Accertamento infermieristico: raccolta dati e funzione respiratoria

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO

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Definizione di accertamento infermieristico

Per l'infermiere significa indagare e riconoscere problemi reali o potenziali che possono ostacolare o limitare la risposta ai bisogni da parte della persona assistita. È importante effettuare un esame obiettivo e l'accertamento infermieristico perché raccolgo dei dati che serviranno per individuare dei bisogni. Nel momento in cui faccio un accertamento, raccolgo dati oggettivi e soggettivi, che poi classifico all'interno del piano di assistenza infermieristica. Gli infermieri raccolgono questi dati attraverso l'intervista, l'anamnesi, le documentazioni. Le fonti dei dati sono l'intervista diretta, l'esame fisico (osservazione), cartella infermieristica, e qualora la persona non sia in grado di esprimersi, tramite un caregiver. Esempio. Se una persona ha una frattura e non è in grado di deambulare, probabilmente si ha un problema legato al movimento che comporta l'intervento infermieristica. Significa che il bisogno di movimento è compromesso e richiede un intervento infermieristico. Raccogliere dei dati oggettivi e soggettivi consente di capire se ci troviamo davanti ad un bisogno di competenza infermieristica.

L'accertamento infermieristico: verifica e valutazione

• Per verificare lo stato fisico, psichico, della persona al momento dell'osservazione
• Per evidenziare risorse e deficit nelle capacità funzionali della persona assistita
• Per rilevare segni clinici evidenti di patologie in fase di sviluppo o anche già presenti
• Per raccogliere informazioni basali per future comparazioni (esempio: capisco l'andamento della pressione di una persona)
• Per valutare gli esiti degli interventi infermieristici sulla persona (nel processo di assistenza infermieristica si aveva la fase di valutazione)

Ci dev'essere un punto di evidenza del dato raccolto uguale per tutti (esempio: per me il dolore è 5, per il mio collega 10, questo non è fattibile -> devo rendere oggettivo il dato -> esistono delle scale che rendono oggettivo un sintomo). Le scale di riferimento sono utili anche per capire se c'è stato un miglioramento/peggioramento progressivo nel paziente.

Quando fare l'accertamento infermieristico

• All'ingresso della persona in reparto (eseguo la raccolta dati)
• Quando variano le condizioni cliniche della persona o in emergenza (devo rivedere la mia raccolta dati)
• Dopo aver messo in atto degli interventi, per valutare la loro efficacia (devo rifare una raccolta dati ex novo in maniera più approfondita)
• In maniera ridotta si esegue ogni volta che si entra in contatto con la persona

Contesti dell'accertamento

• Contesto ospedaliero
• Contesto residenziale -> esempio: residenza per anziani
• Ambulatorio
• Domicilio

Fase della raccolta dati nel processo

In che punto del processo ci troviamo quando facciamo l'esame obiettivo? Ci troviamo nella fase della raccolta dati.

Intervista

1. Intervista Proprietà di: JCL

Fonti dei dati

2. Fonti dei dati:

• Fonti primarie: la persona stessa
• Fonti secondarie:
  • Famigliari

§ Documentazione clinica

• Altri sanitari che hanno avuto in carico la persona -> Inquadramento clinico completo

Anamnesi patologica prossima

• Patologie attuali presenti o di recente diagnosi
• Intolleranze
• Allergie
• Fattori di rischio

Anamnesi patologica remota

• Patologie in età infantile
• Patologie pregresse
• Patologie croniche
• Interventi chirurgici pregressi

Anamnesi famigliare

• Oltre ad anamnesi patologica remota
• Risalire a problemi eventualmente avute in passato (es. intervento chirurgico, quale apparato)
• Terapia pregressa, trattamenti particolari
• Patologie croniche, da chi è in carico

Anamnesi ambientale

• Caratteristiche luogo di dimora abituale
• Caratteristiche ambiente di lavoro

Aspetti socio-culturali

• Lingua

· Provenienza

• Sensibilità verso il tema della salute
• Sensibilità nell'esternare i propri problemi di salute

Concetto e vissuto della malattia

• Concetto e vissuto della malattia -> ognuno di noi ha un vissuto della malattia differente -> la si vive diversamente

RACCOLTA SISTEMATICA DI DATI OGGETTIVI E SOGGETTIVI

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Strumenti di raccolta dati

Strumenti:

