Medicina di Laboratorio: caratteristiche operative dei test diagnostici e controllo qualità

Medicina di Laboratorio

STVI
IVM
RBIS
SAPIENZA
UNIVERSITÀ DI ROMA
Medicina di Laboratorio
DISPENSE
MARCO LUCARELLI | CANALE C | 2017-20188 Ottobre 2013

Caratteristiche Operative dei Test

CARATTERISTICHE OPERATIVE DEI TEST
Lezione 1 - Prof. Marco Lucarelli
Maria Chiara Molinari
["La biochimica clinica è una scienza applicata che studia l'effetto della malattia o dei farmaci sui processi
biochimici degli organi, dei tessuti e dei fluidi biologici." Biochimica Clinica, Spandrio, Cap.1]

Dati di Laboratorio

"Se 0.9 fosse il risultato di un'analisi di laboratorio direste che è basso, o alto?"
£
Dipende dall'unità di misura (mg/dl), e dal range, cioè dall'intervallo di valori normali, anche se parlare di
valori normali è sbagliato: si dovrebbe parlare di valori di riferimento perché sono valori a cui fa riferimento il
risultato di laboratorio.
I valori di riferimento si riferiscono alla popolazione generale che non ha la patologia sulla quale si sta
indagando, quindi il range è un intervallo di valori su cui valutare il numero ottenuto.
Se si ipotizza che l'intervallo di riferimento in questo caso sia 0.8-1.1 mg/dl, 0.9 è una valore nella norma.
Il problema, tuttavia, non è stabilire se è nella norma: infatti il valore nella norma non assicura l'assenza di
patologia, perché ci sono numerose variabili da prendere in considerazione, che sono il fulcro della medicina di
laboratorio.
Ad esempio si supponga che il range sia 1-1.4 mg/dl: in questo caso il valore 0.9 sarebbe un po' bassino, ma
potrebbe trattarsi di una situazione che fisiologicamente esce dai valori di riferimento o è sicuramente una
patologia?
Se l'unità di misura fosse g/dl e il range 11/11,5-14 mg/dl il valore iniziale del numero andrebbe valutato
diversamente perché è molto distante dai valori di riferimento.
Ovviamente si deve valutare anche che analita è, cioè che sostanza si sta dosando, perché questa è un'altra
informazione importante.
Se fosse la creatinina, quindi si sta indagando la funzionalità renale, tutto sommato se è bassa non ha un
significato patologico rilevante, mentre se fosse alta sarebbe un segno che il rene non funziona bene.
Se fosse l'emoglobina, e il range di riferimento fosse 12-14 mg/dl, sarebbe un valore incompatibile con la vita;
se fosse creatinina, invece, e se il valore di riferimento fosse 3-4 mg/dl, probabilmente non avrebbe un grosso
riscontro patologico.
Per cui, oltre l'unità di misura e i valori di riferimento, si deve conoscere anche l'analita, il che significa
conoscere bene la biochimica di quella sostanza, la fisiologia e il significato sia in condizioni fisiologiche sia in
condizioni patologiche.
Ci si deve chiedere anche da dove viene l'analita in questione: anche il materiale biologico (siero, plasma,
conta cellulare, urine, ecc.) sul quale andiamo si va a fare il dosaggio ha un'enorme rilevanza.
Ad esempio, se si sospetta che un paziente abbia una gammopatia monoclonale, una malattia neoplastica che
può essere benigna (in pochi casi) o maligna (in molti casi), può essere dosata una proteina particolare,la
proteina di Bence Jones, un'immunoglobulina incompleta: fondamentalmente si tratta di catene leggere
immunoglobuliniche.
