Gnatologia: apparato stomatognatico, biomeccanica ATM e disordini temporo-mandibolari

Gnatologia: Studio e Funzioni

Gnatologia: studio della posizione della mandibola, della postura della mandibola e delle sue funzioni.

Noi parleremo di quella che viene definita gnatologia statica, in cui il punto di massima intercuspidazione viene considerato come partenza per tutti i vari movimenti. Ci limiteremo quindi ad analizzare quella che è la posizione di massima intercuspidazione della posizione mandibolare. Per gnatologia dinamica si intende invece quei movimenti che la mandibola fa in discrusione, quindi anche durante la masticazione.

Le funzioni dell'apparato stomatognatico sono fondamentalmente 4:

• deglutizione: media di 2000 e più volte al giorno, correlata sia all'alimentazione e soprattutto alla produzione di saliva; il flusso salivare notturno scende di circa dieci volte, quindi saranno indicativamente 1700-1800 episodi di deglutizione diurna, e circa 300 episodi notturni.
• masticazione: è stata analizzata anche in termini temporali, ovvero quanto dura il ciclo masticatorio, ed è stato stimato che si abbia una durata di 1h per tutti e tre i pasti (1h al giorno)
• fonazione: dipende molto dal tipo di lavoro e attitudine singolare del pz
• parafunzione: è stata inserita negli ultimi anni in quanto inizialmente le parafunzioni (bruxismo) venivano considerate attività patologiche. In realtà negli ultimi tempi è stato rivisto molto questo approccio perché ci sono alcuni casi in cui questi movimenti mandibolari, ad esempio nei pazienti che soffrono di crisi apnoiche notturne (pazienti osas) questo movimento ha la funzione di sbloccare l'ostruzione e di conseguenza è una funzione protettiva.

L'apparato stomatognatico è quindi composto fondamentalmente da 3 componenti principali:

• denti
• ATM
• muscoli

Biomeccanica dell'ATM

Dal punto di vista anatomico nell'ATM abbiamo il condilo, la fossa glenoidea del temporale, una doppia articolazione poiché il disco articolare sigilla due Temporomandibular Joint Joint Action compartimentazioni e viene a creare due camere separate. All'interno c'è un disco fibroso che ha la funzione di evitare il contatto osseo e facilitare gli scivolamenti. Jaws closed Jaws widely opened (hinge and gliding action combined) Jaws slightly opened (hinge action predominates) Nella prima fase di apertura, quindi quando il paziente è a denti chiusi, si ha prevalentemente una rotazione sull'asse per poi avere una traslazione in avanti e verso il basso del condilo rispetto all'eminenza. Se volessimo analizzare i movimenti della mandibola come i movimenti di un corpo nello spazio in realtà sono 3: un corpo si può muovere nelle tre dimensioni dello spazio traslando, ma può anche ruotare sull'asse maggiore dei tre movimenti. In realtà il movimento in generale viene diviso in rotazioni e traslazioni e un corpo in generale nello spazio ha 6 assi di movimento. In realtà la mandibola avendo un'articolazione non ha tutti e 6 questi movimenti liberi, ma ci sono chiaramente dei vincoli.

173Qui abbiamo uno spaccato su cadavere (immagine in basso a destra) dove possiamo identificare questa struttura, che è la piramide del temporale che contiene il meato acustico interno, poi qua vediamo l'eminenza articolare, la fossa glenoide, il disco, il condilo, e le fibre del capo inferiore dello pterigoideo esterno, e DISCO queste le fibre del capo superiore sempre dello pterigoideo esterno che si inserisce e si continua nel menisco. CAPO SUPERIORE M. PTERIGOIDEO ESTERNO Zona bilaminare del disco (zona posteriore): dal punto di vista istologico ricca di fibre elastiche, mentre la zona più anteriore è ricca di fibre collagene che sono più resistenti al carico. ZONA BILAMINARE, RICCA DI FIBRE ELASTICHE ("MOLLA" BIOLOGICA)

Gnatologia: Scientificità e Applicazioni

In campo gnatologico la scientificità è molto labile perché ci sono grosse quantità di bias e cofattori che possono alterare la ricerca e quindi l'attendibilità degli studi lascia molto a desiderare. Quando si parla di gnatologia tra odontoiatri si sono venute a creare delle scuole di pensiero perché abbiamo un punto fermo per quanto riguarda la diagnosi di patologie, ma non ancora per quanto riguarda l'eziologia. Ci sono poche figure che praticano la gnatologia e negli studi questa branca viene spesso messa da parte.

La gnatologia si può applicare sia in pazienti sani, senza disordini, sia in pazienti con patologie (è il paziente stesso che richiede un'eventuale prestazione di tipo gnatologico).

