Valutazione di pazienti con problemi respiratori

Paula De la Plaza Muñoz 2º Enfermería C.

BLOQUE 1: APARATO RESPIRATORIO.

TEMA 1: VALORACIÓN DE PACIENTES CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS.

Anamnesis - historia clínica.

Buscamos y valoramos los signos y los síntomas característicos del paciente respiratorio, como la disnea.

1. CIANOSIS -> coloración azulada en piel y mucosas por una disminución del 02 arterial. Puede ser de dos tipos:

   Cianosis central

   • Característico de pacientes respiratorios (mala difusión de gases a nivel pulmonar)
   • Disminución de la SatO2 arterial.
   • Color azulado en labios, mucosa oral y lecho ungueal (bajo lengua).
   • Puede dar cianosis periférica posteriormente.

   Cianosis periférica.

   • Característico de pacientes cardiacos. EJ: IC.
   • Niveles de 02 en sangre arterial normales, pero no llegan a todas las células a nivel periférico.
   • Color azulado a nivel distal (extremidades): manos, pies, nariz, orejas ...
2. DISNEA -> sensación subjetiva de falta de aire. Puede deberse a causas respiratorias (EPOC), cardiacas (IC) o pueden ser disneas normales ligadas a esfuerzo físico. Valoramos lo siguiente:
   • Presencia de disnea físicamente o no.
   • Qué lo desencadena.
   • Cuánto dura.

Escalas de valoración de disnea.

Escala de la mMRC modificada.

Grado 0 No hay disnea, solo al realizar ejercicio intenso. Grado 1 Hay disnea al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada. Grado 2 La disnea provoca que no podamos andar al ritmo de otras personas de nuestra misma edad caminando en llano o que tengamos que parar a descansar. Grado 3 La disnea provoca que tengamos que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos minutos (en llano). Grado 4 La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece en las ABVD (vestirse). 100 100m ABVD

También encontramos la escala de Sadoul, con un grado mas de disnea ante mínimos esfuerzos.

Tipos de disnea.

1. Ortopnea > disnea en posición decúbito (tumbados). Se mide con el número de almohadas que se utiliza. (contraria a platipnea)
2. Platipnea -> disnea en posición de bipedestación (de pie). Mejora en posición decúbito.
3. Bendopnea > disnea al incorporar el tronco hacia delante.
4. Trepopnea > disnea en decúbito lateral, normalmente asociado al pulmón que está afectado.
5. Disnea paroxística nocturna -> consigue dormirse pero la sensación de disnea le despierta.

Paula De la Plaza Muñoz 2º Enfermería C.

3. TOS -> mecanismo de defensa que limpia la via aérea y la mantiene permeable eliminando cualquier tipo de secreción y objeto extraño.

Valoración de la tos.

Según duración.

• 5-10 días: procesos agudos víricos o infecciosos (irritante).
• Semanas: infecciones crónicas como la TBC o neoplasias. La tos crónica perdura más de 8 semanas.
• >3 meses en 2 años consecutivos: bronquitis crónica (EPOC).

Según el desencadenante.

• Cambios posturales: como bronquiectasias (dilataciones anormales de los bronquios, si tengo más dilatados los del lado derecho y me tumbo sobre ese lado, toso más).
• Ingesta: broncoaspiraciones (divertículos esofágicos, fístulas broncoesofágicas).
• Posición decúbito: IC izquierda, reflujo gastroesofágico, fístulas.
• Ejercicio: asma, bronquitis crónica.

La más característica del paciente respiratorio es por cambios posturales, ingesta y ejercicio.

Según las características.

• Seca o irritativa: infecciones víricas y asma.
• Productiva (secreciones): infecciones bacterianas y EPOC.

4. EXPECTORACIÓN -> expulsión de secreciones producidas por la mucosa del aparato respiratorio a través de tos productiva.

Valoración de la expectoración.

Según la frecuencia - volumen.

• Normal: 100 ml de moco en 24 horas.
• Broncorrea: >400 ml de moco en 24 h o >150 ml en 1 h.