1. Intervista: raccogliere dati attraverso la comunicazione ed interazione con la persona (comunicazione non verbale). L'intervista comprende i dati soggettivi.
2. Esame obiettivo: raccogliere dati sul funzionamento dell'organismo attraverso i miei sensi (vista, olfatto, tatto, udito), tramite diverse tecniche:
   • L'ispezione/osservazione: è un "osservare" con attenzione, in modo mirato e specifico alcuni distretti corporei della persona, come ad esempio la cute (se la cute è particolarmente arrossata osservo che non è roseo come nella maggior parte della popolazione)
   • La palpazione: metto in atto il tatto, ad esempio posso percepire che la cute in una determinata zona è calda. Proprietà di: JCL
   • La percussione: erogazione dei suoni provenienti dagli organi cavi o dalle cavità dei vari apparati. Possono dirci se in quella determinata cavità c'è vuoto o meno (se c'è aria o da altro materiale, che potrebbe costituire un problema). La tecnica della percussione nasce da una casualità di un personaggio del Medioevo in cui per capire se una botte di vino fosse vuota o piena, ha iniziato a percuoterla.
   • L'auscultazione: non è ascoltare od udire, ma udire in modo molto sistematico. Può avvenire attraverso i nostri organi uditivi (i nostri sensi) o tramite ausili. Lo stetofonendo, ad esempio, misura la frequenza cardiaca o i rumori addominali.

N.B. L'esame obiettivo raccoglie dati oggettivi. -> Privacy: dobbiamo garantire che i dati raccolti siano finalizzati all'assistenza.

ESAME OBIETTIVO GENERALE

Definizione e strumenti

Definizione: rilievo fisico eseguito attraverso utilizzo di strumenti e tecniche che hanno lo scopo di individuare, evidenziare, segni clinici oggettivi direttamente sulla persona. Si avvale di strumenti basati su prove di efficacia (EBN):

• Scale di valutazione
• Dispositivi/strumenti
• Tecniche di osservazione

Preparazione all'esame fisico

Prima dell'esame fisico:

1. Preparare la persona:
   • Rassicurare la persona
   • Spiegare la procedura
   • Spiegare il tipo di collaborazione atteso
   • Spiegare le tempistiche necessarie: una determinata prestazione comporterà una determinata tempistica (la persona si pone in una situazione di comfort, può organizzare le visite con i familiari ecc.) -> favorisce la collaborazione della persona
   • Spiegare eventuale strumentario utilizzato
2. Preparare l'ambiente:
   • Ambiente confortevole, accogliente, caldo, silenzioso -> auscultare suoni in un ambiente rumoroso potrebbe comportare un dato non attendibile; per un ambiente caldo si intende una situazione in cui si ausculta la schiena della persona
   • Garantire la riservatezza -> tramite il paravento
3. Atteggiamento:
   • Ascolto attivo della persona: ho una predisposizione fisica, e non solo mentale, di accoglienza nei confronti di quello che mi sta dicendo la persona; si tratta di un colloquio (non di una chiacchierata)
   • Attitudine accogliente
   • Non giudicante
   • Dare spazio alla persona per esprimersi: la devo mettere in condizione tale da poter effettuare una raccolta dati efficiente
4. Attenzione a:
   • Tono di voce, gestualità, attenzione, espressività volto (mimica facciale) -> da non sottovalutare, perché comporta l'attendibilità della raccolta dati
   • Atteggiamento durante dialogo: modalità in cui la persona si sottopone a determinati esami. Cerco di capire se nell'atteggiamento che la persona dimostra posso intercettare delle problematiche (esempio: la persona è preoccupata)
   • Disagio psico-fisico

I dati raccolti devono essere precisi ed attendibili, perché da questi scaturiscono delle conseguenze che possono coinvolgere anche il resto dell'équipe.

Raccolta anamnestica in condizioni particolari

In alcune condizioni particolari la raccolta anamnestica viene effettuata con i parenti del paziente (eteroanamnesi):

• Bambino incapace di parlare
• Anziano che ha perso la facoltà di comunicare in maniera chiara
• In caso di disturbi mentali
• Se lo stato di coscienza è alterato

Nel caso in cui la barriera linguistica renda difficoltosa o impossibile la raccolta di informazioni cliniche del paziente, sarà necessario avvalersi di un mediatore linguistico. Talvolta, in assenza di soggetti che possano riferire la storia del paziente, la raccolta anamnestica sarà possibile solo attraverso la documentazione clinica, qualora disponibile. A ogni modo vanno evitati la distrazione e il distacco.

