Organizzazione Sanitaria: definizione e livelli centrali del sistema

RENOVABITU ORGANIZZAZIONE SANITARIA

Dr. Giovanni Iacutone
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L'ORGANIZZAZIONE SANITARIA

• Combinare risorse per raggiungere obiettivi prefissati
• E' il complesso di modalità secondo le quali viene effettuata la divisione del lavoro attraverso l'identificazione di obiettivi, compiti, responsabilità, modalità di coordinamento e di controllo

ARTICOLO 32 DELLA COSTITUZIONE

• La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
• Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.
• La legge in nessun caso può violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

EVOLUZIONE LEGISLATIVA

• Legge 20.03.1865 sulla sanità pubblica: identifica la tutela di salute pubblica quale materia di ordine pubblico e ne affidava le competenze, in sede centrale, al Ministero dell'Interno e, a livello periferico, ai Prefetti ed ai Sindaci.
• Legge 21.12.1888, n.5849 (Crispi-Pagliani): ha delineato la struttura organizzativa della Sanità pubblica che inizia ad articolarsi in un assetto stabile che verrà confermata con i regolamenti attuativi del periodo 1889-1896.
• Istituzione del Consiglio Superiore di Sanità con funzioni tecnico-consultive
• Istituzione, nell'ambito del Ministero dell'Interno, della Direzione Generale della Sanità pubblica
• Istituzione degli uffici sanitari provinciali alle dipendenze dei Prefetti e analoghi uffici presso i Comuni

EVOLUZIONE LEGISLATIVA: R.D. 27.07.1934, n. 1265

• Approvazione del T.U. delle leggi sanitarie (TULLSS).
• E' una delle più longevi leggi italiane, ancora valida e attiva nel 1978.
• Insieme di disposizioni, in parte ancora vigenti, che hanno determinato, per oltre 40 anni, fino all'entrata in vigore della riforma sanitaria del 1978, l'ordinamento dello Stato italiano in tale settore.
• Si viene a completare la rete di:
  • Uffici Sanitari Comunali
  • Medici provinciali
  • Veterinari condotti
  • Uffici di igiene

NORME DEL TULLSS

EVOLUZIONE LEGISLATIVA: R.D. 27.07.1934, n. 1265

• Ordinamento e attribuzioni dell'amministrazione sanitaria;
• Esercizio delle professioni e delle arti sanitarie;
• Igiene del suolo e dell'abitato;
• Tutela igienica dell'alimentazione, acqua potabile e degli oggetti personali;
• Provvedimento contro malattie infettive e sociali;
• Polizia mortuaria, regolamenti locali di igiene e sanità e polizia veterinaria.

EVOLUZIONE LEGISLATIVA: D.L. 12.07.1945, n. 417

• D.L. 12.07.1945, n. 417: costituzione dell'Alto commissariato per l'igiene e la Sanità pubblica (ACIS) alle dirette dipendenze della Presidenza del Consiglio dei Ministri.
• Legge 13.03.1958, n. 296: istituzione di organi periferici del Ministero.
  • Uffici del medico e del veterinario provinciale coordinati dal Prefetto
  • Uffici sanitari dei Comuni e dei Consorzi comunali
  • Uffici sanitari speciali (di confine, porto ed aeroporto)

EVOLUZIONE LEGISLATIVA: LEGGE 12.02.1968, n. 132 (RIFORMA MARIOTTI)

• Costituisce la legge della Riforma Ospedaliera
• Da un punto di vista organizzativo gli Enti ospedalieri vengono classificati, in base alla dimensione e alla dotazione di specialità e servizi in Ospedali:
  • Regionali
  • Provinciali
  • Zonali
• Il nuovo modello si applica in modo omogeneo e uniforme su tutto il territorio nazionale.
• Tale riforma rappresenta l'ultimo esempio di organizzazione sanitaria definita con legge nazionale e attuata sull'intero paese, infatti, negli anni successivi, Regioni e Province autonome acquisiranno piena autonomia organizzativa.

