Audiologia protesica: fasi della terapia e caratteristiche degli apparecchi acustici

Fasi della terapia protesica

Parte prof Berrettini

Le protesi tradizionali vengono chiamati anche hearing aid in inglese. Nella protesizzazione acustica ci sono di mezzo varie figure, principalmente l'audioprotesista, ma anche l'audiologo, l'audiometrista, e soprattutto negli aspetti infantili anche la logopedista. Per protesizzare il paziente è necessario quindi avere un inquadramento completo; È importante inquadrare globalmente il paziente, anche psicologicamente, perché il risultato di una protesizzazione dipende da tantissimi fattori. Quindi è bene fare un:

• Accurato inquadramento audiologico
• Accurato inquadramento psicologico
• Applicazione della protesi e verifica della reale resa protesica

Messaggio verbale-> Le parole sono formate da:

1. Fonemi segmentali, che sono quelli che danno l'informazione della parola ed attraverso la costruzione di questi fonemi che si caratterizza la parola e quindi il paziente, riesce a discriminare la parola e poi a dargli un significato
2. Fonemi soprasegmentali, importanti per la comprensione del parlato e che interferisce, che permette al paziente di avere un carattere piacevole del parlato, e da informazioni ulteriori.
3. L'integrità dell'udito per le frequenze acute è essenziale per la corretta comprensione della parola, l'integrità delle frequenze gravi permette di percepire fonemi soprasegmentali.

Voi siete a valutare gli audiogrammi con le varie perdite percettive o trasmissive, e dovete tener conto che la cosa fondamentale per la percezione sono le consonanti, o comunque le frequenze acute, quei fonemi o consonanti centrati sulle frequenze acute sono importanti per la comprensione della parola nel rumore. Questo spiega perché le curve in caduta sugli acuti accentuate, crea al paziente con deficit di questo tipo, problemi di percezione nel rumore importanti. Le frequenze gravi invece arricchiscono molto il linguaggio e, sono importanti per la prosodia. Ambiente -> una cosa da tener conto è che noi audiologi, otorini, audioprotesisti, lavoriamo spesso nel silenzio, nel senso che facciamo l'audiogramma nel silensio, ma anche la vocale viene fatta in cuffia e questo non tiene conto del fatto che difficilmente le persone si trovano in situazioni di quiete, ma si trovano spesso in situazioni di rumore, che determina un effetto di mascheramento soprattutto sulle frequenze gravi. Quindi noi dobbiamo immedesimarci nelle problematiche del paziente sordo, protesizzato, che nella maggior parte dei casi si trova ad operare in ambienti in cui c'è una distorsione, rumore di fondo. Quindi da una parte abbiamo il paziente sordo con un deficit su alcune frequenze che impedisce di sentire vari fonemi, e dall'altra abbiamo che questo messaggio verbale avviene in ambienti più o meno disturbati. L'individuo-> poi abbiamo la variabilità individuale, ovvero che ogni persona non va inquadrata solo con audiogramma, ma va inquadrato l'individuo, e a parità di audiogramma, a parità di vocale, spesso le lesioni sono diverse, e la capacità di sfruttare la protesi sono diverse, in quanto dipende anche dalla capacità dell'ansiano di integrarsi. Capite che la protesizzazione è un problema complesso;

Aspetti psicologici

Quando ci avviciniamo a un paziente che deve essere protesizzato, dobbiamo tenere conto di vari fattori: È un lavoro difficile protesizzare le persone perché solitamente la protesi acustica esterna, che da fastidi è una soluzione non gradita soprattutto dal punto di vista estetico. Poi c'è il problema che quando dico al paziente che deve mettersi una protesi, prende coscienza dell'handicap uditivo, e questo molti pazienti lo sottovalutano, e molto spesso bisogna approcciare con attenzione alla prima fase, perché spesso i pazienti hanno una negazione, e se vengono mandati al centro, senza una motivazione il paziente e direttamente con un imposizione medico familiare, è difficile poi raggiungere risultati. L'altro problema fondamentale è che quando poniamo la diagnosi di sordità e l'unica soluzione è quella di un rimedio protesico, il paziente spera di avere una soluzione medica o chirurgica, che soprattutto nelle neurosensoriali, ma anche nelle trasmissive o miste non è raggiungibile. Il paziente allora prende coscienza di avere un handicap tale da consigliare una protesizzazione acustica che non può essere risolta in altra maniera e che gli impone l'uso di strumenti spesso non graditi esteticamente, e del fatto che così gli altri capiscono che ha una disabilità. Nei paesi anglosassoni accettano la problematica, mentre nei paesi mediterranei come l'Italia c'è spesso una discreta opposizione a questa fase, e quindi è una fase molto delicata, che deve coinvolgere tutte le figure. Quando fate un colloquio, bisogna valutare bene molti aspetti, vi consiglio di parlare a lungo con il paziente, per capire;