Modelli di accertamento

Modelli di accertamento

1. Testa-piedi:
   • Inizia dai capelli -> fino ai piedi
   • Consente la raccolta dati sistematica di dati soggettivi ed oggettivi
   • Esempio: dati relativi a:

• Caratteri cute
• Caratteri respirazione
• Caratteri parametri cardiaci
• Caratteri addome
• Condizione muscolo scheletrico
• Condizione neurologica

Dopo aver fatto l'esame obiettivo durante la presa in carico (quindi la raccolta dati iniziale), nel continuum assistenziale potrò confrontare se determinati parametri sono migliorati/peggiorati. Questo comporta una raccolta dati continua.

1. Sistemi corporei:
   • Centrato sulla fisiopatologia di specifici apparati
   • Consente la raccolta dati anche se l'assistito non è cosciente/contattabile verbalmente

Tecniche dell'esame fisico

Tecniche dell'esame fisico

• Ispezione
• Percussione
• Palpazione
• Auscultazione

Esame fisico: Ispezione

1. Esame fisico-Ispezione

• Si osserva la persona in determinate parti del corpo (fase iniziale dell'EO)
• Si introducono anche altri sensi (olfatto, udito)
• Consente di avere una visione complessiva delle condizioni cliniche dell'assistito
• Consente di osservare specifiche parti del corpo e ricercare segni fisici normali e/o alterati
• Tramite ispezione raccolgo dati relativi a:

• Cute
• Dati antropometrici
• Condizioni igieniche -> cura di sé, abbigliamento
• Capacità motorie
• Postura, andatura
• Espressività del viso ed umore
• Stato emotivo
• Presenza di dolore

Tutto ciò che è alterato e necessita l'intervento dell'infermiere, si configura come un Bisogno di Assistenza Infermieristica.

Esame fisico: Testa collo

=> Esame fisico: Testa collo Si osserva la persona e si raccolgono informazioni in merito a:

• Stato di coscienza: vigile
• Orientamento:

• Orientata spazio/tempo
• Disorientata spazio/tempo

• Umore: stato umore in sintonia/sincronia con situazione contingente
• Linguaggio e memoria:

• Deficit linguaggio
• Difficoltà lettura
• Difficoltà nella memoria

Esame fisico: Ispezione e Palpazione della cute

=> Esame fisico: Ispezione e Palpazione

• La cute: Normalmente è rosea, integra (esempio: se una persona ha subito un intervento chirurgico, è chiaro che le caratteristiche non verranno mantenute), pulita, asciutta, tiepida, morbida (più ruvida su ginocchia, gomiti e talloni).

• Colorito: una macchia colorata potrebbe far pensare ad un ematoma (possiamo capire quando è avvenuto un evento traumatico, se è avvenuto recentemente o meno) e posso valutarne l'estensione ed altre caratteristiche, e come progredisce.
• Alterazioni: i lividi sulla superficie cutanea non dovrebbero esistere. Potrebbero esserci dei nei fisiologici (patrimonio della persona alla sua nascita) o che potrebbero degenerare.
• Lesioni
• Condizioni igieniche
• Umidità
• Struttura

§ Turgore: la cute è normalmente elastica. È fisiologico che in una persona anziana l'elasticità venga persa (cute rugosa). Normalmente, se la pelle viene sollevata, rientra nella sua conformazione di origine (ciò non avviene su una pelle rugosa)

§ Temperatura Colorito, alterazioni, lesioni e le condizioni igieniche necessitano di ispezione. L'umidità, la struttura, il turgore e la temperatura necessitano di palpazione.

Assessment of skin integrity in the elderly 1

. Assessment of skin integrity in the elderly 1 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18557571/) Abstract Intrinsic changes to the skin are a normal part of the ageing process. Careful assessment of the skin for any abnormalities should be included in any patients' holistic assessment. It is essential that all health care professionals have a fundamental knowledge of the structure and function of the skin in order to be able to assess any changes to normal skin; identify existing skin problems and potential risk factors. Only by carrying out a detailed and systematic examination, we can implement effective strategies of management. This is the first of two papers. This paper will describe the structure and functions of the skin and explore skin assessment. The second paper will describe some of the more common skin conditions seen in ageing skin and their management.

Esame fisico: Ispezione dei capelli e delle unghie

Esame fisico - Ispezione dei capelli e delle unghie Capelli ed unghie possono subire alterazioni da alcuni stati clinici. Proprietà di: JCL