Se la proteina di Bence Jones è alta, superiore alla norma, significa che la gammopatia monoclonale, così come
l'alterazione clonale di un clone plasmacellulare, produce tantissimi anticorpi tutti uguali: se c'è la Bence Jones
molto probabilmente quella gammopatia è maligna, se, al contrario, la Bence Jones è assente potrebbe non
esserlo. Quindi la Bence Jones è un indicatore della malignità della gammopatia monoclonale.
Non è dosabile nel siero perché, essendo un'immunoglobulina leggera e piccola, viene filtrata molto
velocemente dal glomerulo, quindi nel siero ha un turnover estremamente elevato, per cui, se dosata nel siero,
molto probabilmente si otterrebbero valori molto bassi. Viene dosata, dunque, nelle urine e, in particolare,
nelle urine raccolte nelle 24 ore (raccolta continua): questo perché nelle 24 ore c'è una perdita della Bence
Jones significativa e le urine posso eventualmente essere concentrate; in questo caso si possono trovare dei
valori significativi di Bence Jones.
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CARATTERISTICHE OPERATIVE DEI TEST
Quindi non solo è importante il tipo di material biologico nel quale si va a dosare, ma anche il modo di
prelievo di quel materiale biologico.
Anche la ragione per cui si fa il dosaggio è importante e rientra in nella tematica dell'appropriatezza: non si
possono analizzare ogni volta, per ogni paziente, tutti gli analiti innanzitutto per ragioni economiche, ma
soprattutto perché si possono ottenere informazioni sbagliate perché è più probabile trovare valori al di fuori
del range di riferimento per ragioni di variabilità biologica, a causa di una variabilità analitica o ancora per una
questione statistica.
È facile, quindi, farsi un'idea sbagliata semplicemente perché, per effetto del caso, l'analita esce dall'intervallo
dei valori di riferimento. Si deve richiedere il dosaggio di un analita solo in caso di un sospetto diagnostico che
può essere confermato/smentito dai valori ottenuti.
Ad esempio, per un paziente anemico, che ha, cioè, l'emoglobina al di sotto della norma, la medicina di
laboratorio può aiutare molto a stabilire qual è la causa dell'anemia: se da un emocromo emerge un quadro
caratterizzato da volume degli eritrociti piuttosto ridotto e da una quantità di emoglobina piuttosto bassa in
questi eritrociti, il sospetto diagnostico è orientato verso una microcitemia, un difetto genetico in cui, nella
versione più comune (microcitemia minor, in eterozigosi, in cui è alterato uno dei due alleli emoglobinici), gli
eritrociti diventano più piccoli e con meno emoglobina. Normalmente è un'anemia compensata: l'emoglobina è
bassa, ma il numero dei globuli rossi aumenta, quindi, pur essendo piccoli e con poca emoglobina, aumentano
numericamente, quindi l'emoglobina ritorna quasi normale.
In realtà, però, gli eritrociti piccoli e con poca emoglobina (microcitici e ipocromici) non originano solo nel caso
della talassemia ß-eterozigote, ma anche in caso di anemia sideropenica, cioè con carenza di ferro: in questo
caso l'aspetto morfologico degli eritrociti è lo stesso, ma in laboratorio si può distinguere tra le due cause
perché nel caso della ß-talassemia non manca il ferro, ma le globine, mentre nel caso dell'anemia sideropenica
gli eritrociti sono piccoli e ipocromici perché manca il ferro, quindi si fa un dosaggio del ferro e un'elettroforesi
