L'esame neurologico: anamnesi familiare, fisiologica e funzione motoria

Anamnesi Familiare e Fisiologica

RSISNON UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE hic sunt futura ASU FC Azienda sanitaria universitaria Friuli Centrale REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA L'ESAME NEUROLOGICO Prima Lezione Alberto Vogrig, MD PhD Clinica Neurologica Dipartimento di Area Medica (DMED), Università degli Studi di UdineAnamnesi familiare Familiarità per patologie neurologiche (epilessia, emicrania, demenza, miopatie ... ) e non (patologia cardio-cerebro-vascolare, diabete, neoplasie, mal. autoimmuni, distiroidismi ... )

Anamnesi Fisiologica

• parto, sofferenza peri-partum, sviluppo psico-fisico (es. epilessia)
• dominanza emisferica
• scolarità
• occupazione (esposizione a sostanze?)
• alcool, tabacco, caffè
• sostanze d'abuso
• ciclo mestruale (es. emicrania)
• funzione vescicale e sfinteri
• abitudini sessuali e funzione sessuale
• anamnesi farmacologica, effetti collaterali (anche farmaci da banco, pillola, prodotti erboristici)
• allergie
• ritmo sonno - veglia

Anamnesi Patologica

Anamnesi patologica remota: patologie pregresse, interventi chirurgici, traumi, incidenti, terapie assunte

Anamnesi Patologica Prossima

• Che cosa: tipo e carattere dei disturbi, eventuali sintomi associati
• Quando sono iniziati i disturbi
• Dove sono localizzati i disturbi
• Quale è stato il decorso: v costante, crescente, decrescente v recidivante (inizio, durata e fine di un episodio, frequenza) v miglioramento/peggioramento, per quali cause
• Eventuali indagini eseguite Se necessario ricostruire l'anamnesi tramite testimoni !

Esame Neurologico Normale

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER SISNEWIL AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine L'esame neurologico normale Paziente vigile, orientato nello spazio, nel tempo e sui parametri autobiografici. Non deficit delle funzioni corticali superiori. Fasia corretta. Stazione eretta raggiunta in autonomia. Romberg negativo. Marcia esente da note di patologia, possibile anche su punte, talloni ed in tandem. Raggiunge e mantiene le prove di forza statica. Non deficit di forza segmentaria. Sensibilità TTD conservata. Prove cerebellari corrette. Nervi cranici indenni. Non rigor nucalis.

Esame Obiettivo Neurologico

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER SISNENIL AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO Definizione: ricerca di segni di alterazione del normale funzionamento del sistema nervoso Scopo: determinare presenza e sede anatomica di una lesione del sistema nervoso (diagnosi di sede) Rappresenta il primo passo, insieme all'anamnesi, per la scelta di eventuali test strumentali o di laboratorio al fine di ottenere una diagnosi eziologica

Esecuzione dell'Esame Clinico

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER SISNENIL AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO L'esame clinico va eseguito in maniera sistematica (così da esplorare ogni sistema funzionale neurologico) Nel singolo paziente l'esame clinico va personalizzato a seconda dei dati anamnestici e del sospetto diagnostico

Riflesso Tendineo

Sensory neuron Tendon organ receptor Agonist muscle Excitatory neuron Inhibitory neuron Motor neuron Tendon reflex

• The tendon reflex is a response to the contraction of muscles.
• Tendon reflexes are polysynaptic and ipsilateral.
• In the tendon of an agonist muscle, the tendon organ receptors are stimulated by contraction.
• The stimulated receptors increase the rate of generation of action potentials that propagate along the sensory neuron axon.

Cause di Areflessia e Iporeflessia

Areflessia ed iporeflessia: Cause L'interruzione dell'arco diastaltico che si può verificare per lesione di una delle seguenti strutture:

• Via sensitiva afferente (a livello del nervo, dei plessi o delle radici posteriori);
• Motoneurone alfa (2° motoneurone). La lesione è a livello del segmento midollare corrispondente;
• Via motoria efferente (a livello della radice anteriore, dei plessi, o del nervo)

Stato di Vigilanza e Coscienza

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE INENSI AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine Stato di vigilanza e coscienza Primo passo: valutazione dello stato di vigilanza e coscienza Esame normale: stato di veglia + contenuto di coscienza Esame patologico (grado progressivo di gravità): Stato soporoso Stupor Coma

Glasgow Coma Scale

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER SISNEWIL AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine Glasgow Coma Scale Eye Response 4 = eyes open spontaneously 3 = eye opening to verbal command 2 = eye opening to pain 1 = no eye opening Motor Response 6 = obeys commands 5 = localizing pain 4 = withdrawal from pain 3 = flexion response to pain 2 = extension response to pain 1 = no motor response Verbal Response 5 = oriented 4 = confused 3 = inappropriate words 2 = incomprehensible sounds 1 = no verbal response

Posture Patologiche

AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER SISNEWIL Decorticate posture Decerebrate posture

Elicitazione Risposte Pazienti Incoscienti

AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER SISNEWIL A B C D Figure 2-1. Methods for attempting to elicit responses from unconscious patients. Noxious stimuli can be delivered with minimal trauma to the supraorbital ridge (A), the nail beds or the fingers or toes (B), the sternum (C) or the temporo- mandibular joints (D).

