Parodontologia: anatomia del parodonto e patologie gengivali indotte dalla placca

PARODONTOLOGIA

CAPITOLO 1 "ANATOMIA DEL PARODONTO"

Introduzione Il parodonto è formato da 4 tessuti: Gengiva, Legamento Parodontale, Cemento radicolare e Osso Alveolare (che si divide in Osso Alveolare Proprio e Processo Alveolare). I tessuti parodontali si formano durante lo sviluppo e formazione dei denti; dalla migrazione di cellule dalla cresta neurale, portando alla formazione dell'ectomesenchima (tessuto sottostante l'epitelio dello stomatodeo - primitiva cavità orale-). L'epitelio dello stomatodeo libera alcuni fattori attraverso i quali entra in contatto con l'ectomesenchima, il quale assume un ruolo fondamentale nello sviluppo dei tessuti. Dalla lamina dentale proseguono le successive fasi per la formazione dei denti e dei tessuti parodontali: l'organo dentale, che porta alla formazione dello smalto; la papilla dentale, che da vita a polpa e dentina; mentre dal follicolo dentale si da vita ai tessuti parodontali. Prima si sviluppa la corona (con la formazione di una guaina epiteliale di Hertwing), e poi le strutture parodontali.

Gengiva (anatomia macroscopica)

La gengiva fa parte della mucosa masticatoria, rivestendo i processi alveolari mandibolari. Si divide in: Gengiva Libera e Gengiva Aderente. La Gengiva Libera è quella porzione che decorre dal margine gengivale dei colletti dentali, fino alla base del solco gengivale (all'altezza della giunzione amelo-cementizia); in condizioni fisiologiche profondità di 1,5- 2mm. La Gengiva Libera è di colore rosa corallo con superficie opaca , compatta e con margine festonato. La Gengiva Libera comprende anche le papille interdentali, che nei settori anteriori assumono un aspetto piramidale, mentre a livello dei diatorici (premolari e molari) un aspetto più piatto (in queste ultime vi è la presenza di colli interdentali tra le papille vestibolari e palatali/linguali). La Gengiva Aderente è quella porzione che decorre dal solco gengivale libero alla linea mucogengivale che la separa dalla mucosa di rivestimento. La Gengiva Aderente è di colore rosa corallo, compatta, con aspetto a "buccia d'arancia" e ferma sui tessuti sottostanti attraverso fibre connettivali che la connettono al cemento radicolare e all'osso alveolare. Lo spessore della gengiva aderente cambia in base alla zona in cui si trova: nell'arcata superiore è più spessa a livello degli incisivi e più sottile a livello premoalre; nell'arcata inferiore è più spessa a livello molare e più sottile a livello incisale (variabilità da 1-9mm).

Gengiva (anatomia microscopica)

La Gengiva si costituita da Tessuto Epiteliale e Tessuto Connettivo. Il tessuto epiteliale che la compone si può dividere in tre tipologie: Epitelio Orale (situato vestibolarmente e palatalmente/lingualmente), Epitelio Sulculare (situato sulla superficie interna del solco gengivale libero rivolto verso il dente) ed Epitelio Giunzionale (parte di epitelio che è connesso all'elementodentario). Al di sotto di ogni parte di epitelio della gengiva si trova il tessuto connettivo, con il quale è connesso tramite un rapporto tra digitazioni epiteliali e papille connettivali (presenti solo su epitelio orale e sulcolare, ma NO giunzionale). Questo forte contatto reca resistenza e compattezza alla gengiva. Le papille connettivali sono delle protuberanze che vanno ad incastrarsi all'interno del tessuto epiteliale; le digitazioni epiteliali (o creste epiteliali) sono i punti di congiunzione tra le creste create dalle papille connettivali. I punti di fusione tra le creste epiteliali garantiscono alla gengiva un aspetto "a buccia d'arancia" con piccole depressioni visibili sul'epitelio orale (in condizione di salute della gengiva).

Strati dell'epitelio orale

• Strato Basale
• Strato Spinoso
• Strato Granuloso
• Strato Corneo (o Cheratinizzato)

Quando gli strati più sterni sono costituiti interamente da cellule prive di nucleo si chiama ortocheratinizzato; quando inveve troviamo dei residui di cellule nucleate si chiama paracheratinizzato.

