Appunti di Geriatria: concetti generali, fragilità e valutazione multidimensionale

Geriatria: Concetti Generali

Geriatria = il pz geriatrico è un pz OVER 65 anni (ISTAT)

• ISTAT distingue 3 età
  • Evolutiva (0-14)
  • Attiva (15-64) > Nella normativa Italiana la quiescenza inizia a 67 anni, per l'ISTAT, invece, inizia a 64
  • Geriatrica (> 65) > Nel 2019 gli over 65 erano il 22% e la % è destinata a crescere (nel 2050 si prevede una percentuale del 34%): questo comporta un 1 carico assistenziale ed una maggiore necessità di risorse per garantire l'assistenza sanitaria e sociale.

Questa fascia di popolazione è a sua volta distinta in

• Giovani vecchi (65-74 anni)
• Vecchi (75-84 anni) > Le ripercussioni correlate all'invecchiamento si manifestano in genere proprio a partire dai 75 anni
• Grandi vecchi (>85 anni) > Tra questi troviamo i LONGEVI (> 90 anni)

Tutta questa suddivisione è importante per evidenziare più facilmente problemi tipici dell'età avanzata (es. demenza).

• Il numero dei pazienti geriatrici è in crescita sia nel Paesi sviluppati che in quelli che definiamo "in via di sviluppo" tanto che nel 2050 si prevedono 2,2 miliardi di persone over 60, mentre le persone in età evolutiva e attiva diminuiscono.

Indicatori Demografici

Possiamo identificare un indicatore demografico:

Indice di vecchiaia (%) = - soggetti 0-14 anni soggetti over 65 x 100 = %

Maggiore è l'indice di vecchiaia, più è anziana la popolazione considerata:

• Media nazionale = 184
• Liguria > 250 (trasferimenti di persone in quiescenza dal Piemonte/Lombardia alla Liguria)
• Sardegna = 231 > Zone Blu, cioè zone dove vi è una % di longevi (90enni e centenari) maggiore rispetto alle altre zone d'Italia

Purtroppo, ad oggi l'invecchiamento NON è accompagnato ad un miglioramento dello stato di salute, anzi, il periodo di NON buona salute è protratto nel tempo e si accompagna a maggiore periodo di disabilità e dipendenza da terzi (in altre parole, stiamo invecchiando male!). Questo perché ad oggi NON vi è una reale presa in carico del soggetto anziano sul territorio, quindi non vi è una gestione costante delle patologie croniche che, riacutizzandosi, richiedono poi nuovamente il ricovero. L'obiettivo dovrebbe essere quello di cercare di far diminuire il più possibile il periodo di NON buona salute dei pazienti adottando:

• Servizi assistenziali anche a lungo termine nel territorio per controllare le patologie croniche
• Servizi di prevenzione per permettere un invecchiamento fisiologico
• Intervenire nell'ambito ambientale individuale e generale

Un altro indice è quello di mortalità = nº medio di decessi /1 anno ogni 1000 abitanti

• o Questo indice è aumentato durante la pandemia ↓ PRIMA del vaccino possiamo osservare 2 picchi in corrispondenza delle 2 ondate di Covid-19 ↓ DOPO il vaccino l'indice è minuito ma era comunque più alto rispetto agli anni pre-pandemia

Da questo indice dipende il parametro relativo alla speranza di vita alla nascita che durante la pandemia è diminuito (leggermente di più nel sesso M rispetto a quello F), seppur in Sardegna di meno rispetto alla media nazionale. > Dall'aspettativa di vita dipende anche la fuoriuscita dal mondo del lavoro, quindi l'inizio della quiescenza.

