Monitoraggio in terapia intensiva: parametri emodinamici e danno renale

MONITORAGGIO IN TI

Il monitoraggio in terapia intensiva si esegue attraverso una serie di step, che vanno dalla semplice osservazione del paziente, alla rilevazione dei PV, alla messa in atto di indagini diagnostiche non invasive ed invasive.

Parametri emodinamici

1. Pressione arteriosa -> Valutare in maniera cruenta, questa è fondamentale nei pazienti emodinamicamente instabili e quando si segue una terapia a base di farmaci vasoattivi. Grazie al suo sistema permette anche di eseguire facilmente gli EGA seriati e libera il paziente dal fastidio delle misurazioni intervallate non invasive. Arterie piccole, sesso femminile e shock sono fattori di rischio per la trombosi arteriosa. Dolore, debolezza, cambiamento delle sensazioni, raffreddamento dell'arto o pallore dovrebbero indurre l'immediata rimozione del catetere (test di Allen). Le arterie incannulate sono la radiale o la femorale o la brachiale, vengono incannulate secondo la tecnica di Seldinger (catetere arterioso che viene fatto scorrere su una guida metallica, poi la guida viene rimossa e la cannula viene fissata alla cute del paziente mediante die punti di sutura). La cannula viene poi connessa ad un sistema di trasduzione che viene connesso al monitor sul quale vedremo quindi sia il valore numerico, sia la morfologia dell'onda. Importante è eseguire l'azzeramento del sistema ogni volta che il paziente si muove o che viene sostituita la linea, in modo che il trasduttore si trovi sull'asse flebostatico (per convenzione, con paziente supino, il punto zero è settato a livello dell'atrio destro). Per verificare il corretto funzionamento si può eseguire anche il test dell'onda quadra -> si apre il sistema di lavaggio rapido e si osserva l'onda che appare sul monitor, lo smorzamento migliore è quello che mostra 1-2 oscillazioni dopo l'onda. In caso contrario possiamo avere due possibilità:
   • Overdamping -> sovrasmorzamento, sottostima la sistolica e sovrastima la diastolica. Cause: area nel circuito, caguli, tubi con pareti non abbastanza rigide, perdite nel sistema o connessioni allentate.
   • Underdamping -> sottosmorzamento, sovrastima la sistolica e sottostima la diastolica. Cause: sistema eccessivamente lungo o vasocostrizione eccessiva.
   N.B. Di solito la pressione arteriosa misurata con metodo non invasivo si discosta di circa 5-20 mmHg, 20-30 mmHg di differenza possono essere invece indice di grave vasocostrizione ed oltre i 30 mmHg c'è sicuramente un problema tecnico.
2. Pressione venosa centrale -> si misura mediante un catetere posizionato in vena cava superiore che viene inserito dalla succlavia, dalla giugulare interna oppure dalla vena brachiale/basilica o dalla vena femorale. È la pressione presente in atrio destro in cui affluisce tutta la circolazione venosa sistemica, o del ventricolo destro del cuore, alla fine della diastole.I valori normali di media sono 0-6 mmHg (5-12 cm H2O). Cosa ci permette di sapere il cateterismo destro?
   • Pressione venosa centrale
   • Pressione ventricolo destro
   • PAP sistolica, diastolica e media
   • Pressione di incuneamento capillare polmonare (PAWP)
   • Gittata cardiaca
   • Studio delle resistenze vascolari polmonari e sistemiche
   Tutto ciò ci permette di fare un bilancio emodinamico del paziente critico e di calibrare quindi la fluidoterapia. Un'alternativa per il monitoraggio emodinamico continuo è il PiCCO (continuos cardiac output monitoring) è un metodo di misurazione in continuo della gittata cardiaca e, con la tecnica della termodiluizione di un singolo indicatore diffusibile (bolo freddo), dei parametri volumetrici. Si ottengono così misurazioni in continuo del CO. La PVC media può correlare poco con lo status volemico del paziente (stenosi tricuspidale, insufficienza tricuspidale, versamento pericardico). Un aumento della PVC può essere invece correlato a: 1 della massa sanguigna, î del ritorno venoso per aumento della massa circolante o per costrizione del letto vascolare, aumento delle resistenze polmonari, insufficienza ventricolare destra. Una diminuzione della PVC può invece essere correlata a: ipovolemia o dilatazione del compartimento venoso. Il cateterismo venoso centrale viene spesso eseguito con il catetere di Swan-Ganz, un catetere polilume che permette la misurazione delle varie pressioni polmonari e che ha anche il raccordo per il cuffiaggio del palloncino distale. Il controllo del corretto posizionamento viene effettuato mediante RX. VN delle pressioni polmonari:
   • PAP sistolica -> 15-30 mmHg
   • PAP diastolica -> 5-15 mmHg
   • PAP media -> 10-20 mmHg
3. Ecocardiografia -> deve fornire diagnosi o deve identificare le complicanze di una diagnosi già nota, deve avere un impatto sulla terapia o sul decision making e deve fornire informazioni prognostiche.
4. Monitoraggio ECG in continuo -> consente di visualizzare le variazioni di potenziale elettrico che si verificano durante le fasi del ciclo cardiaco.