Pupille e Intossicazione

Diffuse effects of drugs, metabolic encephalopathy, etc .: small, reactive Diencephalic: small, reactive Pretectal: large, "fixed", hippus 0 Ill nerve (uncall): dilated, fixed Midbrain: midposition, fixed Pons: pinpointDilated pupil - stimulant intoxicationPupille in corso di intossicazione Constricted Pupils Red Eyes Dilated Pupils Heroin Morphine Oxycodone Fentanyl Methadone Codeine Hydrocodone Marijuana Cocaine or Crack Benzodiazepines (i.e. Xanax) Depressants (i.e. Alcohol or Sedatives) Amphetamines Methamphetamines Cocaine or Crack Hallucinogens (i.e. LSD or mushrooms) Opiates (prescription painkillers) Heroin Marijuana Speed

Funzioni Corticali Superiori

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER SISNEWIL AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine Funzioni corticali superiori Attenzione Memoria e orientamento Fasia Gnosia Prassia

Stazione Eretta e Deambulazione

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE .ST INENSI AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine Stazione eretta e deambulazione Raggiungimento e mantenimento della stazione eretta Prova di Romberg Riflessi posturali (pull test) Base, stabilità, postura e simmetria della marcia Lunghezza, ritmo, flessione, swinging e sincinesie del passo Condizioni di "stress": chiusura degli occhi, marcia sulle punte, sui talloni e in tandem

Tipologie di Marcia Patologica

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER SISNEWIL Stazione eretta e deambulazione Tipologie e pattern di marcia patologica: Marcia paretica/paraparetica Atassia Marcia extrapiramidale Aprassia della marcia Steppage Marcia anserina AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine

Deambulazione: Integrazione SNC e SNP

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER SISNEWIL AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine Deambulazione Richiede una corretta integrazione di SNC e SNP. Consiste di due componenti principali: - locomozione; - equilibrio. Fenomeno complesso, richiede un corretto funzionamento di: - tronco encefalico (mesencefalo, PPN -> nucleo peduncolo pontino) > connessioni con gangli della base e corteccia motoria); - corteccia frontale: pianificazione del movimento; - corteccia parietale: percezione del corpo nello spazio.a b d E- - e f g 2.

Marce Patologiche Sottocorticali

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER IM. SISNEND AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine Marce Patologiche (sottocorticali)

Marcia Spastica

Marcia spastica (marcia piramidale) Unilaterale: marcia emiparetica spastica estensione AI con circonduzione, AS flesso e addotto Se bilaterale-> falciante doppia

Marcia Atassica

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER SISKENIL AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine Marce Patologiche (sottocorticali) Marcia Atassica "Drunken gait" Instabilità del tronco (> se a base ristretta/tandem) Ricercare altri segni cerebellari Causes: molteplici (es. vascolare, paraneoplastica, tossica, genetica) Tx: trattamento eziologico quando possibile, tx riabilitativa

Marcia Ipocinetica-Rigida (Parkinsoniana)

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER SISNEWIL AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine Marce Patologiche (sottocorticali) Marcia Ipocinetica-Rigida (Parkinsoniana) Camptocormia Festinazione Riduzione pendolarismi fisiologici (spesso asimmetrica) Tremore Cadute (fase avanzata di malattia)

Marce Patologiche Periferiche vs Centrali

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE 5.57 ER SISNEWIL AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine Marce Patologiche (periferiche vs centrali)

Atassia Sensitiva

Atassia sensitiva Può essere nella norma ad occhi aperti (il pz guarda i suoi piedi) Peggiora marcatamente alla chiusura degli occhi Segno del "doppio colpo" (appoggia prima il tallone poi la punta)Dorsal column system Gmcile fasciculus Cuneate fasciculus Septomarginal fasciculus (oval bundle) Dorsolateral fasciculus (tract of Lissauer) Interfascicular (semilunar) fasciculus Posterior (dorsal) spinocerebellar tract Lateral corticospinal (pyramidal) tract Anterior (ventral) spinocerebellar tract Rubrospinal tract Medullary (lateral) reticulospinal tract Spinoolivary tract Vestibulospinal tract Fascicule propril Anterolateral system (ALS) Includes spinothalamic, spinoreticular, spinomesencephalic (spinotectal) and spinohypothalamic fibers Pontoreticulospinal (medial reticulospinal) tract Tectospinal tract Medial longitudinal (sulcomarginal) fasciculi Anterior (ventral) corticospinal tract Ascending pathways Descending pathways Fibers passing in both directionsCA 4 - C6 A. Vitamin B12 deficiency

Marcia Anserina

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE INENSI AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Santa Maria della Misericordia dı Udine Marce Patologiche (periferiche) Marcia Anserina Deficit muscolare cingolo pelvico Esagerata rotazione della pelvi + pendolamento del corpo nel tentativo di spostare alternativamente il peso corporeo su una o l'altra gamba N.B. marcia simile anche nei pz con displasia d'anca congenita bilaterale Per cui -> ricercare altri deficit miopatici (es. difficoltà nel salire le scale, segno dell'arrampicata ecc)