Según aspecto + olor.

Esputo seroso Transparente, incoloro, fluido (poco pegajoso). Esputo mucoso. Transparente/blanquecino, se adhiere con facilidad (más pegajoso). Esputo purulento. Espeso y compacto, amarillo/verdoso con pus. Muy pegajoso. Indicativo de proceso infeccioso. Esputo hemático o hemoptoico. Sangre en totalidad/en estrías. Oscuros o rojos. Característico de la TBC y procesos tumorales. Esputo herrumbroso o marrón. Sangre mezclada con pus. Típico de neumonías. Esputo rosado y espumoso. EAP (edema agudo de pulmón). Esputo negruzco. Bronquitis crónica, EPOC (fumadores). Esputo fétido. Infecciones anaerobias (huelen).

5. HEMOPTISIS -> expulsión de sangre por la boca de origen respiratorio, normalmente acompañado de hormigueo en la garganta, sabor salado, percepción de burbujeo y quemazón en el tórax con posible dolor torácico.

• No masiva: leve (30 ml en 24 h) o moderada (30-150 ml en 24 h).
• Masiva: >600 ml en 24 h / 100 ml en 1 h / 200 ml en un único golpe de tos.
• Amenazante: en función de la situación/patología del paciente. EJ: un paciente con 30 ml pero que tiene anemia por una leucemia.

Protocolo.

• Preparar aspirador.
• Control de constantes vitales, sobre todo TA y SatO2 (monitorizar).
• En reposo, posición decúbito lateral del lado afectado (te apoyas sobre el lado afectado), si no en Foller (cabeza en alto).
• Oxigenoterapia.
• Prohibida fisioterapia respiratoria como el claping (golpes en espalda hasta que el sangrado ceda).
• Valoración IOT (intubación endotraqueal).
• Intubación selectiva hacia el lado contrario (si el lado derecho es el que sangra, intubación en izquierdo).
• Calmar la ansiedad, cuanto más nervioso estás más sangras.

Hemoptisis (origen respiratorio) Hematemesis (origen digestivo) Aspecto Muy roja o rosada brillante Negruzco o "posos de café" Acompañado de Secreciones/Mocos Alimento Expulsión Tos Vómito En hemoptisis no tiene porque haber melenas, en hematemesis sí son frecuentes.

Paula De la Plaza Muñoz 2º Enfermería C.

6. DOLOR TORÁCICO -> sensación algica que aparece entre el diafragma y el cuello. Puede ser cardiaco, respiratorio u osteomuscular.

Características del dolor torácico.

• Aumenta con la respiración y la tos.
• Agudo y punzante.
• El paciente se encuentra incómodo y va cambiando las posturas.
• Alteraciones de conciencia: agitación - letargo - confusión.

Hipoxia > agitación (si te tapan la boca y la nariz te agitas). Si inhalas de un tubo de escape como el CO2, letargo.

Dolor pleurítico > aumenta con la inspiración y la tos y es como una cuchillada en el costado. Se alivia cuando te acuestas sobre el lado afectado y dura más de 30 minutos. Es necesario el uso de broncodilatadores y tratar la causa.

7. ACROPAQUIA > dedo hipocrático o en palillo de tambor. Se engrosa el bulbo distal de las falanges (arriba, NO la uña). La uña por tanto se hace más convexa (180 º, ángulo de Louis).

• Signo de Schamroth: juntamos 2 uñas y en lugar de que haya un agujerito entre ellas, están pegadas.

Flaping tremr o asterixis: en pacientes con encefalopatías y, en el caso de los respiratorios, por retención de CO2.

• Provoca fatiga y debilidad muscular.
• Son contracciones finas e involuntarias de los dedos de las manos.
• Para explorarlo le decimos al paciente que extienda los brazos y que coloque las muñecas en dorsiflexión, al mantenerlo comienzan a aparecer las contracciones, que simulan los aleteos de los pájaros.
• También puede darse en pacientes con patología neurodegenerativa.

FLAPPING O ASTERDOS

Semiología.