EVOLUZIONE LEGISLATIVA: LEGGE 29.06.1977 n.349

Segna la fine del sistema mutualistico

• Passaggio delle mutue dallo stato di commissariamento a quello di liquidazione;
• Rapporto ottimale medico-assistibili per la MG e PLS, in base alla quale stipulare convenzioni uniche nazionali;
• Garanzia e regolamentazione della libera professione da estendersi anche nell'ambito delle strutture ospedaliere.

EVOLUZIONE DELL'ORGANIZZAZIONE SANITARIA ITALIANA

Sistema Sanitario: nasce quando entra nel rapporto tra medico e paziente un terzo elemento, il terzo pagante.

Modelli di Sistemi Sanitari sono diversi in base alle caratteristiche del terzo pagante:

Pubblico - paga lo stato
Privato - paga l'assicurazione

MODELLI DI SISTEMI SANITARI

EVOLUZIONE DELL'ORGANIZZAZIONE SANITARIA ITALIANA

L'Organizzazione del Sistema Sanitario nel nostro paese ha seguito dall'inizio del secolo scorso due principali modelli:

IL SISTEMA MUTUALISTICO
** IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

MODELLI DI LEGISLAZIONE SOCIALE

• il Modello Bismarckiano (o previdenziale), caratterizzato dal finanziamento attraverso i singoli contributi delle imprese. Lo Stato interviene a tutela del reddito, a garanzia del livello di vita raggiunto. Realizza una solidarietà occupazionale secondo un principio di corrispettività.
• il Modello Beveridgiano (di sicurezza sociale), caratterizzato dal finanziamento a carico dello Stato. È un modello nel quale lo Stato interviene assicurando prestazioni economiche e sociali che consentano a tutti gli individui la liberazione dallo stato di bisogno. Realizza una solidarietà generale secondo un principio di eguaglianza.

IL SISTEMA MUTUALISTICO

• Modello Bismarkiano (o previdenziale) basato sul principio assicurativo che garantisce a chi lavora e alla sua famiglia la copertura finanziaria da rischi quali la malattia, l'invalidità, la morte e la disoccupazione, in relazione al contributo versato dal lavoratore stesso.
• Le mutue erano delle "assicurazioni sociali" a cui aderivano volontariamente od obbligatoriamente i cittadini, in genere in base alla propria condizione lavorativa, e rappresentavano il terzo pagante per le prestazioni di diagnosi e cura dei propri iscritti.

FILOSOFIA E LIMITI DEL SISTEMA MUTUALISTICO

IL SISTEMA MUTUALISTICO

Si basa su una filosofia assicurativo-risarcitoria.
Salute è un "diritto" dei lavoratori.
Solo l'appartenenza a tali categorie offriva l'opportunità dell'assistenza sanitaria.

LIMITI:

• attenzione prevalente o esclusiva al momento della diagnosi e della cura;
• disomogeneità nella fornitura di servizi sanitari alla popolazione;
• impossibilità di gestione efficiente del sistema sanitario.

ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

• LEGGE 23.12.1978, n. 833
• D.Lgs. 30.12.92, n. 502
• D.Lgs. 07.12.92, n. 517
• D.Lgs. 19.06.99, n. 229

"complesso di funzioni, di compiti, di attività e di competenze, nonché il complesso delle strutture sanitarie, pubbliche e private, regionali e/o di rilievo nazionale, delle aziende sanitarie, degli organismi e dei servizi operativi finalizzati alla tutela della salute dell'uomo e della sanità veterinaria"

IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

• Stabilisce il diritto sociale del cittadino di avere buone condizioni di vita; l'assistenza diviene generalizzata e copre una vasta gamma di rischi. Con esso vengono attuati provvedimenti volti a prevenire condizioni di povertà e fenomeni di emarginazione sociale a ciascuno secondo i suoi bisogni, da ciascuno in relazione alla sua capacità contributiva.