Epitelio Orale

Cellule dell'epitelio orale

• Cheratinociti (90%)
• Cellule di Merkell; coinvolte nella funzione sensoriale
• Cellule di Langherans; coinvolte nei meccanismi di difesa
• Melanociti; determinano la colorazione ed eventuali pigmenti gengivali (privi di emidesmosomi o tonofilamenti)

Strato basale: cellule cuboidi o cilindriche a contatto con la membrana basale; a sua volta formata da una lamina lucida (elettron-trasparente) e una lamina densa (elettron-densa), a contatto con il tessuto connettivo sottostante. La lamina densa (strato più profondo) si connette con il connettivo tramite delle fibre di ancoraggio. Sulla membrana di alcune cellule basali adiacenti alla lamina lucida vi sono delle zone elettron dense, chiamate emidesmosomi; queste permettono l'ancoraggio alla membrana basale. Gli emidesmosomi sono formati da: foglietto esterno delle membrane cellulari adiacenti, foglietto interno delle membrane cellulari adiacenti, e placche di attacco, cioè tessuto granuloso all'interno del citoplasma. A livello della membrana basale vi è anche l'unità di proliferazione cellulare, in cui le cellule figlie migrano pian piano verso lo strato più superficiale andando a sostituire quelle invecchiate. Strato spinoso: cellule larghe e poliedriche, costituite da corti prolungamenti citoplasmatici e tenute insieme dai desmosomi (coppie di emidesmosomi), che conferiscono alle cellule questo aspetto "spinoso". Strato granuloso: aumento dei tonofilamenti e dei desmosomi, ma riduzione di vari organuli citoplasmatici (mitocondri, apparato di Golgi e reticolo endoplasmatico rugoso) in quanto ci avviciniamo verso lo strato corneo. Qui troviamo anche granuli di cheratoialina (contenenti glicogeno). Strato corneo: il citoplasma delle cellule è ricco di cheratina ma non ha più nucleo, mitocondri, app. del Golgi e RER. La cheratinizzazione è data da un processo di differenziazione: nel momento in cui vengono prodotti a livello della membrana basale, i cheratinociti non possono modificare la propria natura e non possono proliferare; producono bensì proteine (tonofilamenti e granuli di cheratoialina) fino a quando procedendo lungo di vari strati verso la superficie non perde gli organuli deputati alla sintesi proteica, finendo all'interno di cellule piene di cheratina.

Epitelio Dento-Gengivale

I tessuti dento-gengivali raggiungono la struttura definitiva con l'eruzione del dente. Quando il dente non è ancora erotto e lo smalto ha raggiunto una'adeguata mineralizzazione, sulla superficie dello stesso di forma una lamina basale che a interagendo con le cellule dell'epitelio esterno dello smalto formano l'epitelio dentale ridotto. Il contatto tra lamina basale e epitelio dello smalto è mantenuto da emidesmosomi. Durante la migrazione del dente in direzione dell'epitelio orale (eruzione) l'attività mitotica delle cellule dell'epitelio dentale ridotto aumenta interagendo con la membrana basale dell'epitelio orale, i quali vanno a formare una massa epiteliale tra i due (epitelio orale e epitelio dentale ridotto) per evitare emorragie durante l'eruzione. Nella prima fase dell'eruzione del dente, le porzioni di smalto situate al di sotto della porzione incisale vengono rivestite da epitelio giunzionale; mentre le porzioni cervicali sono ancora rivestite da ameloblasti e epitelio dentale ridotto. Successivamente tutto l'epitelio dentale ridotto viene sostituito completamente dall'epitelio giunzionale. Le cellule dell'epitelio orale hanno la capacità di differenziarsi in cellule dell'epitelio giunzionale. L'epitelio giunzionale si continua con l'epitelio sulculare, che a sua volta è in contiguità con l'epitelio orale, dai quali differisce per il volume delle cellule, distanza intercellulare e rapporto con il connettivo sottostante, con il quale non si interfaccia tramite digitazioni epiteliali - tranne in stati infiammatori - (mentre l'epitelio sulculare e giunzionale sono simili).Il rapporto tra epitelio giunzionale e smalto è molto simile a quella tra epitelio giunzionale e tessuto connettivo, quindi anche tra lo strato basale dell'ep. giunzionale a lo smalto vi è una lamina lucida e una lamina densa; mancano però le fibre di ancoraggio, che invece tra ep. giunzionale e connettivo sono presenti. Vi sono però gli emidesmosomi tra lo strato basale e la lamina lucida; si può affermare dunque che l'epitelio giunzionale è attaccato al dente tramite emidesmosomi.