Comorbilità e Multimorbilità

• Comorbilità = identifichiamo una patologia indice (la più impattante per il pz o quella considerata dal relativo specialista), associata ad altre patologie. Di fronte ad un pz che è giunto alla nostra attenzione per un evento acuto, non possiamo prescindere dal considerare anche tutte le altre comorbilità indipendenti dall'evento acuto, perché sono fondamentali per valutare la fragilità di quel paziente e, se non le prendessimo in considerazione, rischieremmo che queste possano interferire con la patologia indice determinando una prognosi sfavorevole. Comorbid Disease Index Disease
• Multimorbilità = presenza di 3+ malattie croniche contestualmente manifeste (in questo caso NON stiamo identificando una patologia indice). Comorbid Disease Comorbid Disease Dobbiamo prima di tutto saper gestire la multimorbilità nel soggetto anziano. Già di per sé la cura delle cronicità non è semplice, perché non possiamo ottenere la guarigione del processo morboso, ma dobbiamo mettere in atto un approccio di trattamento, sia farmacologico che non, che consenta di mantenere il più a lungo possibile una condizione di compenso. Se prendiamo in considerazione una patologia cronica tipica dell'anziano, come può essere il diabete mellito di tipo 2, non basta aumentare l'anti-diabetico orale o, se è insulino-dipendente e quindi in una fase più avanzata della malattia, aumentare il dosaggio dell'insulina per garantire un controllo glicemico adeguato; dobbiamo prima di tutto mettere in atto uno stile di vita appropriato, sia alimentare che funzionale, e quindi le due cose, la terapia farmacologica e la terapia comportamentale, nel soggetto anziano devono andare sempre di pari passo.
• Burden di morbilità = impatto complessivo di diverse patologie in un individuo che tiene conto della loro gravità. Dobbiamo valutare anche il carico di morbilità, e quindi l'interazione tra i diversi processi morbosi. Per esempio un diabete mellito scompensato nell'ambito di una sindrome metabolica dove c'è anche una dislipidemia e una ipertensione arteriosa: la persistenza di un quadro glicometabolico non adeguatamente compensato va ad influire negativamente sulle azioni che derivano direttamente dalla dislipidemia ma anche dall'ipertensione, perché abbiamo da una parte la perossidazione facilitata dalla persistenza di elevati livelli glicemici, che vanno però a sommarsi al danno creato da un ipertensione non adeguatamente controllata e ad un quadro dislipidemico e ciò determina burden di morbilità.

Cure di Fine Vita

• Cure di fine vita È importante che le decisioni e azioni che vengono prese vengano anche sempre condivise con il pz e con la famiglia per garantire tutta la dignità possibile al paziente nelle fasi conclusive della sua vita (es. terapie palliative per gestire dolore cronico). La fine vita andrebbe gestita NON nei reparti acuti, quindi:
  • nel domicilio del pz > il vantaggio è che il pz può stare vicino ai propri familiari
  • o in un altro setting assistenziale (es. hospice o RSA) qualora il pz non possa tornare al suo domicilio

Gerontologia

È lo studio degli aspetti sociali, psicologici, cognitivi e biologici dell'invecchiamento. In riferimento agli aspetti biologici, possiamo descrivere diversi cambiamenti che rientrano in:

Cambiamenti Biologici nell'Invecchiamento

Composizione corporea massa muscolare contenuto idrico > disidratazione che può causare delirium o IRA 1 massa adiposa

Equilibrio tra disponibilità e domanda di energia disponibilità di energia ↑ domanda di energia perché l'invecchiamento crea una flogosi cronica e maggiore stress ossidativo)

Meccanismi che garantiscono l'omeostasi Abbiamo alterazione di sistemi tra cui quello endocrino e neuro-immunologico, infatti i pz anziani hanno una maggiore suscettibilità alle malattie.

Neurodegenerazione Abbiamo modificazioni corticali e subcorticali che si associano ad esempio ad aterosclerosi cerebrale con riduzione della perfusione nelle relative aree encefaliche > questo può portare a ripercussioni come instabilità della marcia o incapacità di compiere due compiti in contemporanea (es. camminare e parlare al telefono) fino alla perdita dell'autonomia che comporta una ricaduta psico-sociale.

Tutti questi cambiamenti contribuiscono ad un FENOTIPO dell'invecchiamento:

• 1 suscettibilità alle malattie
• 1 rischio di multimorbilità
• capacità di risposta allo stress
• Emergenza delle sindromi geriatriche

INVECCHIAMENTO: fenotipo aumentata suscettibilità alle malattie elevato rischio di multimorbilità ridotta capacita di risposta allo stress emergenza delle sindromi geriatriche alterata risposta alle terapie elevato rischio di disabilità perdita dell'autonomia con ricadute psico-sociali

Ovviamente, il declino funzionale può avvenire seguendo diverse traiettorie:

• Si può avere uno stato di salute globale adeguato che permette un invecchiamento fisiologico ed un buon periodo di autonomia;
• Si può avere una patologia cronica degenerativa (es. Alzheimer) che determina dipendenza da terzi e riduce l'aspettativa di vita del paziente;
• Si può avere un'improvvisa perdita di abilità (es. frattura di femore) cui segue un recupero PARZIALE delle abilità funzionali, quindi il paziente per un periodo sarà dipendente da terzi.

