Appunti di gastroenterologia: esofago, stomaco e apparato digerente

GASTROENTEROLOGIA

Exam scritto 1 domanda aperta: step/percorso del pz con patologia gastroenterologa (ex con dolore toracico, disfagia) con interventi infermieristici ed indagini principali; oppure su un segno come melena, ematemesi, rettorragia, ittero: cosa fare e quant'altro.

ESOFAGO

Apparato digerente: funzioni

Apparato digerente: svolge una duplice funzione

• Assimilazione di alimenti e liquidi necessari per il corretto funzionamento dell'organismo che si svolge in 2 tappe: digestione e assorbimento (1.5L/die saliva e muco)
• Propulsione per eliminazione delle scorie

Anatomia dell'apparato digerente

Bocca Palato Ugola Lingua Denti Faringe Esofago Ghiandole salivari Sublinguale Sotto- mandibolare Parotide Fegato Cistifellea Stomaco Pancreas Dotto lotto biliare comune pancreatico Intestino tenue Colon transverso Colon ascendente Cieco Colon descendente Colon Appendice sigmoideo Ano Reto Intestino crasso Duodeno Digiuno Ileo

Asse neuroenterico

Asse neuroenterico: SISTEMA NERVOSO CENTRALE SISTEMA NERVOSO ENTERICO SISTEMA ENDOCRINO SISTEMA IMMUNITARIO INTESTINALE MUSCOLATURA LISCIA MUCOSA Messaggeri chimici Neuroni sensoriali Neuroni motori

Diagnosi e anamnesi infermieristica

Obiettivi dell'anamnesi infermieristica

La DI deve evidenziare i problemi "attivi" del pz, le sue limitazioni funzionali, il suo rapporto con la malattia, la sua sfera psicocomportamentale per finalizzare l'assistenza. Non è una diagnosi di malattia ma un enunciato conclusivo sulla personalità del pz, sulle sue reazioni sia alla malattia che quelle inerenti alle decisioni cliniche e gli effetti della tp sulla sua sfera psicocomportamentale. Il 1° obt dell'ANAMNESI infermieristica è quello di definire il principale disturbo del pz.

• natura del disturbo: sede ed eventuali irradiazioni, modalità di insorgenza, entità (lieve/moderato/severo), durata e rapporti temporali, fattori aggravanti e di sollievo, sintomi associati
• cronistoria dei sintomi
• anamnesi farmacologica
• stato nutrizionale
• sfera psico-comportamentale

Problemi sanitari "funzionali" e diagnosi infermieristica

Problemi sanitari "funzionali" Diagnosi infermieristica

Stato nutrizionale

STATO NUTRIZIONALE

• Febbre
• Rischio infettivo
• Denutrizione
• Obesità
• Alterazione mucosa orale
• Lesioni cutanee
• Disturbi deglutitori

Alvo

ALVO

• Stipsi
• Diarrea
• Feci (sangue, melena ... )

Esame obiettivo del paziente gastroenterologico

Fasi dell'esame obiettivo

EO del pz gastroenterologico:

• Controllo PV, kg ed h del pz
• EO di 4 fasi: Ispezione; Auscultazione (peristalsi); Percussione (timpanismo enterocolico); Palpazione (superficiale e profonda)

Quadranti addominali

Quadranti addominali: IPOCONDRIO dx EPIGASTRIO IPOCONDRIO sin IPOCONDRIO DEI BPIOASTRIO FIANCO dx MESOGASTRIO FIANCO sin VPOCONDRIO Sin FIANCO DX MESO GASTRIO FIANCO Sin FOSSA ILIACA dx IPOGASTRIO FOSSA ILIACA sin FOSSA ILIACA Dx POGASTRIO FOSSA ILIACA Sin

• Epigastrio: il pz indica dolore con le dita, MAI con la mano. Altrimenti è dolore addominale.
• Ipocondrio dx: no fegato (non da dolore), vie biliare.
• Ipocondrio sx: colon trasverso (con dolore su fessura splenica).
• Fossa iliaca dx: cieco, appendicite.
• Fossa iliaca snx: sigma con diverticolite (febbre con brivido>accesso in PS).

