Esame della visione binoculare, accomodazione e convergenza

Esame della Visione Binoculare

È la condizione della visione in cui entrambi gli occhi forniscono un contributo alla formazione della percezione visiva. Da due immagini quindi, la psiche ne ricostruisce una sola di qualità superiore. Quando invece la visione dei due occhi è separata, e gli occhi percepiscono immagini diverse, si è in visione bioculare.

Il presupposto della visione binoculare è che le direzioni visive dei due occhi siano simili, cioè che i due occhi osservino una stessa area spaziale. In posizione primaria di sguardo, i campi visivi dei due occhi si sovrappongono, eccetto per la parte temporale. Gli oggetti dello spazio vengono visti in diverse aree della retina: con lo spazio della retina temporale vedo oggetti dell'area nasale, mentre con lo spazio macchia fissazione cieca os della retina nasale vedo oggetti dell'area temporale. Il cervello lega le aree retiniche macchia cieca od dell'occhio destro e sinistro.

Il campo visivo binoculare si estende per 120°; quelli dell'occhio destro e sinistro rispettivamente per 160° circa, quindi quello totale è 208°.

Campo Visivo Binoculare

CV Binoculare 120° CV O.D. 145-160° CV O.S. 145-160° CV Totale 208ª

LATO SINISTRO | LATO DESTRO Solo occhio sinistro Visione tiloculare occhio destro Nervo ottico (11 N) Chiasma ottico Tratto onico Nucleo genicolato laterale Dolicolo superiore di proiezione Predatore EMISFERO CEREBRALE SINISTRO EMISFERO CEREBRALE DESTRO Corteccia visiva degli emisferi cerebrali

L'oroptero è una superficie immaginaria centrata su un punto di fissazione, corrispondente all'insieme dei punti nello spazio oggetto che formano immagini su i punti retinici corrispondenti. I punti retinici corrispondenti principali sono le due fovee.

È concavo quando guardo da vicino, convesso quando guardo da lontano e piano alla distanza di 1 metro (distanza abatica).

Se i punti retinici corrispondenti per i due occhi sono collocati simmetricamente, la forma dell'oroptero è un cerchio chiamato cerchio di Vieth-Muller, che passa attraverso il punto di fissazione e i centri delle pupille d'entrata dei due occhi.

La fusione sensoriale è il processo neurale attraverso il quale le immagini formate sulle retine dei due occhi sono combinate in una singola percezione.

In realtà i punti retinici corrispondenti non sono proprio punti ma sono delle aree. Questa si chiama area di Panum, che è situata subito davanti e dietro l'oroptero, è più piccola al centro e aumenta spostandosi verso la periferia, ed è un'area dove c'è corrispondenza al livello cerebrale e fusione. Due punti oggetto compresi in questa estensione, nonostante stimolino aree retiniche non corrispondenti, Diplopia Omonima vengono fusi in un'unica percezione. Tutto ciò che è fuori dall'area di Panum non Fissazione può essere messo insieme e fuso, perché non c'è più corrispondenza tra i punti retinici.

Al di fuori dell'area di Panum c'è la diplopia fisiologica. [esperimento: metto due dita una davanti all'altra, quando guardo il dito davanti, quello dietro è sdoppiato, mentre quando guardo quello dietro è sdoppiato il dito davanti]. Quindi i punti al di fuori dell'area di Panum sono visti doppi: la diplopia si dice omonima o crociata in base alla localizzazione dell'oggetto rispetto all'area stimolata.

Distanza abatica = 1 m Cerchio di Vieth-Müller / B B F 021 Cerchio di Vieth-Müller Diplopia Crociata Tempia Naso Tempia F FSORGENTE SORGENTE DIPLOPIA OMONIMA - ESO DIPLOPIA CROCIATA - EXO

• La diplopia omonima si manifesta quando l'oggetto è localizzato dallo stesso lato dell'occhio che ne crea l'immagine (occhio Dx lato Dx) - Esoforia
• La diplopia crociata si manifesta quando l'oggetto è localizzato nel lato opposto rispetto all'occhio che ne crea l'immagine (occhio Dx lato Sx) - Exoforia

La localizzazione dell'immagine è sempre opposta alla deviazione dell'occhio

A causa della diversa posizione lungo l'orizzontale dei due occhi, le immagini retiniche di uno stesso oggetto risultano leggermente differenti. Pertanto, in condizioni fisiologiche esiste una disparità retinica binoculare orizzontale tra le due immagini. Ciò nonostante, le due immagini vengono fuse in una, e questa disparità è sfruttata dalla psiche per trarre informazioni relative alla profondità e alla posizione spaziale dell'oggetto. Questa capacità è detta stereopsi. Quindi con grande disparità retinica si ha la diplopia fisiologica; con piccole quantità si ha stereopsi.