• Motivazione del paziente > + il paziente è motivato alla protesizzazione, e aspettative realistiche
• Problemi estetici-psicologici-> Bisogna capire anche le sue problematiche, in ambito familiare, lavorativo, attività sociali e di svago, problemi scolastici .. è difficile protesizzare le insegnati perché stanno spesso in ambienti rumorosi e riverberanti. Troveremo a dover discutere con il paziente di problemi estetico psicologici, in quanto spesso la protesi più indicata è una retroauricolare .. ma per accontentare spesso diamo soluzioni di ripiego come le protesi interne, perché il paziente non accetta il problema estetico, .. meglio di niente! La problematica maggiore di un paziente che ha un'ipoacusia moderata grave, da tanto tempo che quindi non sente certi rumori da tanto tempo è che ha poi difficoltà a sentirli nuovamente. Quindi diciamo è più facile protesizzare una persona ipoacusica da poco tempo. Per non parlare di un altro problema, ovvero se un paziente ha da anni una caduta sui toni alti, sembra che questa deprivazione, nelle aree deputate a quelle frequenze porti ad una deafferentazione, ovvero non arrivano più questi messaggi alla corteccia e quelle aree vengono occupate da altre aree non uditive e se al paziente mettiamo la protesi avrà una grandissima difficoltà ad utilizzare quelle aree, poi magari piano piano si ripristinano, ma avrebbbe magari bisogno di una riabilitazione.
• Collaborazione dei familiari-> è importantissimo soprattutto in ambito pediatrico o in persone anziane la collaborazione dei familiari; spesso i famigliari delle persone anziane non hanno più voglia di sforzarsi a parlare con loro e quindi richiedono loro la protesizzazione, senza che ci sia una motivazione adeguata da parte del paziente stesso, e questo è uno dei motivi d'insuccesso.
• Età anagrafica, durata dell'ipoacusia e età di insorgenza-> influiscono moltissimo.
• Livello socio economico e culturale-> diciamo che nella scelta della protesi e nelle indicazioni alla protesizzazione acustica e nell'approprio al paziente, il livello socio economico e culturale è importante, rientra diciamo nelle problematiche lavorative; diciamo che ancora oggi le protesi acustiche, specialmente in Italia costano tanti solidi, c'è un sistema di rimborso, anche se è solo per i casi più gravi, e capite che per alcuni pazienti il problema economica diventa rilevante, e quindi si cerca ad arrivare a un compromesso.
• Problemi medici associati-> chiedere se prende medicine, per quale patologia/malattia .. è fondamentale; chiedere se c'è eczemi, se ha problemi neurologici, se il paziente ha il Parkinson o problemi articolari magari non riesce a gestire la protesi da sola insomma .. conoscere bene i problemi sia a livello dell'orecchio, sia generali, ci può far decidere meglio che tipo di presidio utilizzare.
• Fattori interni-> sapere e capire bene nell'anziano se ci sono problemi cognitivi, e questo può essere un motivo per protesizzare precocemente, capire se ci sono disabulità sensoriali associate come destrezza manuale, acuità visiva, se ci sono precedenti esperienze con amplificazione acustica, perché sono pazienti che hanno già superato la parte motivazionale e psicologica della protesizzazione, altre condizioni otologiche come acufene. Sapere se c'è l'acufene può condizionare la protesizzazione, perché in una certa % dei casi la protesizzazione acustica migliora in generale l'acufene. Più tardi si protesizza più è difficile.