delle catene globiniche.
Nel caso della ß-talassemia il ferro non è basso ma addirittura è un po' alto perché la formazione
dell'emoglobina è diminuita, quindi il ferro avanza perché sono limitate le catene globiniche e l'elettroforesi
viene in un certo tipo, allora è microcitemia; se, invece, il ferro è basso e le catene globiniche dall'elettroforesi
sono normali, allora è anemia sideropenica.
Chiaramente la terapia del paziente cambia: in caso di anemia sideropenica si fa una cura di ferro, mentre per
la talassemia si può fare ben poco, perché si tratta di una malattia genetica.
Della medicina di laboratorio fa parte anche l'interpretazione del dato, che è d'ausilio al clinico che ha la
gestione del paziente. Nello stesso tempo, per interpretare bene il dato di laboratorio, è necessario conoscere
anche come questo viene prodotto. Quindi si deve sapere sia come si produce un dato di laboratorio, sia quale
può essere l'interpretazione.
Ad esempio si supponga di fare una ricerca di mutazioni di una malattia genetica recessiva per sapere se un
paziente è portare o meno, oppure se è malato, perché c'è un sospetto clinico che va completato con una
ricerca delle mutazioni. Il laboratorio fa la ricerca delle mutazioni e il responso è negativo, cioè la mutazione
non viene trovata. Si può dire al paziente che non ha quella malattia genetica o che non è portatore?
Dipende da come è fatta l'indagine mutazionale, per esempio, quante mutazioni sono state cercate perché
quella malattia potrebbe originare da molte mutazioni diverse: in alcuni casi non è possibile cercare tutte le
mutazioni, ma si cercano quelle più frequenti nella zona d'origine del paziente (il pannello di mutazioni è
differente). Il laboratorio deve certificare sulla risposta, quali sono le mutazioni che ha cercato, che frequenza
cumulativa hanno nella zona d'origine del paziente e, quindi, quale è la capacità del test di individuare le
mutazioni: se è del 20%, si ha un 80% di margine di errore; se è del 90%, il margine d'errore è solo del 10%.
Quindi in questo caso è molto importante sapere come è fatta l'indagine e chi interpreta i dati di laboratorio
deve conoscerne le modalità, deve sapere anche da dove origina un'eventuale negatività.
Non si sta trattando l'affidabilità del metodo, si sta parlando solamente di quella che è la sensibilità
diagnostica, ovvero la capacità del test di individuare la malattia o la mutazione, dando per scontato che il
test sia affidabile.
Ad esempio, se il laboratorio in caso di test di gravidanza effettuato con la card ha una sua affidabilità, ma non
è in grado rilevare fino a un certo valore della vita, quindi nei primi giorni la card dovrebbe essere negativa
mentre potrebbe essere più affidabile un dosaggio. Dunque non si può non sapere se il test è fatto con metodi
rapidi o con metodi classici perché il metodo rapido ha una certa affidabilità, il metodo classico ha affidabilità
superiore: in alcuni casi può essere indicato il metodo rapido, in altri il metodo classico. Per quanto riguarda le
auto-diagnosi, cioè i test che vengono offerti su internet con prelievo delle cellule della mucosa buccale inserite
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Caratteristiche Operative dei Test Diagnostici