L'obiettivo, ovviamente, dovrebbe essere quello di garantire un invecchiamento fisiologico, in salute, attraverso la PREVENZIONE: la maggior parte delle evidenze supporta i benefici degli interventi sullo stile di vita, in particolare alimentazione e attività fisica. A questi elementi si aggiungono anche

• aspetti psico-sociali (es. divorzi, vedovanza, perdita di amici etc.),
• progressiva riduzione delle capacità funzionali come udito e vista che non permettono più al paziente di guidare; oppure, minore risposta dei processi endocrini che comportano ridotta capacità di risposta allo stress > è importante supportare i pz ad adattarsi ai cambiamenti, infatti talvolta i pazienti anziani enfatizzano un malessere specifico che può essere dovuto al processo di invecchiamento fisiologico e non ad un quadro morboso; altre volte, invece, i pz anziani minimizzano la loro condizione.

I cambiamenti della modificazione corporea si ripercuotono su farmacocinetica e farmacodinamica, quindi avremo una alterata risposta alle terapie, nonché un maggiore rischio di effetti avversi:

• ^Vd per i farmaci lipofili con possibile accumulo, quindi maggiori effetti avversi
• Vd per i farmaci idrofili Possiamo indagarla chiedendo al pz il livello di fatica quando compie attività di base come vestirsi o camminare.

Approccio al Paziente Geriatrico

Deve essere OLISTICO, quindi deve considerare il paziente nella sua totalità: oltre il tradizionale approccio clinico alla malattia, è necessario anche un modello che, sulla base delle complessità e specificità, elabori una strategia che si fondi sulla valutazione globale dei bisogni del paziente al fine di delineare un piano che mira alla conservazione della massima autonomia personale e sociale.

Anamnesi

1. Anamnesi
   • Fisiologica
     • Alvo
     • Diuresi
     • Incontinenza urinaria (molto frequente)
     • Nutrizione (iporessia, anoressia, presbifagia* per liquidi/solidi, iperoressia, disfagia) * Minor efficienza nel controllo e nella funzione muscolare deglutitoria.
     • Sonno > importante da indagare perché spesso l'anziano ha dei disturbi che causano una FRAMMENTAZIONE del sonno che non risultera più ristoratore comportando stanchezza/sonnolenza che facilitano l'insorgenza di uno stato confusionale acuto. Le possibili cause della frammentazione del sonno sono: patologia prostatica che causa pollachiuria diurna e notturna, sogni vividi, dolore che causa risveglio, OSAS. SE il sonno non è ristoratore dobbiamo indagare l'eventuale insonnia iniziale/intermedia/finale. Diamo poi delle indicazioni al pz per migliorare l'igiene del sonno come ad es. non fare riposi pomeridiani o, al massimo, un breve riposo post- prandiale ed esporsi alla luce durante le ore della giornata, in modo da regolare la produzione circadiana di melatonina. Se necessario ricorriamo alla prescrizione di farmaci:
       • SI melatonina, soprattutto a lento rilascio da 2mg (a questo dosaggio è un farmaco che necessita di prescrizione), che è efficace sia per favorire l'addormentamento che nell'evitare i ripetuti risvegli grazie al rilascio protratto. Via oral circadin®2 mg melatonina 30 tabletas de liberación prolongada
       • SE l'igiene del sonno e la melatonina non sono sufficienti, possiamo optare per il trazodone (antidepressivo, ha azione ipnotica a basso dosaggio di 25mg) > Rispetto alle BDZ ha il vantaggio di NON dare sedazione mattutina e di NON dare assuefazione * NO benzodiazepine perché anche quelle a breve durata d'azione hanno un effetto fino alla mattina, quindi il pz sarà meno vigile al risveglio e questo può comportare caduta
   • Patologica remota (problemi non attivi, come una condizione cronica controllata) > sono importanti le diagnosi precedenti e la valutazione di documenti clinici come referti, piani terapeutici precedenti etc.
   • Patologica prossima (problemi medici attivi) → La caratteristica principale dell'invecchiamento è la ridotta risposta allo stress, compreso lo stress delle malattie. Indaghiamo i sintomi ricordando che nel paziente anziano gli stati morbosi si manifestino in modo atipico, quindi ad es. Molti sintomi di malattia non sono l'effetto diretto della malattia, ma piuttosto la risposta dell'organismo. un'infezione urinaria/polmonite etc. possono manifestarsi con un delirium anziché con i sintomi più classici come la disuria nel L'intensità del sintomo può essere attenuata dalla ridotta responsività del corpo invecchiato. caso dell'IVU, tosse e febbre nel caso della polmonite. Inoltre, può essere difficile ottenere informazioni complete e specifiche sia perché il pz potrebbe minimizzare il suo malessere che attribuisce all'invecchiamento, sia perché potrebbe avere un deficit cognitivo ed il suo caregiver non è in grado di descrivere esattamente la problematica. Tutto questo può ritardare l'inquadramento diagnostico.