Esofago: anatomia e fisiopatologia

Condotto di transito

Esofago:

• Condotto di transito tra cavo orale e stomaco
• Alterazione della sua funzione hanno principalmente genesi motoria

Distanza dagli incisivi

Distance from incisors Cervical esophagus 40 cm Aorta Thoracic esophagus Right crus of diaphragm LES Abdominal esophagus

Fisiopatologia esofagea: anatomia funzionale

Fisiopatologia esofagea: anatomia funzionale

• Disidratazione
• Incontinenza UES Trachea
• Funzione: trasportare il bolo dalla faringe allo stomaco, impedire il MERG e consentire eruttazione e vomito
• Zone funzionali:
  1. Sfintere Esofageo Sup [SES] e giunzione faringo-esofagea: m. costrittore inf della faringe e cricofaringeo
  2. Corpo Esofageo: muscolatura striata (1/3, esofago cervicale) e liscia (2/3, esofago toracico), zona di transizione
  3. Sfintere Esofageo Inf [SEI] e giunzione esofago-gastrica (diaframma crurale)

Anatomia SES

Anatomia SES: processo stiloideo muscolo costrittore superiore della faringe processo stiloideo legamento stiloideo muscolo costrittore medio della faringe muscolo stilo-faringeo osSC ioide rafe fibroso della faringe muscolo costrittore inferiore della faringe cartilagine tiroidea muscolo crico-faringeo (U.E.S.) cricoide trachea esofago Mantiene un tono di chiusura e risponde rapidamente a deglutizione, vomito ed eruttazione. Serve a prevenire il reflusso di cibo nelle vie aeree e prevenire l'entrata di aria nell'esofago durante l'inspirazione.

Giunzione esofago-gastrica (GEG) o cardias

Giunzione esofago-gastrica (GEG) o cardias: Longitudinal muscle Circular muscle Lower oesophageal sphincter External Internal Diaphragm Costal part Crural part Phrenoesophageal ligament Sling fibers Squamocolumnar junction Stomach Pz riferisce ernia iatale: risalita dello stomaco all'int del torace dovuta all'alterazione dello SEI. Campana o clessidra, da 2-5cm - erosioni che alla lunga possono dare sanguinamenti con ulcere di Cameron.

La deglutizione

La deglutizione: 1 2 Il palato fino blocca la cavità nasale 3 Bolo di cibo La lingua blocca la cavità orale Trachea Esofago Epiglottide aperta Esofago L'epiglottide chiude l'accesso alle vie aeree L'aria può fluire nella trachea L'epiglott si riapt Il bolo entra nell'esofago Il bolo è concretamente nell'esofago

Peristalsi primaria

Peristalsi 1ria:

• Fase orale, faringea ed esofagea della deglutizione
• Onda di contrazione della muscolatura circolare e longitudinale (accorciamento)
• Peristalsi propulsiva: contrazione anulare (innervazione eccitatoria) e rilasciamento (innervazione inibitoria) a valle del bolo

Peristalsi secondaria

Peristalsi 2ria:

• Provocata dalla distensione di meccanorecettori nella parete esofagea, per residui di cibo o eventi di MERG, a partenza dal tratto disteso
• Indipendente dalla deglutizione
• Innervazione inibitoria (ox nitrico) per rilasciamento a valle della distensione.

Fattori che influenzano la pressione dello sfintere esofageo inferiore

GEG: Fattori in grado di influenzare la pressione dello sfintere esofageo inferiore

Sintomi esofagei

Pirosi MERG

Sintomi esofagei:

• Pirosi MERG, diagnosi chimica Sensazione di bruciore retrosternale, che occasionalmente raggiunge il collo e/o il dorso. La pirosi occasionale è evento comune. Sintomo intermittente. Fattori scatenanti: spesso esacerbato da pasti, assunzione di alcolici, fumo, posizione supina. Può accompagnarsi ad altri sintomi. Possibile ruolo nella patogenesi dell'allentamento tight junctions, DIS, penetrazione H+.

Impatto sulla qualità della vita

Durata media dell'assenza dal lavoro al lavoro (hours) (%) (%) 60 50 6 25 - 5 20 - 4 15 - 3 2 1 5 0 0 no pirosi pirosi moderata pirosi severa pirosi lieve del danno mucosale. A B 40 mmHg Impedance rings Side-hole sensor #1 mmH SH #2 Q#2: mmHg SH #3 O 2 mmHg o SH #5 mmHg 20 12,0 Sleeve sensor o O Seconds 13 Riduzione nella produttività Riduzione nella efficienza durante le attività quotidiane 35 30 40 - 30 20 - 10 - 0 Impatto sulla QOL. La severità della pirosi non riflette l'entità

Rigurgito MERG

• Rigurgito MERG, diagnosi chimica S2#3 100 10 Complesso Motorio Migrante Aumento pressione addominale Percezione della risalita del contenuto dello stomaco (acido o non acido) in esofago e orofaringe. Fattori scatenanti: più frequente in posizione supina o in anti-flessione. Spesso rappresenta il sintomo principale durante la tp acido-soppressiva, a causa dei reflussi debolmente o non-acidi.