• Ingurgitación venosa -> en el caso de las yugulares es característico de la IC derecha que provoca disnea.
• Edemas -> la IC provoca edemas en MMII que puede provocar edema de pulmón.
• Palidez cutánea y de mucosas o alteraciones de la coloración > como en la cianosis central.
• Piel fría y pegajosa > diaforesis (sudoración profusa, no se ven las gotas, pero el cuerpo está húmedo).
• Hipertermia -> pacientes candidatos a infecciones respiratorias.
• Cardiovasculares -> el corazón va a intentar compensar el déficit respiratorio con vasoconstricciones, por ejemplo, por lo que puede desembocar en problemas cardiovasculares. Valoraremos FC y TA.

Pacientes con problemas respiratorios crónicos > normalmente presentan FA. Pacientes con hipoxia -> extrasistoles ventriculares. Pacientes con deficiencia en la perfusion tisular y pulmonar > pulso irregular y debil. Pacientes con IRA (Infección Respiratoria Aguda) -> la TA suele ser normal/un poco alta en las primeras etapas, y si no resuelvo la causa del problema respiratorio, el corazón se agota y acaba teniendo hipotensión.

Paula De la Plaza Muñoz 2º Enfermería C.

Exploración física.

1. INSPECCIÓN -> observar.

Inspección pulmonar o torácica.

Inspección pulmonar o torácica -> observamos a nivel estructural. El torax es simetrico en aquellos pacientes sin patología. Estática: inspeccionamos la estructura musculoesquelética y nos fijamos en que no haya lesiones, en el color y en la turgencia (integridad) de la piel, por si hubiera signos de pérdida de tejido subcutáneo (laceraciones, abrasiones, heridas incisas). También nos fijamos en la simetría.

Tipos de tórax.

1. Enfisematoso o en tonel -> un enfisema es una patología en la que el paciente no tiene problemas para inhalar aire pero si para exhalarlo. Aumenta el diámetro anteroposterior del tórax por distensión excesiva.
2. Paralítico o tísico -> aplanado, alargado y estrecho a la espiración (aumenta el diámetro vertical y disminuye el anterioposterior).
3. En embudo o pectum excavatum -> depresión del esternón y la apófisis xifoides (tórax hundido). Se comprime el corazón y los grandes vasos. En Raquitismo y S. Marfan.
4. Pichón o pectum carinatum -> prominencia esternal medial. En raquitismo, S. Marfan y cifoescoliosis.
5. Cifoescoliosis > elevación de la escapula y columna vertebral en forma de S. Limita la expansión pulmonar.

Dinámica: valoramos la forma en la que el paciente respira (su patrón respiratorio). Se valora la FR (nª resp/min), la profundidad de las respiraciones y el ritmo (normalmente rítmicas), además del volumen.

Tipos de patrones respiratorios:

EUPNEA Normopnea (respiración normal). Entre 10 y 20 rpm TAQUIPNEA Frecuencia aumentada, superior a 20 rpm. Profundidad disminuida. M 1 Frecuencia disminuida, inferior a 10 rpm. BRADIPNEA Ausencia de respiración. APNEA Mayor profundidad respiratoria. Aumenta el volumen movilizado en una respiración. Cuando aumenta la profundidad respiratoria y se da hiperpnea es por causa de una batipnea (movilizando más aire por unidad de tiempo). Podemos tener también hiperpnea por polipnea (aumento del volumen movilizado por taquipnea + batipnea, por aumentar frecuencia más profundidad). CHEYNE- STOKES Períodos rápidos y profundos, alterándose con apnea. Empieza a aumentar en frecuencia y profundidad hasta llegar a un pico máximo donde empieza a disminuir hasta llegar a una apnea. BIOT Períodos rápidos y profundos pero con respiraciones iguales y pausas de apnea. La profundidad es regular, las apneas no. KUSSMAUL Lo llamamos hambre de aire. Mayor profundidad y rapidez pero sin apnea. Característico en cetoacidosis diabética 4 HIPERPNEA