Insufficienza cerebro-vascolare: anatomia, cause e ictus ischemico

INSUFFICIENZA CEREBRO-VASCOLARE

Data: 2 ottobre 2024 Professore: Martinelli Materia: Chirurgia Vascolare

L'insufficienza cerebrovascolare comprende una serie di situazioni cliniche che sono correlate a problemi di ordine vascolare (sia centrale che periferico, quindi sia che riguardano la periferia, sia l'encefalo) e che comportano situazioni morbose. La professoressa ribadisce l'importanza della conoscenza dell'anatomia vascolare ed esorta ad un suo ripasso La slide ricorda quali sono i vasi cerebro-afferenti.

poligono di Willis tronco basilare vertebrale sn vertebrale dx carotide comune dx carotide comune sn anonima

I vasi cerebro-afferenti originano dall'arco aortico e sono asimmetrici fra i due lati destro e sinistro. Il primo vaso emergente dall'arco aortico che irrora l'encefalo è il tronco brachiocefalico che costituisce il limite tra l'aorta ascendente e l'arco aortico. Il tronco brachiocefalico (detto anche tronco anonimo) a livello della fossa sovraclaveare si divide in carotide comune che risale verso il cranio e l'arteria succlavia destra. L'arteria succlavia destra è il principale vaso che irrora il cranio posteriore e da essa origina l'arteria vertebrale che è un'arteria cerebro-afferente per il circolo posteriore. Una volta che è avvenuta la biforcazione tra carotide comune destra e arteria succlavia destra, la carotide comune destra si biforca a sua volta a livello della cartilagine tiroidea in due arterie: la carotide interna (diretta all'encefalo) e la carotide esterna (irrora le strutture massiccio facciali ed emette anche rami che non sono in collegamento con il circolo cerebrale). La carotide esterna diventa un'arteria importante qualora ci sia un'alterazione della carotide interna perchè comporta l'attivazione di circoli collaterali che provengono dai rami della carotide esterna. A valle dell'origine del tronco brachiocefalico emerge l'arteria carotide comune di sinistra. È bene ricordare però che ci sono molte varianti anatomiche dell'arco aortico per esempio l'arco poplino(?) in cui anche la carotide comune di sinistra origina dal tronco brachiocefalico. (alla professoressa noninteressa che noi sappiamo le varianti) Anche la carotide comune sinistra si biforca in carotide esterna e carotide interna. A valle della carotide comune di sinistra origina dall'arco aortico l'arteria succlavia di sinistra che irrora l'arto superiore e dà origine alla vertebrale sinistra.

PERFUSIONE ARTERIOSA CEREBRALE

carotide interna carotide esterna „bulbo carotideo tiroidea superiore carotide comune circolo anteriore

L'arteria vertebrale destra e sinistra confluiscono nel tronco basilare. Le carotidi (prevalentemente carotide comune e carotide interna) sono responsabili dell'80% della perfusione cerebrale. Sono deputate soprattutto alla perfusione del circolo anteriore. Il circolo posteriore invece dipende dalle arterie vertebrali che sono responsabili solo del 20% restante della perfusione cerebrale. Le carotidi e le arterie vertebrali sono in connessione tra loro attraverso il poligono di Willis.

Il poligono è costituito da arterie che originano dalla carotide interna: l'arteria cerebrale anteriore che rappresenta la terminazione della carotide interna e l'arteria cerebrale media, arteria molto importante perché irrora un vasto territorio dell'encefalo anteriore, è il ramo terminale della carotide interna. Quindi dalle due carotidi interne abbiamo due arterie cerebrali anteriori in connessione tra loro attraverso una piccola arteria che si chiama comunicante anteriore che chiude anteriormente il circolo di Willis.

comunicante anteriore cerebrale anteriore cerebrale anteriore cerebrale media cerebrale media comunicante posteriore comunicante " posteriore cerebrale posteriore cerebrale posteriore carotide interna tronco basilare carotide interna poligono del Willis

Posteriormente il tronco basilare (formato dalla confluenza delle due arterie vertebrali), si divide nelle arterie cerebrali posteriori, che sono in collegamento con la parte anteriore del poligono di Willis attraverso altre due arterie comunicanti posteriori, connesse con la cerebrale media di entrambi i lati. L'integrità anatomica e l'efficienza funzionale del poligono di Willis sono fondamentali nel compensare eventuali occlusioni di una o più arterie cerebro-afferenti, da qui la sua importanza. Se ad esempio si verifica un'occlusione della carotide interna e il poligono di Willis è funzionante, tale occlusione può essere ampiamente compensata. Per questo il poligono di Willis viene preso molto in riferimento se si opera un paziente alle carotidi: se esso è funzionante il paziente probabilmente non avrà sofferenza ischemica.

Quindi il poligono di Willis è il circolo più importante dell'encefalo e si localizza alla base del cranio, può essere studiato con varie metodiche.