Dolore toracico retrosternale

• Dolore toracico retrosternale Può essere un importante sintomo di malattia esofagea. Compare in sede retrosternale, è spesso costrittivo e può essere associato a pirosi. Ha una lunga durata (ore) e regredisce con la tp antiacida. Cause: MERG o alterazioni motorie esofagee. DDF:

Diagnosi differenziale del dolore toracico

• Nei casi di improvvisa comparsa, l'obiettivo 1rio è quello differenziare condizioni con elevato e immediato rischio di exitus
  • Malattie CV: angina, IMA, dissecazione acuta dell'aorta, pericardite acuta
  • Malattie polmonari: EP, PNX
• Nella grande maggioranza dei casi, un'accurata valutazione dell'anamnesi, dei sintomi e l'EO indirizza verso la patologia d'organo. Dolore toracico non cardiaco: reflusso anormale>motilità>percezione dolorosa.

Disfagia

• Disfagia Sensazione di arresto, difficoltà e/o rallentato transito, del passaggio del bolo nel suo percorso dalla bocca allo stomaco. Sede: oro-faringea: coinvolgimento della muscolatura striata; esofagea: interessamento della muscolatura liscia o del LES. Tempo d'insorgenza e sintomi d'accompagnamento tosse, rigurgito anche nasale, senso di soffocamento. Calo ponderale. Caratteristiche d'insorgenza (ingravescente/intermittente). Ostacolo meccanico, ovvero stenosi e/o ostruzione del lume (costante o ingravescente, più per cibi solidi). Alterazione neuromuscolare (intermittente, sia per solidi che liquidi).

Disfagia orofaringea

A. Disfagia OROFARINGEA (pz riferisce bolo di traverso - componente neurologica, componente gastrointestinale):

• Disturbi neuromuscolari: SLA, morbo di Parkinson, miastenia gravis, polimiositi, amiloidosi, lupus eritematoso sistemico;
• Lesioni meccaniche: faringiti, K, compressioni estrinseche;
• Alterazioni sfintere esofageo sup: acalasia, distrofia muscolare, diverticolo di Zenker.

Disfagia esofagea

B. Disfagia ESOFAGEA (pz riferisce di bere per mandare giù il bolo - componente gastrointestinale):

• Disturbi motori: acalasia, scleroderma, spasmo esofageo diffuso, esofago a schiaccianoci, malattia di Chagas;
• Lesioni meccaniche ostruttive intrinseche: stenosi, K, diverticolo, corpo estraneo; estrinseche: compressioni mediastiniche, vascolari.USL 2

Disfagia oro-faringea: inalazione e diverticolo di Zenker

Disfagia oro-faringea: Inalazione nasale e aringea DIVERTICOLO DI ZENKER: estroflessione mucosa lungo la linea mediana della parete posteriore dell'ipofaringe, localizzata al di sopra dello sfintere esofageo superiore Sintomo d'allarme. Iter diagnostico: Anamnesi (da liquidi? disfagia peggiora nel tempo? chiedere da quanto tempo); Gastroscopia (necessaria per l'identificazione di lesioni organiche); Studio radiologico (di scelta per disfagia orofaringea); Manometria esofagea (studio disturbi motori). Educare il pz e familiari sulla dieta a cui deve essere sottoposto. Chiamare endoscopista se bolo occlusivo completo.

Odinofagia e bolo faringeo

• Odinofagia/Bolo faringeo Odinofagia: dolore alla deglutizione, in genere dovuto ad infiammazione della mucosa (origine infettiva/ingestione di caustici), raramente a MRGE. Ingestione da caustici: osservazione + PV + chiamare CAV + TAC con mdc (evidenzia presenza di necrosi mucosa = pz perforato) + gastroscopia (da LG, entro 6h, attenzione a stenosi esofagee). NO SNG, NO induzione vomito. Bolo faringeo: sensazione continua di corpo estraneo riferita alla gola, solitamente non associata ai pasti, e spesso presente in pz con atteggiamento psicologico ansioso.

Ruminazione

• Ruminazione Aspetti necessari: rigurgito persistente o ricorrente di cibo; ingerito da poco; che può essere sputato, o rimasticato e rideglutito; non preceduto da conati di vomito. Aspetti di supporto: il rigurgito non è preceduto da nausea; contiene cibo con un sapore 'piacevole'; cessa quando il rigurgitato diventa acido. Atto appreso; può essere inibito.

Malattia da reflusso gastroesofageo (MERG)

MERG: Causata da disequilibrio tra fattori favorenti (rilasciamento dello sfintere esofageo inf, secrezione acida gastrica e biliopancreatica) e contrastanti ("barriera antireflusso" anatomica, peristalsi esofagea, svuotamento gastrico, clearing della saliva). Fattore patogenetico + rilevante è il rilasciamento inappropriato dello sfintere esofageo inf. 2 FORME CLINICHE: TIPICA: pirosi e rigurgito; ATIPICA: dolore toracico, disturbi ORL, tosse.