Appunti di Chirurgia Specialistica Cardiaca del Prof. Filiberto Serraino

Chirurgia Specialistica Cardiaca

CHIR. SPECIALISTICA CHIRURGIA CARDIACA PROF. SERRAINOCHIRURGIA SPECIALISTICA - CHIRURGIA CARDIACA Prof. Filiberto Serraino Lezione 1 - 22/11/2021 Sbobinatori: Aloi Sharon (15 minuti) Aloe Letizia (15 minuti) Controllore: Martina Grassi

Introduzione alle Patologie Cardiovascolari

Argomenti: introduzione, Circolazione extracorporea, ECMO INTRODUZIONE: Il problema cardiovascolare affligge il mondo intero. Il 31% delle morti sono costituite da patologie cardiovascolari di cui, la maggior parte, sono infarti ed ictus. Le malattie cardiovascolari causano, dunque, la morte di circa 20 milioni di persone ogni anno. Molte di queste patologie vengono trattate chirurgicamente e, quindi, è molto importante il ruolo dell'infermiere perchè, spesso, ci si può trovare di fronte a pazienti con malattie cardiovascolari ed eventualmente trattati con chirurgia cardiaca.

Anatomia e Accessi Chirurgici del Cuore

Cenni di Anatomia ed accessi chirurgici Il cuore e le grosse arterie sono contenute all'interno del mediastino. Il mediastino è uno spazio che si trova nella gabbia toracica e ha una forma a clessidra che è posto, medialmente, tra le due pleure, tra i due polmoni. Superior mediastinum Anterior Mediastinum (inferior) Middle Mediastinum Posterior Mediastinum (inferior) Il mediastino, convenzionalmente, è suddiviso in una porzione superiore, inferiore, anteriore, media e posteriore 1Esochaguas Right sub cliviasti yande Tett wehavent Common carotita Trachea Righit Sup mediastinum Lattwooain Lett recurrent Laryaçmain . Tett pulmonarya "Left pilmonaryw Ascending -tatt phrunden right atrium Middle mediastinum coronary'a Interwatne dc)Icanch Apax Diaphragm Il cuore è contenuto nella porzione media del mediastino medio, come detto precedentemente trachea arteria carotide comune corna del timo vena giugulare interna - lobi timici polmone sinistro polmone destro - pericardio TIMO CORNI CERVICALI arce sertice v. cava sup. a polmonare ss bronce s TIMO LOBO SX LOBO DX polmone s PORCICARMO Questa immagine rappresenta la visuale del chirurgo nel momento in cui "apre" lo sterno, quindi, durante la sternotomia. Si accede così al medistino anteriore e, successivamente, al medio, dove è collocato il cuore. Esistono, come possiamo vedere, dei residui timici e poi subito le grosse vene ed arterie sul piano più superficiale fino ad arrivare al cuore 2 Nene Bene

Sistema Venoso e Circolazione Polmonare

--- --- Higet innctn Cup yena cava Acetic Pulmonary &Basic Training Esiste un sistema venoso di drenaggio, quali: la vena cava superiore e la vena cava inferiore. Esse drenano il sangue, From the To All Parts of the Body Upper Body Aorta To the Lungs proveniente dai distretti superiori ed inferiori del nostro organismo, all'interno dell'atrio di destra attraverso la valvola Right From the Lungs Atrium tricuspide. Il sangue così perviene nell'atrio di destra e, da questo, Left Atrium nell'arteria polmonare, quindi nella circolazione polmonare. Il Right Ventricle Left Ventricle sangue arterioso, una volta ossigenato, dunque, arriva al cuore attraverso le vene polmonari. Esse sono 4. Il sangue arriva così From the Lower Body all'atrio di sinistra e, da questo, il sangue confluisce, attraverso la valvola mitrale, nel ventricolo di sinistra. Attraverso il tratto di flusso e quindi, la valvova aortica, il sangue viene poi trasportato all'interno dell'aorta ascendente per essere poi distribuita in tutto il territorio splancnico. Basic Training = = = = = Basic Training Anche il cuore ha necessità di essere irrorrato per funzionare e questo avviene tramite le arterie coronariche (che vedremo nel dettaglio nelle lezioni successive, per ora è necessario sapere la base anatomica quindi quella che è l'aorta ascendente, le valvole atrioventricolari, le valvole semilunari e le coronarie di destra e di sinistra e quelli che sono i rapporti anatomici più importanti per capire eventuali complicanze che possono verificarsi durante gli interventi cardiochirurgici).

Accessi Cardiochirurgici e Sternotomia

Conoscere i vari tipi di accesso cardiochirurgico è molto importante, ciò permette di riconoscere le cicatrici di pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca. L'accesso convenzionale per operare al cuore, quindi per effettuare interventi di chirurgia cardiaca, è l'accesso per via sternotomica. Ciò significa che, una volta che sono state tagliati i piani superficiali, quali la cute, sottocute e piano fasciale e, dunque, si arriva all'osso, cioè lo sterno. Si incide lo sterno quindi si effettua una sternotomia mediana longitudinale che quindi va dalla fossa giugulare fino all'iposofi sifoidea. Quindi, la 3sternotomia mediana longitudinale, si effettua attraverso uno sternotomo che è una sega in grado di effettuare una dissezione, un'apertura, dell'osso in due emisterni. Ciò significa la divisione in due porzioni verosimilmente uguali dello sterno. In questa immagine viene rappresentata la chiusura dello sterno una volta completato l'intervento chirurgico. Questo avviene per mezzo di punti metallici e fanno si che i due emisterni che sono stati tagliati per l'intervento chirurgico attraverso la A sternotomia vengono, ora, giustapposti attraverso questi anelli. Essi mantengono in sede i due emitoraci e favoriscono il processo di rimodellamento osseo che dura all'incirca un mese prima che si formi il così detto callo osseo. In questa immagine possiamo vedere come una volta effettuata l'incisione dei piani cutaneo, sottocutaneo, piani fasciali e dei muscoli grandi pettorali, viene poi effettuata la sternotomia. Questa è un'altra immagine che mostra il tutto nel dettaglio. Cautery Ligament