Necessità comunicative ed aspettative del paziente

Consiglio di far compilare dei questionari al paziente prima e dopo il fitting; il più semplice è il COSI, per capire il gradimento del paziente. Per la protesizzazione c'è l'APHAB che è il questionario del beneficio protesico. Poi c'è l'HHIE per gli anziani .. insomma ci sono tantissimi questionari; Somministrare il questionario è molto importante, e ci mette anche a riparo perché noi l'abbiamo valutato prima, dopo, non abbiamo fatto solo una valutazione tecnica su come risponde la protesi, ma una valutazione diciamo clinica, attraverso un questionario molto semplice su anche la qualità della vita prima e dopo la protesizzazione.

Counselling

Nel colloquio con il paziente, dobbiamo dare anche una conoscenza del problema, quindi informare il paziente sulla sua situazione audiologica e comunicativa, informarlo sull'anatomia di base del sistema uditivo, spiegargli il suo audiogramma, problematiche della percezione nel rumore, come deve comportarsi, valutarlo anche dal punto di vista psicologico;

Esempio: quando ho fatto la valutazione del paziente, ammettiamo il solito presbiacusico con curva in discesa e con distorsione della vocale, è importante che il medico, l'audioprotesista e la logopedista sappiano e informino il paziente dei limiti che possono esserci. Un'altra cosa da fare è istruirlo sull'apparecchio, approfondire le caratteristiche della protesi, come tenerla la notte, come si interfaccia con il telefono, come si cambia la batteria, la pulizia come usarla insomma .. e spiegare che è un processo lungo di riabilitazione, che è importante

Audiometria protesica preliminare

Al di là di questa fase iniziale è importante cercare nella maggior parte dei casi di fare un inquadramento audiologico completo. Dovremmo avere almeno, alla fine della valutazione del paziente informazioni sul:

Tipo di deficit uditivo

cioè la curva

Grado del danno

sia sul versante tonale che sul versante discriminativo vocale

Cause dal danno

prognosi del danno uditivo

Sede del danno

• Trasmissivo-> sono le più semplici da protesizzare; è un deficit uditivo solo quantitativo, la via ossea è normale, e se riusciamo con la protesi a ripristinare i decibel mancanti con la giusta amplificazione, il problema è facilmente risolvibile. Ovviamente prima di protesizzare è bene farlo vedere dall'otorino, perché se è ad esempio otosclerosi magari la soluzione può essere anche chirurgica.
• Se è un danno neurosensoriale (cocleare o retrococleare)-> I pazienti più numerosi sono quelli con ipoacusia neurosensoriale, spesso con curve in discesa, pazienti con traumi e con patologie da ototossici, sono un grande problema, e sono un grande problema perché intanto sono diverse l'una dall'altra, perché il deficit acustico può essere diverso sia nella gravità del danno in quanto possiamo avere ipoacusie lievi, medie, gravi ecc e poi possiamo avere vari tipi di curve, ad esempio pantonali o in caduta ecc .. L'altro problema è rendersi conto del campo dinamico uditivo frequenza per frequenza, perché sarà diverso protesizzare un paziente con un campo dinamico normale, rispetto a uno che ha un recruitment enorme e che quindi ha 20-30 dB di campo dinamico. Quindi se c'è un recruitment importante, o danni cocleari importanti, ci sono elementi di distorsione che a parità di ipoacusia neurosensoriale un paziente può essere protesizzato facilmente, oppure avere scarsi risultati. Da tener conto il fatto che la coclea è una struttura davvero complessa, per cui noi nei pazienti avremo coefficienti di lesioni, delle sedi di lesioni differenti da un paziente all'altro; per esempio con la stessa curva in discesa, o pantonale, a parità di lesione, alcuni pazienti hanno maggior recruitment perché hanno una maggior lesione alle cellule ciliate esterne, c'è chi ha magati un danno combinato perché ha danneggiate sia le interne che le esterne, c'è il paziente che ha magari un danno delle fibre nervose del ganglio del corti che è all'interno della chiocciola, e questi diversi pattern del danno, strettamente individuali, sono quelli che indicano che il danno biologico può essere diverso con combinazioni diverse nella sede e nelle