La stereopsi va acquisita durante l'infanzia, altrimenti è persa irrimediabilmente. Si presenta dai quattro mesi e migliora raggiungendo la normalità intorno ai 6 anni.

Durante la sovrapposizione di due immagini retiniche differenti, l'immagine risultante oscilla tra le caratteristiche dell'una e dell'altra, con frequenza variabile (massimo 30 Hz). Questa è la rivalità binoculare, impropriamente detta rivalità retinica. Quando un'immagine prevale, cioè persiste più dell'altra si è in presenza di una marcata DOMINANZA OCULARE (in questo caso esiste una moderata rivalità binoculare). Quando le immagini sono molto diverse tra loro, o ci si vuol concentrare su una sola di esse, un'immagine può essere sospesa (sospensione visiva).

Immagine percepita

La soppressione avviene quando l'attività di un occhio prevale marcatamente sull'altro, la cui immagine viene soppressa dalla psiche. La soppressione è usata perché non è tollerata la visione doppia nello strabismo e quando la qualità di un'immagine è decisamente inferiore all'altra (anisometropie).

La soppressione monotica si ha quando in un occhio si formano più immagini retiniche sovrapposte (visione simultanea) e il cervello deve scegliere quale utilizzare e quale scartare. La visione monoculare è sempre preferibile alla visione doppia.

Durante la visione binoculare, un occhio risulta prevalentemente attivo: è l'occhio dominante. La dominanza oculare di sguardo si ha quando occorre scegliere l'occhio con cui guardare. La dominanza è sensoriale (migliore acuità), spaziale (gerarchia nell'uso degli occhi) e motoria (l'occhio che per primo si sposta sulla mira di fissazione). L'esame della dominanza oculare si fa con un foglio forato.

Duzioni

Sono i singoli movimenti dell'occhio intorno all'asse di Fick.

• Intorno all'asse Z: adduzione verso il naso, abduzione verso la tempia;
• Intorno all'asse X: elevazione verso l'alto, abbassamento verso il basso;
• Intorno all'asse Y: incicloduzione, rotatorio verso l'interno, exocicloduzione rotatorio verso l'esterno.

x Y CENTROIDE 13,5 mm da apice comeale ASSI DI FICK

Movimenti Coniugati

Implicano l'azione di muscoli differenti per i due occhi.

1. Destroversione: entrambi gli occhi ruotano verso destra;
2. Sinistroversione: entrambi gli occhi ruotano verso sinistra;
3. Sursumversione: rotazione verso l'alto;
4. Subversione: rotazione verso il basso;
5. Destrocicloversione: gli occhi ruotano attorno all'asse Y (ant-post) verso destra;
6. Sinistrocicloversione: gli occhi ruotano attorno all'asse Y verso sinistra.

• Movimento saccadico: è un movimento rapido dell'occhio del tipo più frequente, eseguito da entrambi gli occhi insieme per portare la zona di interesse a coincidere con la fovea.
• Movimento di inseguimento: movimento più lento utilizzato er tenere l'immagine di un oggetto in movimento sulla fovea e per mantenere sulla fovea l'immagine di un oggetto fermo quando la testa si muove.

1 2 3 4 5 6

Movimenti Disgiunti - Vergenze

1. Convergenza: entrambi gli occhi di muovono verso la linea mediana del corpo
2. Divergenza: entrambi gli occhi si allontanano dalla linea mediana
3. Supervergenza Dx (o sursumvergenza Dx): l'occhio destro si trova verso l'alto rispetto al Sx
4. Subvergenza Dx (o deosurmervenza Dx): l'occhio destro si trova verso il basso rispetto al sinistro
5. Incliclovergenza: gli occhi ruotano attorno all'asse Y verso il naso
6. Exocliclovergenza: gli occhi ruotano attorno all'asse Y verso le tempie. Questo movimento avviene durante il sonno quando ci addormentiamo.

L'ampiezza della convergenza è circa 10 volte maggiore di quella della divergenza.