MONITORAGGIO STROKE VOLUME

Monitoraggio Stroke volume

1. Monitoraggio Stroke volume -> è la misurazione della gittata cardiaca, il volume di sangue espulso da un ventricolo cardiaco durante un minuto. Si calcola moltiplicando la gittata sistolica per la frequenza respiratoria, ed è circa 5 lt al minuto. La gittata sistolica è il volume di sangue pompato da un ventricolo nel corso di una singola contrazione, e si calcola con volume ematico ventricolare prima della contrazione (volume telediastolico, quindi volume di sangue nel ventricolo alla fine della diastole, con rilassamento della contrazione) meno volume ematico ventricolare residuo dopo la contrazione (volume telesistolico, quindi volume di sangue che rimane nel ventricolo alla fine della sistole ovvero dalla contrazione), normalmente è di 60 ml. Si può misurare con metodi invasivi o non invasivi, quelli invasivi sono: Termodiluizione a freddo con CAP (gold standard), tecnica tramite l'utilizzo del catetere Swan-Ganz, si esegue un'iniezione rapida in bolo di SF al 0,9% raffreddata nel lume prossimale del catetere, questo permette l'analisi di una differenza di temperatura del sangue da parte di un termistore posto sull'estremità del catetere e la curva prodotta sul monitor ci da il valore della gittata cardiaca perchè registra il cambiamento di temperatura del sangue che fluisce in arteria polmonare. Questo metodo tiene conto della temperatura del paziente, del bolo freddo e del flusso ematico del paziente. È un monitoraggio intermittente. Termodiluizione continua (a caldo) con CAP, ha lo stesso principio della termodiluizione a freddo ma si utilizza un catetere modificato ovvero è presente un filamento termico sull'estremità distale del catetere che viene riscaldato ogni 6 minuti andando a determinare la differenza di temperatura, che analizzata dal termistore calcolerà l'area attesa della curva. Questo è un monitoraggio continuo ma invasivo.

