Infermieristica nelle specialità maxillofacciale e oftalmica

INFERMIERISTICA NELLE SPECIALITA'

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INFERMIERISTICA MAXILLO FACCIALE

Assistenza infermieristica alla persona con trauma cranio-maxillo-facciale

Eziologia

• Infortunio stradale (60-70%)
• Incidenti sportivi (10-20%)
• Aggressioni (10-20%)

In traumatologia cranio-maxillo facciale è possibile trovarsi in situazioni di emergenza indifferibile in seguito a cause di natura:

• Generale-> ipovolemia acuta, stato di shock, politraumi (con traumi emorragici toracici e/o addominali)
• Locale-> ostruzione prime vie aeree, emorragie secondarie a lesioni dei vasi arteriosi (mascellare, linguale ... ) o a fratture complesse dello scheletro facciale.

Indagini diagnostiche

• Esame obiettivo morfologico funzionale
• RX
• Tomografia computerizzata
• Ortopantomografia

Emergenze

Emergenze Respiratorie

L'ostruzione delle vie aeree causa a livello ematico la diminuzione della Po2 e l'aumento della Pco2. L'Ipossia causa sofferenza delle cellule del SNC fino a morte cellulare in pochi minuti. L'Ipercapnia causa un aumento degli sforzi respiratori che, se prolungati, possono provocare edemi ed emorragie cerebrali per aumento della pressione venosa intracranica. Le cause dell'ostruzione acuta delle vie aeree in seguito a trauma cranio-facciale sono riconducibili ad:

• Corpi estranei come coaguli, vomito, denti fratturati, protesi dentarie ... e in questi casi è opportuna la posizione laterale di sicurezza del paziente. Inoltre è importante l'immediata rimozione manuale o con pinze e aspiratore.
• Edema o ematoma del pavimento orale (con conseguente dislocazione del corpo linguale verso la parete posteriore del faringe)
• Glossoptosi (caduta verso il basso della lingua per frattura bilaterale della mandibola) ... in entrambi i casi è opportuno trazionare anteriormente la lingua e ancoraggio con punti di sutura alla guancia. Inoltre è importante la stabilizzazione del segmento fratturato con legature interdentarie temporanee

Se le manovre descritte non garantiscono il ripristino della funzione respiratoria è necessario ricorrere a intubazione orotracheale e tracheotomia. Inoltre è importante ascoltare i rumori respiratori:-

• Gorgoglii-> presenza di liquido o materiale semisolido nelle vie aeree superiori
• Rumori russanti-> si verificano quando il faringe è parzialmente ostruito dalla lingua o dal palato
• Rumori gracchianti (cornage)> in presenza di spasmo o ostruzione laringea

Emergenze Emorragiche

• La notevole irrorazione ematica del viso comporta in seguito a lacerazioni o ferite immediata perdita di sangue. In questo caso è opportuno un tempestivo tamponamento e sutura dei tessuti molli.
• Emorragie massive se lesioni dirette di vasi arteriosi o venosi (vasi facciali, arteria mascellare, collaterali ... ). In questo caso è opportuno una legatura chirurgica diretta del vaso.
• Se il sanguinamento deriva dal sito fratturativo è opportuna una temporanea riduzione e immobilizzazione con bendaggi esterni, legature interdentali
• In caso di epistassi è opportuno un tamponamento nasale anteriore o posteriore secondo necessità

Conseguenze cliniche dei traumi OMF

• Estetico-morfologiche
• Funzionali-> per il possibile coinvolgimento di masticazione, deglutizione, fonazione, respirazione, funzione visiva

Tra i parametri usati per classificare una lesione traumatica quelli che più correlano la gravità clinica sono:

• Intensità della forza d'impatto
• Velocità della forza d'impatto

Per cui si possono distinguere:

• Traumi a bassa energia-> con conseguenze estetiche e funzionali limitate
• Traumi a alta energia-> con conseguenze cliniche più gravi

Traumi dei tessuti molli

Tre sono le fasi del processo di cicatrizzazione dei tessuti molli:

• Infiammazione nelle prime 24 ore-> caratterizzata da fenomeni vascolari e di migrazione cellulare
• Proliferazione di tessuto connettivale-> che porta alla guarigione della ferita nel giro di qualche giorno
• Maturazione-> dura mesi e porta alla formazione della cicatrice definitiva

Inoltre la cicatrizzazione può avvenire per: prima intenzione o seconda intenzione

Classificazione delle lesioni dei tessuti molli

• Contusione-> integrità dei tessuti, ecchimosi, ematomi
• Abrasione o escoriazione-> soluzione di continuo degli strati cutanei o superficiali
• Ferite semplici-> da taglio, punta, arma, lacero-contuse, a lembo

Traumi dello scheletro

Si suddivide il cranio in

. III superiore · Il medio · III inferiore

III SUPERIORE III MEDIO III INFERIORE

Le fratture possono essere chiuse o aperte (con lacerazione o meno dei tessuti molli), composte o scomposte (con esposizione o meno dell'osso).

• Fratture dentarie e dento alveolari
• Fratture della mandibola
• Fratture mascellari
• Fratture dello zigomo
• Fratture dell'orbita
• Fratture della piramide nasale
• Fratture del frontale
• Fratture cranio facciali

Fratture di Le Fort

Esistono tre tipi di fratture Le Fort:

• Frattura di Le Fort I-> Può risultare da una forza diretta verso il basso sul bordo alveolare della mascella Segni e sintomi: gonfiore del labbro superiore, ecchimosi sotto gli archi zigomatici, malocclusione e mobilità dentaria, stridore se si applica una pressione sui denti dell'arcata superiore
• Frattura di Le Fort II-> Può risultare da un colpo alla mascella media o inferiore, e di solito coinvolge il bordo inferiore dell'orbita. Si estende dalla radice del naso ai processi pterigoidei dello sfenoide. Segni e sintomi: edema dei tessuti molli nel terzo medio del volto, ecchimosi bilaterale circumorbitale, emorragia bilaterale sotto congiuntivale, epistassi, rinorrea di LCR, enoftalmo, mobilità della porzione del volto interessatale, parestesia della guancia
• Frattura di Le Fort III-> Coinvolge solitamente l'arco zigomatico. Può avvenire in seguito ad impatto a livello della radice del naso o sulla parte superiore dell'osso mascellare. Segni e sintomi: edema dei tessuti molli nel terzo medio del volto, ecchimosi bilaterale circumorbitale, emorragia bilaterale sottocongiuntivale, epistassi, rinorrea di LCR, enoftalmo, mobilità della porzione del volto interessatale, alterazione del piano occlusale.

In genere nei traumi gravi coesistono nello stesso paziente fratture a carico di diversi segmenti scheletrici con coinvolgimento dei tessuti molli.

Assistenza infermieristica

Valutare l'emergenza

FASE PRIMARIA

• Airway: segni di ostruzione delle vie aeree
• Breathing: segni di inadeguata ventilazione
• Circulation: segni di instabilità cardio circolatoria
• Disability: valuta lo stato di coscienza con scala Glasgow (apertura occhi, risposta verbale, risposta motoria)
• Exposure: esporre il paziente per valutare lesioni visibili

In particolare, la fase primaria valuta-> Presenza e tipo di respiro, Agitazione psicomotoria, Stato ansioso, Cianosi, Tachipnea, apnea, Assenza o riduzione movimenti toracici, Tachicardia, Otorinoliquorrea, Ipotensione, Sudorazione, Emorragie visibili, Ipotermia, Lesioni, ferite, fratture, corpi estranei presenti, Dolore. Quindi è fondamentale gestire l'emergenza attraverso: liberazione delle vie aeree, tamponamento dell'emorragia, PA, FC, SpO2, somministrazione ossigeno, TC, accesso venoso, infusione di liquidi (cristalloidi o colloidi), trasfusione ematica (se necessario)

FASE SECONDARIA

Nella fase secondaria è opportuno gestire l'emergenza, tramite:

• Palpazione del cranio
• Valutare il cavo orale per rilevare eventuali lesioni o avulsioni dentarie
• La malocclusione dentaria e indice di frattura mascellare o mandibolare
• La presenza di crepitii sottonasali indicano frattura del naso
• Valutare la presenza di lesioni oculari o di alterazioni della vista
• Blocco dello sguardo verso l'alto è indice di frattura inferiore dell'orbita
• La frattura dello zigomo comporterà una presenza di ecchimosi ed edema nella regione sottopalpebrale omolaterale al trauma, una possibile distesia (alterata sensibilità) nella zona del volto coinvolta dall'insulto traumatico
• La frattura dell'arco zigomatico può limitare i normali movimenti di apertura e chiusura della bocca
• Una frattura dei mascellari comporterà una alterazione dell'occlusione
• Una frattura che interessa l'osso frontale o l'etmoide può essere molto pericolosa per il possibile interessamento diretto del parenchima cerebrale o della dura madre (con rinoliquorrea)

Quindi è fondamentale gestire l'emergenza attraverso:

• Accertamento segni e sintomi (dolore, diplopia, edemi, ematomi, ferite, dismorfismo, asimmetrie ... )
• Allergie
• Farmaci assunti
• Rilevanti patologie preesistenti
• Vaccinazione antitetanica
• Ricostruzione dell'evento traumatico
• Accertamenti strumentali
• Detersione e pulizia della ferita con SF (o con acqua ossigenata se molto sporca)
• Rimozione di eventuali corpi estranei
• Collaborare con il medico alla sutura in caso di ferite semplici (se le ferite sono associate a fratture possono servire come accesso al trattamento chirurgico)
• Copertura antibiotica e antitetanica
• Evitare la rasatura del sopracciglio (per evitare lo slivellamento in caso di sutura)
• Posizionare ghiaccio su ferita
• Collaborare al posizionamento di ferule per un blocco intermascellare (in caso di fratture mandibolari semplici composte o con modesta dislocazione)
• Preparazione del paziente alla Sala Operatoria (in caso di fratture complesse o con edentulia che richiedono oltre al blocco intermascellare anche la riduzione, la stabilizzazione o la ricostruzione delle fratture con placche e viti, lamine di silicone, innesti ossei ... )
• Particolare attenzione alla tricotomia per esporre la cute del volto o del capo
• Somministrazione profilassi antibiotica
• Gestione del dolore con scala VAS
• Monitoraggio parametri vitali
• Mantenere ghiaccio per le prime 24 ore
• Controllo delle medicazioni, di segni e sintomi di infezione e dell'insorgenza di possibili complicanze
• Eventuale gestione delle complicanze (in particolare emorragiche, respiratorie, infettive)
• Gestione e monitoraggio di eventuali drenaggi
• Aspirare il paziente al bisogno
• Tenere tronchesino in stanza (per tranciare le asole delle ferule in caso di difficoltà respiratoria)
• Somministrare terapia prescritta
• Gestione della tracheostomia se presente (vedi ORL)
• Favorire la posizione semi-seduta per limitare la congestione al volto e facilitare la respirazione
• Favorire la ripresa dell'alimentazione (dieta semiliquida mediante siringa a cono con eventuale prolunga di sondino da infilare dove ci sono parziali edentulie o negli spazi liberi posteriormente ai molari o con cannuccia)
• Gestione dell'alimentazione tramite SNG se posizionato
• Pesare il paziente ad intervalli regolari (1 volta/die)
• Favorire gestione dell'ansia
• Favorire comfort ambientale
• Favorire il riposo
• Favorire la presenza di un familiare in caso di minore o di scarsa collaborazione del paziente
• Istruire all'importanza di una corretta igiene orale (anche in presenza di ferule) con sciacqui con H2O e NaCO3 e spazzolino morbido
• Istruire il paziente al riconoscimento di segni e sintomi di infezione e a rivolgersi prontamente al medico in caso di necessità
• Fornire informazioni riguardo al proseguimento delle cure in fase di dimissione