1 2 3 4 5

La fusione motoria (diversa dalla fusione sensoriale) si riferisce ai movimenti di vergenza eseguiti dagli occhi in risposta alla disparità retinica, con il risultato di mantenere le immagini su punti retinici corrispondenti in maniera tale che ossa esserci fusione sensoriale.

Anomalie della Visione Binoculare

Le anomalie della visione binoculare possono essere distinte in due ampie categorie:

• ANOMALIE NELLE QUALI LA VISIONE BINOCULARE È MANTENUTA: ETEROFORIE (chiamate semplicemente forie), anomalie della vergenza fusionale, disparità di fissazione e anomalie dell'accomodazione (variazione di posizione relativa). Queste anomalie sono spesso associate con una deficienza o eccesso di convergenza accomodativa. Se presenti determinano il quadro complessivo di Sindrome della visione binoculare
• ANOMALIE NELLE QUALI LA VISIONE BINOCULARE È ASSENTE: ETEROTROPIE, strabismo (variazione di posizione assoluta). Lo strabismo è accompagnato da fenomeni di adattamento, come la soppressione, l'ambliopia, la fissazione eccentrica e la corrispondenza retinica anomala.

Lo studio delle eteroforie è lo studio di come si posizionano gli occhi in condizioni di riposo, cioè in assenza di stimoli fusionali. L'equilibrio neuromuscolare prevede ortoforia per lontano o leggera exoforia, ed exoforia prossimale (4-84) per vicino.

L'ortoforia è la posizione degli occhi in cui gli assi di sguardo si intersecano nel punto di fissazione anche in assenza di stimolo fusionale. Da lontano, gli assi visivi sono perfettamente paralleli.

Forie

Le eteroforie (strabismo latente) sono caratterizzate dal fatto che la deviazione viene mantenuta latente dalla fusione, quindi la deviazione oculare è visibile solo quando è interrotto questo meccanismo.

Le eteroforie possono essere orizzontali (esoforie, exoforie), verticali (iperforia, ipoforia) e torsionali (incicloforia, exocicloforia).

Le cause sono anatomiche (dovute alla posizione, all'inserzione dei muscoli e alla struttura dell'orbita), refrattive (ametropie e accomodazione; ipermetropia può causare una esoforia e una miopia causa una exoforia) o innervative (trasmissione dello stimolo visivo, innervazione motoria, relazione AC/A).

I test da eseguire per l'evidenziazione delle deviazioni oculari si basano sulla dissociazione, cioè sull'interruzione del meccanismo fusionale, quindi bisogna essere in visione bioculare. Si utilizza il cover/uncover test. MOVIMENTO PHI ????

ESOFORIA EXOFORIA IPERFORIA DX IPERFORIA SX INCICLOFORIA EXOCICLOFORIA

Le forie possono essere determinate con il metodo di Von Graefe, cilindro di Maddox, croce di Maddox, test di Hering e di schober e con le luci di Worth.

Metodo di Von Graefe con Prisma

Si antepone un prisma di 64 davanti ad un occhio (destro) e guardo una mira con entrambi gli occhi aperti. Si vedrà un pallino sopra e uno sotto. Se le mire vengono viste allineate si è in condizione di ortoforia.

SORGENTE Sx Dx ORTO EXO ESO PRISMA BASE BASSA DAVANTI OD PRISMA OD e PALLINO DX: diplopia omonima (eso) PRISMA OD e PALLINO SX: diplopia crociata (exo)

Metodo di Maddox

Si utilizza un cilindro di Maddox (500 D) e con entrambi gli occhi aperti, si mette davanti ad un occhio. Il cilindro a causa della sua potenza fa vedere le sorgenti puntiformi come delle linee, così un occhio vedrà un puntino e l'altro una linea. La linea è ortogonale rispetto all'orientamento del cilindro.

• CILINDRO OD e LINEA DX: diplopia omonima − CILINDRO OD e LINEA SX: diplopia crociata

SORGENTE SORGENTE SORGENTE O O O O I ORTOFORIA ESOFORIA EXOFORIA;

Per quantificare guardo il valore del prisma quando vedo le mire allineate.

Croce di Maddox

Serve per verificare e quantificare allo stesso tempo (si utilizzano i valori sulla croce che sono in diottrie prismatiche)

-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -11 2 3 4 5 6 7 8 9 − −