Lamina Propria (Tessuto Connettivo)

Il tessuto connettivo (o lamina propria) è la parte predominante della gengiva; esso è formato da fibre collagene (60%), fibroblasti (5%), vasi e nervi (35%), immersi in una sostanza fondamentale amorfa (matrice).

Cellule del Tessuto Connettivo

• Fibroblasti (65%); sono le cellule predominanti della lamina propria, hanno forma stellata e fusiforme con nucleo ovale (al cui interno vi sono due nucleoli). Sono deputati alla produzioni di fibre e concorrono alla produzione della matrice (sostanza fondamentale amorfa). Presente RER (Reticolo Endoplasmatico Rugoso) a cui sono attaccati i ribosomi; l'apparato del Golgi e i mitocondri sono di dimensioni considerevoli e molto sviluppati, e sulla periferia della membrana cellulare vi sono numerose vescicole.
• Mastociti; cellule che producono elementi importanti per la sostanza fondamentale e che regolano la microcircolazione e l'apporto di sangue ai tessuti. Al loro interno del citoplasma vi sono numerose vescicole contenenti sostanze biologicamente attive come enzimi proteolitici, eparina e istamina. L'apparato del Golgi è ben sviluppato a differenza del RER. Sulla periferia della membrana cellulare vi sono delle piccole proiezioni citoplasmatiche dette microvilli.
• Macrofagi; cellule che svolgono funzioni fagocitiche e di sintesi. Nel citoplasma ci sono numerose invaginazioni di varia grandezza. In prossimità del nucleo vi è della cromatina condensata, l'app. del Golgi ben sviluppato, il RER no, ma vi sono ribosomi ben distribuiti su tutto il citoplasma. Nelle vescicole lisosomiali sono presenti fagosomi (residui di materiale fagocitato). Nella periferia della cellula ci sono microvilli; i macrofagi sono numerosi nelle zone infiammate (essi derivano dai monociti del torrente circolatorio).
• Cellule infiammatorie:
  • granulociti neutrofili (leucociti polimorfonucleati), che hanno un nucleo lobulato, e nel cui citoplasma sono presenti molti lisosomi;
  • linfociti, con nucleo ovale e nel cui citoplasma sono presenti ribosomi, mitocondri, RER e lisosomi;
  • plasmacellule, con nucleo sferico ed eccentrico e nel cui citoplasma vi è un app. del Goldi ben sviluppato, RER sparso nel citoplasma.

Fibre del Tessuto Connettivo

(prodotte tutte dai fibroblasti):

• Fibre collagene; fasci di fibrille collagene con una periodicità di 70nm l'una dall'altra. Tutto parte dalla produzione della molecola di tropocollagene all'interno del fibroblasto; successivamente questa molecola viene secreta nello spazio extra-cellulare, la quale si lega ad altre molecole di tropocollagene formando protofibrille, che aggregandosi parallelamente formano fibrille collagene. Le fibrille collagene a loro volta, aggregandosi in fasci danno vita alle fibre collagene. Anche i cementoblasti e gli osteoblasti sono capaci di produrre collagene.
• Fibre reticolari; situate in prossimità della membrana basale e del tessuto connettivo lasso (adiacente all'endotelio dei vasi sanguigni). Quindi nell'interfaccia tra connettivo/epitelio e connettivo/endotelio.
• Fibre ossitalaniche; sono scarse nella gengiva ma ben più presenti nel legamento parodontale. Sono lunghe e sottili, e non si conosce ancora la funzione.
• Fibre elastiche; nella gengiva e nel legamento parodontale sono presenti solamente in maniera associata ai vasi sanguigni. Sono maggiormente presenti nella lamina propria e nella sottomucosa della mucosa di rivestimento.