Metodi non invasivi

I metodi non invasivi (quindi con minor complicanze) sono: Analisi del contorno del polso, sistema che richiede l'utilizzo di un catetere arterioso per la misurazione continua della pressione arteriosa (radiale). La misurazione dell'area attesa alla curva sistolica dell'onda della PA se divisa per l'impedenza aortica (impendenza è la resistenza che l'organismo oppone al passaggio di una corrente elettrica) determina lo stroke volume. Questa è una misurazione continua della stroke volume. Sistema PICCO, metodo mini invasivo che comprende l'analisi del contorno del polso (con utilizzo di catetere arterioso in zona radiale per la rilevazione in continuo della pressione arteriosa e la termodiluizione a freddo detta transpolmonare, per l'iniezione di un bolo di SF freddo e determina una differenza di temperatura analizzata dal termistore nella parte distale del cvc e si analizza l'area attesa all'onda. Si usa come calibrazione del sistema, questa permette di determinare il volume di acqua extrapolmonare < 6 ml/kg, e permette anche di determinare gli indici di precario in termini di volume ematico intratoracico e volume telediastolico globale. inspirazione Metodo PRAM, monitoraggio che utilizza un catetere arterioso in zona radiale, a differenza del sistema PiCCO è continuo e non ha bisogno di calibrazione, non necessita dell'utilizzo di dati del pz come sesso, età, altezza e peso e valuta la CO tramite l'analisi della curva sottesa alla PA. Metodo LiDCO, metodo uguale al sistema PiCCO ma utilizza un bolo di litio per la diluizione transpolmonare. Ecografia trans-esofagea: si inserisce un catetere di 6 mm che viene fatto passare in esofago attraverso la nasofaringe e posizionato dietro il cuore. Una sonda doppler alla sua estremità consente il monitoraggio continuo della gittata cardiaca e del volume di eiezione. A differenza del catetere arterioso polmonare invasivo, il monitoraggio doppler transesofageo non causa pneumotorace, aritmie o infezioni. Il monitoraggio doppler transesofageo potrebbe in realtà essere più accurato del catetere arterioso polmonare nei pazienti con lesioni cardiache valvolari, difetti settali, aritmie, o ipertensione polmonare. Tuttavia, può perdere il suo tracciato a causa di un lieve cambiamento di posizione e determinare letture ridotte e inaccurate. Ecografia trans-cranica

Parametri ventilatori e di ossigenazione

1. Pulsiossimetria -> tecnica non invasiva (come funziona? Rileva l'emoglobina ossigenata, che assorbe più luce rispetto a quella non ossigenata), buon rendimento con Sat > 90%. I saturimetri vengono tarati solo fino a valori del 70%, sotto spesso non rilevano. Correlare sempre i valori con la clinica od eventuali patologie note del paziente. Attenzione ad anemia o dita fredde, non si usa per valutare l'ossigenazione arteriosa ma per vedere l'efficenza degli scambi gassosi nei polmoni. Segni di ipossiemia: irrequietezza, confusione, disorientamento, sopore e coma, dispnea, tachipnea, cianosi, tachicardia, aritmie, ipertensione, ipotensione fino a shock.
2. Capnometria-Capnografia -> la campnometria misura la concentrazione di CO2 di fine espirazione (end-tidal CO2), mentre la capnografia registra la forma d'onda delle concentrazioni di CO2 e si utilizza in caso di tubo endotracheale per verificare il corretto posizionamento. Il gradiente normale EtCO2 è espresso in percentuale tra 5 e 6% o 35-45 mmHg, ci può essere una differenza tra ent-tidalCO2 e PaCO2 di 4-5 mmHg per la presenza di spazio morto nel ventilatore, il gradiente aumenta nei pazienti critici o in quelli con preesistenti patologie polmonari. È raccomandato anche durante la RCP per valutarne ed ottimizzarne la qualità. Ci sono tre dispositivi per la capnografia e sono sistema mainstream (nei pz intubati, hanno un sensore riscaldato nel circuito tra tubo endotrazcheale e circuito di ventilazione,

MONITORAGGIO PIC

L'ECOGRAFIA

VENTILAZIONE NON INVASIVA

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

VENTILAZIONE INVASIVA

SHOCK IPOVOLEMICO

SCORES TI

SEPSI

GESTIONE SEPSI

CVC

FARMACI EMODINAMICI

DOLORE

ANALGOSEDAZIONE IN TERAPIA INTENSIVA

DELIRIUM

TRAUMA DEL BACINO

TRAUMA CRANICO

COMA

MORTE CEREBRALE

FINE VITA

DANNO RENALE ACUTO

Il danno renale acuto è definito come un calo drastico nell'arco delle 48h clinicamente significativo della funzione renale. Criteri diagnostici: Incremento della creatinina sierica >0,3 mg/dl nell'arco delle 48h Incremento della creatinina sierica >50% nell'arco delle 48h

TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE

Sono dei metodi artificiali di eliminazione dei soluti. Ci sono varie metodiche, tra cui l'emodialisi e l'emofiltrazione.

VAP

TRACHEOSTOMIA

ECMO (EXTRA CORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION)

IL PAZIENTE CRITICO

TRAUMA MAGGIORE

Jet ventilation

EVENTO CEREBRO-VASCOLARE

TRAUMA SPINALE