CARATTERISTICHE OPERATIVE DEI TEST
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in un flaconcino, in condizioni di scarsa assistenza sanitaria potrebbero essere utili, ma in Italia è preferibile
affidarsi a un laboratorio che lo fa con determinati criteri.

Test di Laboratorio

Lo scopo generale della biochimica clinica è l'interpretazione del dato di laboratorio in relazione alla
motivazione della richiesta, alle modalità di ricerca del dato, ai meccanismi fisiologici e biochimici di cui il dato è
espressione e alle variazioni del dato in condizioni patologiche. Non si può ridurre il tutto al range di
riferimento.
Si parte da un quesito diagnostico, c'è la richiesta di appropriati test di laboratorio, un risultato che viene dal
laboratorio, l'interpretazione del risultato e la risposta al quesito.
Attenzione: se non c'è un quesito intelligente all'inizio non ci sarà neanche una risposta intelligente alla fine.

Scopi Specifici dei Test di Laboratorio

Gli scopi specifici dei test di laboratorio possono essere distinti in due grossi gruppi dal punto di vista pratico:

• Test che non vengono fatti a diretto beneficio del paziente, ma per l'insegnamento e la ricerca, o per la
  valutazione di funzionalità di organi e tessuti per le donazioni, oppure per la valutazione di nuovi farmaci,
  ad esempio per valutarne la tossicità ed efficacia;
• Test diretti al beneficio del paziente (che sono quelli di cui si occuperà questo corso), distinguibili a
  seconda dell'obiettivo:

Obiettivi Diagnostici

• Obiettivi Diagnostici: vogliono confermare o escludere uno o più sospetti diagnostici. Si parla di Diagnosi
  Differenziale: si parte da uno o più sospetti diagnostici e si fanno opportuni test di laboratorio.
  Ad esempio, se arriva un paziente con un dolore toracico al pronto soccorso potrebbe trattarsi di infarto
  del miocardio, quindi in questo caso si fanno fare i marcatori cardiaci. Normalmente si accoppiano dei
  marcatori che hanno delle caratteristiche operative diverse; per l'infarto del miocardio si può fare il
  dosaggio della mioglobina perché questa sale non appena c'è una piccola lesione muscolare: basta
  un'iniezione intramuscolo per far salire la mioglobina, per cui è un indice molto precoce di un'eventuale
  infarto del miocardio, ma certo non è specifico, quindi ne accoppio un altro che è molto specifico, come
  le troponine.
  La diagnosi differenziale nel caso di dolore toracico può essere infarto del miocardio, embolia
  polmonare: si tratta di diagnosi che il laboratorio può aiutare a distinguere.

Obiettivi Clinici

• Obiettivi Clinici: hanno lo scopo di valutare la gravità della malattia nel momento della diagnosi, valutare
  in laboratorio la prognosi della patologia che è già stata diagnosticata, valutare mediante un
  monitoraggio l'evoluzione della malattia nel tempo e l'efficacia di una terapia.
  Nel caso dell'evoluzione nel tempo dell'infarto del miocardio, c'è un marcatore di laboratorio, una delle
  troponine, che serve ad osservare l'evoluzione della malattia: se il paziente ha avuto un infarto del
  miocardio ci si deve aspettare inizialmente una troponina molto alta; se questa viene dosata nei giorni
  successivi, questo dosaggio dovrebbe scendere: se scende regolarmente significa che la patologia si sta
  risolvendo, se a un certo punto risale potrebbe essere indice di un reinfarto, quindi è un analita che
  serve nel monitoraggio e nell'evoluzione della malattia.
  Ad esempio, pazienti a rischio ischemico vengono trattati con una terapia anticoagulante orale basata su
  dicumarinici, con cui vengono scoagulati, cioè viene diminuita la loro potenzialità coagulativa.
  Dal momento che si tratta di un farmaco che ha problemi di dosaggio, cioè ha dei dosaggi individuali
  specifici, anche molto diversi per variabilità, il dosaggio non può essere uguale per tutti ma deve essere
  "adattato"al paziente: in questo caso si somministra al paziente la terapia anticoagulante orale e poi si
  va a dosare in laboratorio un analita che si chiama PT (tempo di protrombina) che indica quanto
  efficacemente funziona la coagulazione. Quando questo PT sta all'interno di un determinato range
  significa che il paziente è trattato adeguatamente; se il PT Si trova al di sotto di questo range,
  l'anticoagulante non sta agendo come dovrebbe, quindi si aumenta il dosaggio; se sta al di sopra di
  questo range c'è il rischio che il paziente vada in emorragia, quindi si diminuisce il dosaggio.
  Il caso dei anticoagulanti orali è quindi un tipico caso di monitoraggio della terapia.
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Obiettivi di Screening

• Obiettivi di Screening: nell'ambito dello screening si può fare una distinzione a seconda dell'età a cui
  viene applicato (screening prenatale, neonatale, dell'età infantile e adulto), oppure a seconda delle
  popolazioni specifiche a cui viene applicato (popolazione generale, oppure gruppi che hanno delle
  caratteristiche comune, o ancora singoli individui).
  Per il sistema sanitario nazionale lo screening è molto costoso; in realtà, per definizione, un test di
  screening deve essere un test facilmente eseguibile e a basso costo, ma, poiché deve essere applicato a
  tutta la popolazione, il costo globale è elevato. Si tendono, comunque, ad utilizzare, negli screening dei
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