ICTUS

Dopo questa premessa anatomica, possiamo parlare dell'insufficienza cerebrovascolare. L'insufficienza cerebrovascolare si configura nella patologia generale sotto forma di ictus. L'ictus è stato definito dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. L'OMS si è occupata di inquadrare alcune patologie con definizioni specifiche e ponderate proprio per renderne più facile il riconoscimento. Per ictus si intende l'improvviso esordio di segni e sintomi che sono riferibili a un deficit focale (localizzato) o più generalizzato (in questo caso la manifestazione sarà il coma) delle funzioni cerebrali. Il deficit deve avere una durata superiore alle 24 ore. L'esito è in alcuni casi infausto, ed è un esito neurologico quindi il paziente avrà dei deficit permanenti. La causa di questo deficit globale o focale è sempre una patologia vascolare cerebrale.

Non può esserci un ictus legato alla sclerosi multipla ad esempio. L'ictus comprende due categorie di patologie completamente diverse: l'emorragia cerebrale e l'ischemia cerebrale. Quindi quando si fa diagnosi di ictus bisogna definire se si tratta di un ictus emorragico o un ictus ischemico. Gli anglosassoni quando parlano di ictus ischemico parlano di stroke. L'ictus è la seconda causa di morte nella popolazione occidentale. È una patologia grave seconda soltanto alle patologie cardiache. Inoltre, è la prima causa di invalidità nella popolazione. Più andiamo avanti con l'età, più è probabile che si verifichi un ictus. In particolar modo, dai 60 anni in poi la probabilità è maggiore. Tuttavia non è detto che l'ictus sia immediatamente mortale, può essere fatale anche a distanza di un anno dall'esordio dei sintomi e segni clinici. Questo perché l'ictus induce una serie di complicazioni sulle condizioni cliniche del paziente, che sarà pertanto predisposto allo sviluppo di patologie associate, con conseguente riduzione della qualità di vita. Se ad esempio un paziente a seguito di ictus è incapace di muoversi attivamente, a meno che non usi la sedia a rotelle, potrebbe avere un maggior rischio di andare incontro alla trombosi venosa e quindi a un'embolia polmonare che porta a morte. Quindi, come si vede in questo caso, l'ictus non è direttamente causa di morte ma i suoi esiti permanenti possono comportare l'insorgenza di patologie che aggravano la condizione del paziente.

È una patologia che ha anche delle implicazioni legate al gender, perché tende a prevalere nel sesso maschile, anche se la differenza dal punto di vista percentuale non è significativa. L'ictus è una condizione morbosa che determina la perdita dell'autosufficienza dell'individuo, questo ha delle implicazioni anche di tipo socio economico per l'economia sanitaria. La sanità infatti concorrerà ad assistere il paziente, quindi ci saranno dei costi legati alla sua assistenza, tutto questo si traduce in un danno per l'economia sanitaria. Da qui la necessità di fare prevenzione.

Livelli di prevenzione

Inizio malattia SANO MALATTIA ACUTA MALATTIA AVANZATA Primaria Secondaria Terziaria Rimuovere i fattori di rischio Trattamento precoce Riduzione complicazioni ed invalidità

• La prevenzione primaria è quella che si fa quando ancora non è presente la malattia in una persona sana. Consiste nell'evitare tutti quei fattori di rischio che potrebbero portarlo a sviluppare una malattia cerebrovascolare.
• Se il paziente ha già avuto un ictus si effettuerà una prevenzione secondaria che consiste in una serie di procedure e trattamenti che riducono il danno definitivo in questo paziente e quindi i deficit permanenti.
• Nel caso in cui l'ictus non sia in fase acuta ma già in una fase di cronicizzazione si fa una prevenzione terziaria, cioè si cerca di riabilitare il paziente per ridurre le complicanze che lo hanno portato all'invalidità.

I fattori di rischio per le insufficienze cerebrovascolari sono:

• età
• sesso

A ogni decade d'età a partire da 55 anni il rischio di ictus raddoppia e questo è un fattore che non possiamo modificare, così come l'incidenza nel sesso maschile e nel femminile.

ICTUS EMORRAGICO

L'Ictus ischemico è più frequente. Quando in pronto soccorso arriva un paziente con segni di ictus la prima cosa da escludere è che si tratti di ictus emorragico (15% dei casi). Infatti questa forma di ictus è molto più dannosa per l'attività cerebrale. L'ictus emorragico può essere legato a un'emorragia all'interno del parenchima encefalico, con una localizzazione che è legata all'anatomia dei vasi intracranici. In altri casi la sede può essere atipica legata alla rottura di rami delle principali arterie intracraniche. È presente l'ictus emorragico legato a un'emorragia subaracnoidea talvolta di natura traumatica. Importante è ricordare che l'ipertensione può dare emorragia e quindi ictus emorragico. Possono essere presenti nel paziente aneurismi delle arterie intracraniche che spesso si configurano come aneurismi di natura sacciforme, che sono a elevato rischio di rottura, soprattutto se il paziente ha una crisi ipertensiva. Esiste la possibilità che l'emorragia derivi da una Malformazione Artero-Venosa. Le MAV sono patologie legate a difetti dello sviluppo embrionale. I vasi arteriosi e venosi nascono come una sorta di gomitolo tra loro strettamente collegati, poi nel corso dello sviluppo embrionale tendono ad assumere la reale anatomia separandosi. In alcuni casi rimangono dei piccoli gomitoli di arterie e vene tra loro in