina generale ha anche una responsabilità sulla salute della comunità, perché lavora sul territorio e quindi a diretto contatto con la popolazione: ha una visione di popolazione, non legata al singolo individuo.
• Si occupa dei problemi di salute dei pazienti in una dimensione che non è solo quella fisica, ma anche psicologica, sociale, culturale ed esistenziale, ovvero ciò che viene definito modello bio- psico-sociale: questo affianca un modello esclusivamente o prevalentemente clinico, cioè il modello bio-medico.

Aspetti principali della medicina generale

Inoltre, con la dichiarazione WONCA del 2012 si sono un po' ampliati gli aspetti di interesse della medicina generale. I due aspetti emersi più importanti sono:

• Empowerment del paziente, un processo attraverso il quale le persone raggiungono la padronanza delle loro vite: significa mettere il paziente nelle condizioni di partecipare al meglio con il medico alla gestione della sua patologia. Questo è un discorso estremamente importante nell'attuale mondo Pagina 1 di 16Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Medico e paziente nell'assistenza primaria #1 - prof. Beretta Medicina generale, malattia, modelli di indagine e determinanti della salute occidentale, dove predominano le patologie di tipo cronico e dove è indispensabile una partecipazione del paziente al processo di gestione della sua patologia. È un processo finalizzato ad aiutare il paziente a sviluppare conoscenze, capacità, attitudini e ad assumersi la responsabilità delle decisioni che riguardano la sua salute;
• Qualità delle prestazioni date dalla medicina generale (o medicina del territorio). Si è sempre pensato che la medicina di famiglia e il medico di medicina generale fossero ad un livello inferiore rispetto alla medicina specialistica: questo non è vero perché proprio in medicina di famiglia l'obiettivo fondamentale è dare prestazioni di competenza del medico di famiglia, ma di qualità elevata, di qualità paragonabile a tutte le prestazioni che si dovrebbero dare nel sistema sanitario. Questo lo si verifica facendo percorsi di audit clinico, percorsi nei quali il medico di medicina generale valuta le proprie prestazioni, le confronta con gli standard internazionali e, se necessario, le modifica al fine di migliorarne la qualità: questo è proprio un compito caratteristico della medicina di famiglia.

In sintesi, il punto di osservazione privilegiato della medicina generale non è tanto la malattia quanto la persona: la persona con la sua storia, il suo vissuto, le sue emozioni, le sue fantasie e le sue aspettative; la persona inserita non in una struttura avulsa da realtà, ma nel contesto di vita, di relazioni, di famiglia e di socialità che vive quotidianamente. Sul territorio queste caratteristiche (persona con la sua storia e nel suo contesto) si realizzano e costituiscono la dimensione nella quale si esplicita la medicina generale.

La complessità della medicina generale

Da quanto detto finora si evince che la caratteristica principale della medicina generale è la complessità. Per complesso non si intende complicato: se si smonta qualcosa di complicato in piccole parti ne si riesce a capire il funzionamento. Complesso è invece un sistema composto da un gran numero di parti che interagiscono in modo non semplice tra di loro, ma che danno un insieme che è qualcosa di più della somma delle singole parti. Quindi la medicina di famiglia è valutabile, visibile e analizzabile solo come complesso di attività che vengono svolte in un determinato contesto, come qualcosa che va al di là e in più rispetto alla somma delle singole parti, un po' come il corpo umano. Quest'ultimo non è la somma dei singoli organi/tessuti/cellule, ma qualcosa che va oltre: è dunque un organismo complesso, non riducibile ad ogni singolo componente per meglio comprenderlo, anche se questa è un po' la direzione della medicina; per un'analisi dell'individuo, questo va visto e analizzato nella sua complessità, irriducibile alle singole parti. Quindi per vedere il paziente nella sua complessità, non la si deve ridurre alla dimensione clinica, ma bisogna avere uno sguardo un po' più ampio che guarda anche ad altre dimensioni: dimensione culturale e sociale, dimensione economica, dimensione etica ... ovvero tutto quello che sta intorno alla persona. Il punto di vista che cerca di tener conto di tutti questi aspetti è quello della medicina di famiglia. Parlare del rapporto tra medicina e società significa quindi parlare anche di cultura, salute, malattia e di tutto ciò che sta intorno a questi concetti. In particolare, è importante definire il concetto di malattia.

