TCI Target Controlled Infusion: consigli pratici per l'anestesia

Consigli pratici d'uso della TCI

TCI - Target Controlled Infusion
Consigli pratici d'uso
5º edizione, marzo 2023

40
D, =
PK
m(1)
m1 =
(D) + (D, a - D) . K12-P. qxp(- xt) - (D} - D) . 12
x-p
K12-a . exp(-pt)
a - B
D = k12 m, (00); x+B = /12+K13+K31: x.p = K12K31
KO1 =D
mo-
m
Ratio of effective volumes
w = Ka =50%.
V2 11
2.0
Mode
plateau level m2(co)
2
Units of ultimate drug amount in central compartment, m, (ca)
D1 = 0-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
£
14
ť'=t/150%
1.0
D1 = 1-
PD
0
Antonio Farnia
Annapaola Dotto
0
Initial dose
K 12
-3.0
D1 = 2-

TCI - Target Controlled Infusion: 20 anni di utilizzo

TCI - Target Controlled Infusion
Consigli pratici d'uso
20 anni di utilizzo presso l'ospedale regionale Ca' Foncello di Treviso, Veneto, Italia.
5º edizione
Marzo 2023

Ogni porzione di questo documento può essere utilizzata in tutte le sue parti senza Copyright
e condivisa liberamente con chiunque sia interessato al suo contenuto.

Indice dei contenuti

Presentazione del manualetto

Presentazione.

Vantaggi della TCI

I vantaggi della TCI.

Introduzione e definizioni della TCI

Introduzione e definizioni.

Modelli farmacocinetici

Modelli farmacocinetici.

Accuratezza di un modello

Accuratezza di un modello.

Farmaci: Propofol

Propofol
.............

Propofol modello Eleveld

Propofol modello Eleveld

Oppioidi

Oppioidi

Dexmedetomidina, midazolam e ketamina

Dexmedetomidina, midazolam e ketamina

Funzionamento pratico della TCI

Funzionamento pratico

Funzionamento di un sistema TCI

Funzionamento di un sistema TCI.

Consigli di dosaggio

Consigli di dosaggio.

Sedazione

Sedazione.

Anestesia generale

Anestesia generale.

Come condurre un'anestesia in TCI

Come condurre un'anestesia in TCI.

Anestesia con propofol, sufentanil e remifentanil

Anestesia con propofol, sufentanil e remifentanil.

Anestesia generale metodo Treviso versione 2022

Anestesia generale metodo Treviso versione 2022.

Requisiti per pompe e sistemi TCI moderni 2023

Requisiti per pompe e sistemi TCI moderni 2023.

Considerazioni finali

Considerazioni finali

Schema semplificato

Schema semplificato

0

Presentazione del manualetto TIVA/TCI

La produzione di questo breve manualetto è frutto dell'esperienza maturata in più di
vent'anni di utilizzo della TIVA/TCI, nonché durante i corsi teorico-pratici organizzati
per diffondere le competenze necessarie ad utilizzarla. Lo scopo principale è fornire
semplici consigli derivati dall'uso quotidiano della metodica, fatto di innumerevoli
aggiustamenti tratti dall'esperienza pratica e dalla continua revisione della letteratura.
Gli aspetti farmacologici qui spiegati sono semplificazioni estreme di concetti molto
complessi: non tratteremo di verità scientifiche assolute, certezze matematiche o
ingegneristiche, perché esulano dallo scopo di queste pagine. Ci siamo resi conto che
in letteratura sono attualmente mancanti proprio le informazioni che più sarebbero
utili ad un anestesista che desidera iniziare ad usare la TCI.

Concentrazione target iniziale

Il primo quesito che l'anestesista si pone è: quale concentrazione utilizzo?
Abbiamo visto ripetutamente consigliare di iniziare con un target predefinito: 4 µg/ml
di propofol e 4 ng/ml di remifentanil. In effetti alcune pompe sono programmate per
iniziare l'infusione da una concentrazione fissa preimpostata, ma questo espone a
grandi rischi di sovradosaggio e può andare bene solo in un gruppo ristretto di
soggetti: giovani e in buona salute. Per tutte le altre categorie di pazienti - anziani,
fragili o agli estremi antropometrici - che peraltro sono i più frequenti nel nostro
lavoro, questa modalità non va bene.
Quindi non sosteniamo questa prassi, ma anzi la sconsigliamo vivamente.
Non dovete assolutamente approcciare la TCI imparando ad impostare a priori una
concentrazione target elevata solo per ottenere un rapido addormentamento e senza
pensare a tutte le conseguenze che questo può comportare.
Se non valorizziamo la farmacologia clinica sottesa alla modalità TCI tanto vale
continuare a somministrare in bolo 2 mg/kg di propofol e poi impostare una pompa
a ml/ora come si faceva vent'anni fa. Riteniamo piuttosto che utilizzare steps
incrementali e prendersi il tempo necessario per fare un buon lavoro per il nostro
paziente, sia all'induzione che al risveglio, sia uno degli aspetti più importanti
dell'attività dell'anestesista. Nella dinamica di una sala operatoria questi sono tempi
da considerarsi non comprimibili e certamente non così consistenti da giustificare un
atteggiamento superficiale e frettoloso.