Tecniche Meno Invasive in Cardiochirurgia

Esiste soltanto questo tipo di approccio per l'intervento cardiochirurgico? La risposta è no. Fortunatamente si sono sviluppate delle altre tecniche meno invasive nel paziente e agevola il chirurgo a raggiungere deteminate strutture anatomiche e per particolari tipi di interventi chirurgici. Nella seconda figura si può notare un accesso toracotomico. Invece di effettuare l'incisione sullo sterno accediamo al cuore, soprattutto all'atrio sinistro, attraverso una toracotomia, cioè si incide lo spazio intercostale, solitamente il quarto o il quinto. Coronary Artery Bypass Graft Surgery Incisions 2- to 3-inch incision made in the chest wall between the ribs for minimally invasive CABG surgery 6- to 8-inch incision made down the center of the sternum for traditional CABG surgery Questa incisione può essere effettuata a secondo della tipologia di intervento sia a destra che a sinistra. 4Mini-Phoraglory Approach js the Left Anterior Descending Anery Questo comporta delle cicatrici più piccole e dei grossi risultati e vantaggi, non solo dal punto di vista estetico ma, anche, per il recupero funzionale del paziente. Ovviamente, aprire uno sterno, significa creare un grosso insulto all'osso e, quindi, tempi Copyrightud prolungati di recupero prima che si formi una struttura ossea che possa garantire al paziente una certa stabilità. Differente,invece, è un approccio per via toracutonica, che però ovviamente non è sempre possibile. per alcuni tipi di intervento, la sternotomia, può non essere completa. Abbiamo parlato della sternotomia mediana longitudinale che va dalla fossetta giugulare fino all'iposofi sifoidea ma, in realtà, per alcuni tipi di intervento, soprattutto a livello della valvola aortica e della aorta ascendente, possiamo effettuare un' incisione che sostanzialmente va dalla fossetta giugulare sino al secondo/terzo o quarto spazio intercostale In questa immagine possiamo vedere il tutto nel dettaglio, con delle differenze, come possiamo vedere, non solo estetiche ma anche importanti da un punto di vista del recupero funzionale del paziente. Molto spesso si parla di pazienti diabetici o obesi, proprio perche queste due comorbidità favoriscono l'insorgenza di malattie cardiovascolari e, pertanto, effettuando degli accessi più piccoli e meno traumatici, nella stragrande maggioranza, dei casi garantiamo un recupero più rapido e meno problematico per il paziente. 5Aortic Valve Replacement Surgical Options Conventional Minimal Incision Open-chest or Sternotomy Right Anterior Mini-sternotomy Nella sostituzione della valvola aortica abbiamo: un approccio convenzionale ( cioè quello della sternotomico mediano) o con una piccola incisione, una mini-sternotomia, quindi che parte dalla fossa giugulare che, però, si ferma verso il terzo o quarto spazio intrcostale o una toracotomia anteriore destra, solitamente che parte dal secondo spazio intercostale (incisioni minime). Heart access Femoral vessel access for heart-lung bypass L'accesso toracotomico destro,in questo caso, a livello del quarto-quinto spazio intercostale è molto utile per accedere all'atrio di sinistra e, quindi effettuare interventi di riparazione o di sostituzione valvolare aortica. In questo caso si ha la toracotomia sinistra che può essere utilizzata per interventi di rivascolarizzazione miocardica 72 Tutto questo è molto importante perché, conoscendo i siti di accesso chirurgichi, possiamo sapere anche che tipo di intervento ha subito il paziente nella stragrande maggioranza dei casi e sapremo anche dove medicare il paziente ed, eventualmente, qualora giunga un paziente in pronto soccorso, possiamo sapere subito riconoscere una ferita cardiochirurgica. 6A B

Circolazione Extracorporea e Macchina Cuore-Polmoni

Circolazione extracorporea La circolazione extracorporea (CEC) è un device che ci permette di derivare, o meglio, di drenare il sangue del paziente in un circuito esterno, ossigenarlo e restituirlo con una pressione sufficiente ad un adeguata perfusione tissutale. La circolazione extracorporea è anche chiamata "Macchina cuore polmoni" sostanzialmente si sostituisce la funzione di questi due organi e ci consente di effettuare la strangrande maggioranza degli interventi cardio-chirurgici eventualmente con un cuore fermo ed esangue. «Durante le diciassette ore in cui fui al fianco della paziente, continuava a venirmi in mente che il suo stato estremamente precario sarebbe molto migliorato se il sangue non ossigenato nelle sue vene fosse stato dirottato in un'apparecchiatura che gli permettesse di assorbire ossigeno e cedere anidride carbonica, per poi essere di nuovo pompato nella circolazione arteriosa» La circolazione extracorporea nasce alla fine degli anni '30 grazie ad un'intuizione dei coniugi Gibbon. (1937) John Heysham Gibbon Jr. e sua moglie 7