La malattia

La malattia si può vedere come un insieme di alterazioni biologiche, definizione sicuramente molto importante. Tuttavia, per capire se oltre a questo la malattia è anche altro bisogna decostruire queste designazioni biomediche e vedere cosa sta dietro tutti questi aspetti di tipo esclusivamente biologico. Bisogna quindi cercare di valutare la complessità del paziente (della persona), quali sono gli aspetti culturali e sociali che stanno dietro a quell'evento denominato malattia. Pagina 2 di 16Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Medico e paziente nell'assistenza primaria #1 - prof. Beretta Medicina generale, malattia, modelli di indagine e determinanti della salute La malattia non è dunque solo un insieme di alterazioni biologiche, ma è un insieme molto più complesso, che comprende anche dimensioni esistenziali, sociali, culturali ... Per capire bene questo aspetto bisogna partire da quello che è il portatore della malattia, l'attore sociale che sta parlando di malattia, ovvero il paziente, la persona.

Definizione di malattia secondo Marc Auge

Si può usare una definizione di malattia data dal sociologo, filosofo, antropologo Marc Augé, per cercare di capire meglio questa dimensione complessa, che non è solo qualcosa di organico ma qualcosa che va oltre. Secondo Augé, la malattia costituisce un paradosso: "il paradosso è costituito dal fatto che la malattia è allo stesso tempo il più individuale e il più sociale degli eventi. Ognuno di noi la sperimenta nel proprio corpo avvertendola crescere minacciosamente. Eppure tutto in essa è allo stesso tempo sociale, non solo perché un certo numero di istituzioni si fanno carico delle diverse fasi della sua evoluzione, ma anche perché gli stessi schemi di pensiero che ci permettono di individuarla, di darle un nome e di curarla, sono eminentemente sociali: pensare alla malattia significa fare già riferimento agli altri". In questa definizione sono contenuti un po' tutti gli aspetti che riguardano la malattia, quindi l'aspetto individuale, le alterazioni biologiche, il malessere e i problemi fisici che si avvertono. La definizione va però anche oltre perché parla della presenza di istituzioni pubbliche, come le università e gli ospedali, che aiutano a capire questi aspetti: la cultura che i nuovi medici acquisiscono nelle università è determinata socialmente, nel senso che delle strutture sociali si occupano di formare nuovi medici. Perciò dietro tutto questo mondo della malattia e della medicina c'è tutta una dimensione sociale che questa definizione ci aiuta a comprendere: pensare alla malattia significa pensare alla persona, all'individuo che ha una serie di problemi e sintomi, ma anche pensare a tutto il sociale che gli sta intorno, che aiuta il medico a curare la malattia e il paziente a gestirla in tale contesto sociale.

Il triangolo della malattia

Per vedere tutti gli aspetti che stanno intorno all'evento malattia facciamo riferimento al cosiddetto triangolo della malattia o triangolo terapeutico. Nella lingua italiana, si parla di malattia o di medicina in un unico modo, ma avvalendosi della terminologia inglese si hanno più termini per definire lo stesso evento, ovvero la malattia:

• Disease: malattia nel senso di patologia medica, come è definita dalla medicina e dai medici;
• Illness: malattia dal punto di vista del vissuto di una persona, consiste nell'esperienza di malattia che fa la persona;
• Sickness: malattia dal punto di vista della società. Il triangolo della malattia o triangolo terapeutico (relazioni sociali della malattia) SICKNESS 1 SOCIETA' MALATTIA PERSONA MEDICINA 1 ILLNESS (esperienza di malattia) DISEASE (patologia medica) Pagina 3 di 16