1

Personalizzazione dell'anestesia

La risposta alla variegata popolazione di pazienti che incontriamo nella nostra pratica
clinica non può essere un numero magico uguale per tutti. Non possiamo conoscere
preventivamente il paziente, la sua risposta ai farmaci, le sue comorbidità e le
condizioni in cui si trova a dover affrontare l'intervento. Scegliere questa strategia
significa rinunciare a tutti i vantaggi di una modalità di somministrazione dei farmaci
dell'anestesia estremante moderna e rispettosa della farmacologia.
Quasi tutti i pazienti si addormentano con meno farmaco di quanto siamo abituati a
somministrare; qualcuno, pochi, con una quantità maggiore. Se, per esempio,
utilizziamo il modello Schnider per il propofol e procediamo per piccoli incrementi di
concentrazione e attendiamo un tempo sufficiente di 2-4-5 minuti, ci accorgiamo che
la dose totale di propofol somministrata spesso è di circa 1 mg/kg di peso; quindi,
molto inferiore ai canonici 2 mg/Kg, con innegabili vantaggi in termini di stabilità
emodinamica. È come se per ogni paziente ci costruissimo una curva farmacodinamica
individualizzata che ci permette di personalizzare la nostra anestesia generale. Se
invece partiamo con una concentrazione predefinita rinunciamo a questa vantaggiosa
possibilità.

Domande frequenti sulla TCI

Altre domande frequenti sono: quale modello devo scegliere?, al plasma o all'effetto?,
come faccio a partire?, come imposto i dati antropometrici?, ci sono dei trucchi che
dovrei conoscere?, quale combinazione di farmaci è più indicata?, quanto farmaco
somministrerà la pompa?, il modello che ho scelto è sicuro per il paziente?, una volta
indotto, come mantengo l'anestesia?, quando devo sospendere l'infusione ?.
Ecco, questi sono solo alcuni dei quesiti a cui abbiamo tentato di rispondere in maniera
semplice e comprensibile a tutti.
Buona lettura e buon lavoro!

2

I vantaggi della TCI

"Tutti i modelli sono sbagliati, ma alcuni sono utili"
George Box - 1979

Quando si tenta di riassumere e chiarire un fenomeno biologico complesso con un
modello, quella che si ottiene è nella maggior parte dei casi una semplificazione
approssimativa della realtà. Cosa che per esempio è avvenuta nel contesto dello studio
della cascata della coagulazione e dell'interrelazione dei suoi fattori ma, per quanto
quei modelli fossero inesatti, hanno svolto egregiamente il loro scopo didattico.
Renderemo fruibili alcuni concetti farmacologici e di funzionamento delle pompe TCI
in modo che possiate utilizzare con serenità questa modalità anestesiologica nella
pratica quotidiana.
Gli esperti di questa tecnica, in Italia e nel mondo, spesso hanno fallito nel trasmettere
efficacemente tali conoscenze, perché hanno ecceduto nell'analisi degli aspetti
matematici che vi sottendono. Aspetti che non sono necessari all'anestesista per poter
fare una buona anestesia.
Prima di ogni corso ci interroghiamo su quale sia la chiave di volta atta ad appassionare
i discenti, tale da invogliarli a provare questa la metodica: come esprimere "l'essenza"
della TCI, cioè le caratteristiche che ne fanno una modalità di somministrazione
dell'anestesia estremamente interessante?

Caratteristiche fondamentali della TCI

Ebbene, condenseremo tali caratteristiche in tre aspetti fondamentali:

1. Semplicità: la TCI permette di somministrare l'anestesia in maniera
   semplicissima, come accade per l'anestesia inalatoria in cui impostate una certa
   percentuale di espirato del vapore o di MAC. Scegliete un valore Target (ad
   esempio 3.2 ug/ml al sito effettore) e il software della pompa si occupa di
   ottenere e mantenere tale concentrazione. Quindi, per iniziare, è sufficiente
   conoscere quali sono le concentrazioni idonee ad ottenere un certo effetto
   clinico. La TIVA non è altrettanto semplice;