ISTITUITO DALLA LEGGE 833/78:

• Art. 1 legge 833: " la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività mediante il SSN"

PRINCIPI FONDAMENTALI DEL SSN

Principio dell'eguaglianza, in base al quale ogni cittadino, indipendentemente dal tipo di attività svolta, dalla categoria sociale di appartenenza e dal luogo di residenza, poteva usufruire di livelli standard di prestazioni fornite dal SSN.
Principio della globalità, secondo cui andava protetto, nell'ambito della nuova organizzazione, tutto ciò che riguardava la salute fisica e psichica del cittadino non limitandosi al solo aspetto curativo delle malattie eventualmente già insorte, ma con estensione anche alla prevenzione e riabilitazione.
Principio della territorialità, in base al quale l'Italia veniva suddivisa in un numero elevato di zone, in ognuna delle quali poteva operare una sola istituzione, l'USL, cui competeva in via esclusiva la gestione dell'assistenza sanitaria in ogni suo aspetto.

ARTICOLAZIONE SSN (legge 833/78)

Dal punto di vista istituzionale il Servizio Sanitario Nazionale è stato articolato in tre livelli:

LIVELLO NAZIONALE: composto da
organi di indirizzo
organi ausiliari tecnico-scientifici

LIVELLO REGIONALE: per l'esercizio delle funzioni legislative in materia di assistenza sanitaria.

LIVELLO LOCALE: per l'erogazione dei servizi sanitari tramite le USL ed i distretti sanitari di base.

RIFORME SUCCESSIVE: LEGGE 502/92 e LEGGE 517/93

• Istituzione delle Aziende Sanitarie (Aziende ASL e Aziende Ospedaliere) dotate di personalità giuridica, pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica.
• Adozione di un sistema di finanziamento statale alle regioni.
• Introduzione di strumenti per la gestione aziendale al pagamento a prestazione e al sistema di tariffazione delle prestazioni ospedaliere di degenza per DRG.
• Istituzione delle figure del Direttore Generale e del Direttore Sanitario Aziendale e del Direttore Amministrativo.

Il Servizio Sanitario Nazionale Italiano

Il Modello Organizzativo su Base Nazionale

Stato
Trasferimenti
e Controllo

Azienda
Sanitaria Locale

Trasferimenti
V
Tariffe
1

Regione
Trasferimenti
e Controllo

Aziende
Ospedaliere

Prestazioni

Prestazioni

Imposte e
Tasse

Case di Cura
(privato)

Tariffe

Budget su
Tariffe

Prestazioni

Popolazione
€
Prestazioni

Presidi
ospedalieri

RIFORME SUCCESSIVE: LEGGE 229/99 (TERZA RIFORMA SANITARIA)

Valorizzazione delle Regioni;
Rafforzamento del ruolo dei comuni nella fase di programmazione;
Previsione di programmi e poteri sostitutivi;
Aziendalizzazione del SSN;
Articolazione in distretti dell'AUSL.
Accreditamento istituzionale;
Individuazione tariffe per le prestazioni erogate dalle strutture accreditate;
Riforma della dirigenza sanitaria;
Formazione continua.

ATTUALE STRUTTURA SSN

• Abbiamo tre livelli:
  • LIVELLO NAZIONALE: Ministero della Salute; Commissione unica per il farmaco; Consiglio Superiore Sanità; Istituto Superiore Sanità; Agenzia Servizi Sanitari Regionali; Piano sanitario nazionale
  • LIVELLO REGIONALE: Servizio Sanitario Regionale; Articolazione sul territorio (ASL e ASO); Nomina Direttori generali ASL e ASO; Responsabilità riequilibrio finanziario; Piano triennale sanitario e socioassistenziale.
  • LIVELLO LOCALE: ASL territoriali (distretti, dipartimenti; presidi ospedalieri); ASO ospedaliere; Istituti Ricovero e Cura Carattere Scientifico (31 riconosciuti nel 2005, controllo statale, ma d.lgs. 288/2003 prevede riordino.