3

1. Qualità del risveglio: è uno degli aspetti più interessanti dell'anestesia
   endovenosa. Il risveglio del paziente è tranquillo, collaborante e lucido e questa
   condizione - clear headed - è raggiunta prima e meglio con i farmaci
   endovenosi, somministrati alle dosi e concentrazioni corrette, di quanto si possa
   ottenere con anestetici inalatori a cinetica anche più rapida quale il desflurano;
2. Stabilità del piano anestetico: quando l'anestesista imposta una
   concentrazione target, il sistema TCI si occupa di somministrare la dose giusta
   di farmaco per raggiungere più rapidamente possibile il target impostato e
   successivamente varia nel tempo la velocità di infusione della pompa, tenendo
   conto di clearance e distribuzione, per mantenere costante il target desiderato
   fino a quando l'anestesista non deciderà di modificarlo. Somministrare un bolo
   per aumentare la concentrazione, fermare l'infusione quando decidiamo di
   ridurla e variare la velocità di infusione durante il mantenimento sono
   caratteristiche peculiari di un apparato TCI. Solamente con un sistema così
   rapido e preciso è possibile avere controllo puntuale dell'anestesia. Un piano
   anestetico stabile è un requisito indispensabile, ma spesso sottovalutato, di una
   anestesia di qualità perché una conduzione attenta, precisa, accurata, significa
   che abbiamo somministrato la "giusta dose della miscela anestetica in ogni
   momento dell'atto operatorio".
   Così facendo possiamo corrispondere in maniera fine ogni piccola variazione
   dello stress chirurgico, dell'emodinamica. Questo non può che correlare con un
   minor rischio di insufficienza d'organo ed un miglior outcome per il paziente se
   confrontato con una gestione ondulatoria e traballante, sempre alla rincorsa
   tardiva di un livello anestetico adeguato.

Consigli per l'uso della TCI

Molti degli anestesisti ai quali abbiamo cercato di trasmettere questa tecnica, hanno
imparato leggendo questi semplici consigli e portandoseli in sala operatoria le prime
volte che utilizzavano la TCI. Sono suggerimenti derivati dalla nostra esperienza e
sensibilità, ma come noi tutti sappiamo, il modo di fare anestesia è estremamente
variegato e va declinato opportunamente al servizio del paziente che abbiamo di
fronte.

4

Introduzione e definizioni della TCI

La Target Controlled Infusion (TCI) è una modalità endovenosa di somministrazione
dei farmaci, che utilizza dei modelli farmacocinetici elaborati su una popolazione
campione e integrati in sistemi di infusione dedicati.
TCI significa che la somministrazione del farmaco viene controllata da un target o
bersaglio, cioè un obiettivo di concentrazione impostato dall'anestesista. Il sistema
informatico si occuperà, tramite la pompa, di raggiungere rapidamente il target e
mantenerlo stabile, regolando la velocità di infusione ed evitando sia il sovradosaggio
che il sottodosaggio del farmaco. All'anestesista non è richiesto di eseguire alcun tipo
di calcolo. A differenza dell'Anestesia Totalmente Endovenosa (TIVA - Total Intra
Venous Anesthesia), la TCI permette un fine controllo della somministrazione dei
farmaci ed una rapida variazione della concentrazione target, rendendo il piano
anestesiologico estremamente maneggevole. Un concetto implicito nella modalità
TCI, infatti, è che la concentrazione target può venire modificata ogni qual volta
l'anestesista lo ritenga necessario, così da seguire in tempo reale le varie fasi
dell'intervento chirurgico, correggendo ipnosi ed analgesia in modo puntuale.
L'accurata modulazione dell'analgo-sedazione rende la TCI uno strumento
ineguagliabile quando ci troviamo a dover sedare pazienti molto complessi al di fuori
della sala operatoria (NORA - Non Operating Room Anesthesia), con la necessità di
offrire un adeguato confort anestesiologico al paziente, evitando accidentali
sovradosaggi ed episodi di depressione respiratoria.

Dosaggio dei farmaci nella TCI

La TCI ha abbandonato la modalità di somministrazione TIVA a mg/kg di peso
corporeo per il bolo e mg/kg/h o ug/kg/min per l'infusione continua, poiché il peso
corporeo attuale o ideale o la massa magra, erano indicazioni insufficienti per un
corretto dosaggio dei farmaci. Quando somministriamo un qualsiasi farmaco ad un
paziente, questo distribuendosi nel volume plasmatico genera una concentrazione ed
è tale concentrazione a determinare gli effetti farmacodinamici attesi. Per dirlo in altri
termini: quando somministro un farmaco, ciò che desidero è ottenere rapidamente un
effetto ben definito e perché ciò avvenga il farmaco deve raggiungere una data
concentrazione a livello del recettore su cui agisce. Vista la natura dei farmaci che
comunemente utilizziamo, ci piacerebbe anche somministrarne la quantità esatta, a
maggior ragione nel caso di una infusione continua, perché vorremmo che il nostro

5