Discipline e Piani Occlusali

Discipline in cui si possono modificare i piani occlusali Discipline in cui non si modificano i piani occlusali · Conservativa · Parodontologia · Protesi · Endodonzia · Ortodonzia · Chirurgia Per i pazienti che non hanno disfunzione ci sono alcune branche dell'odontoiatria, come l'endodonzia, in cui grandi nozioni di gnatologia possono anche risultare superflue, poiché sicuramente quando andiamo a fare ad esempio un trattamento canalare su un molare superiore, la massima intercuspidazione, la chiusura del pz non viene alterata (a meno che non ci sia un grosso precontatto della ricostruzione). Questo è vero ma potrebbe essere smentito in qualche raro caso, perché in un paziente con patologia può essere difficile portare a termine una seduta di 4-5h a bocca aperta. Queste eccezioni valgono anche per la chirurgia, come nel caso dell'estrazione di un ottavo incluso in paziente che non riesce ad aprire la bocca perché ha un blocco dell'articolazione. Ancora più importanti sono le nozioni di gnatologia se dovessimo fare una protesi estesa, come quando bisogna cambiare o modificare il tavolato occlusale.

Strategie di Trattamento

• Ci sono pazienti abituati a stare a "una certa altezza" (del piano occlusale) e andarla a modificare viene considerato un errore, questo perché l'odontoiatra ha paura a gestire il paziente da questo punto di vista: con pazienti che sono abituati ad avere una dimensione verticale magari errata, ma che non hanno sviluppato disfunzione, l'odontoiatra preferisce andare a fare un lavoro senza migliorare la condizione del paziente e mantenere lo stesso piano occlusale ad esempio, quindi tratto non modificando il tavolato occlusale.

Questo è sempre possibile? In teoria sì, ma ad esempio un paziente come questo, che viene in studio da noi perché ha una malocclusione abbastanza evidente anche da un punto di vista estetico e noi dobbiamo impostare · Mario 20 anni una terapia ortodontica. · Nessun disturbo ATM · Cefalea assente In un caso del genere si può fare un'ortodonzia per riallineare i denti e magari si riesce a fare un'ortodonzia tale da non andare a . Non presenta TMD · Esigenza estetica 174modificare il tavolato occlusale. Questa è una situazione abbastanza limite, non è semplice riuscire a modificare la posizione dei denti senza avere un'azione sui tavolati occlusali.

. Altra situazione è questo pz: un paziente di una certa età, che ha sempre portato negli ultimi anni la sua protesi rimovibile che purtroppo si è rotta. Il paziente non ha alcun disturbo, non ha cefalee, ha semplicemente una protesi rotta. · Claudio 80 anni · Felice portatore di protesi mobile totale · Nessun disturbo ATM · Cefalea assente . Non presenta TMD In questi casi potremmo decidere di prendere la sua vecchia · Ha la protesi rotta impronta e ripararla oppure di farne una nuova. Il consiglio vedendo la situazione di questa protesi è sicuramente quello di farne una nuova: il tavolato occlusale del settore posteriore è completamente liscio, quindi la capacità di triturazione del cibo viene meno. In questo caso la decisione è: riutilizzo la posizione che il paziente ha avuto fino ad adesso o la modifico? E se la modifico, con quale concetto, regole, indicazioni? In questo caso ho la scelta, posso decidere di modificare o no.

• Altro caso: paziente di 20 anni, sempre per motivi ortodontici si presenta in studio, e in questo caso cercare di fare una terapia ortodontica dove non si alterano i tavolati occlusali è una sfida quasi insormontabile. Qui probabilmente servirà una · Giacomo 20 anni · Nessun disturbo ATM chirurgia maxillo-facciale che porterà sicuramente a una modifica · Cefalea assente dei tavolati occlusali e delle altezze. Trattare questo caso senza . Non presenta TMD · Esigenza estetica nozioni di gnatologia è impossibile.
• Daniele 80 anni · Felice portatore di protesi mobile totale · Nessun disturbo ATM · Cefalea assente · Non presenta TMD · Perde la protesi ·Altro caso: un paziente che perde la protesi, quindi non abbiamo più la posizione verticale preesistente.

Dimensione Verticale: Parametri e Metodi

In letteratura ci sono molti articoli riguardanti la dimensione verticale, che è uno dei parametri che vanno individuati quando andiamo a rilevare un morso ad esempio. Anche su un singolo parametro la letteratura è abbastanza chiara: ci dice che non esiste una tecnica migliore di altre, una tecnica più affidabile. Non esiste una sola tecnica che ci permette di avere un dato certo, di conseguenza è utile usare più tecniche di modo da essere più sicuri e avere più verifiche e conferme.

Questo articolo ci dice anche che il parametro della dimensione verticale è molto importante anche se dobbiamo andare a realizzare una nuova protesi totale, quindi è un dato che può determinare il successo o insuccesso della terapia stessa. Ci sono diversi metodi che vengono riportati nell'articolo e vengono divisi principalmente in due gruppi, i metodi pre- estrattivi e quelli post-estrattivi.

Come trovare la dimensione verticale (OVD)

• Metodo pre-estrattivo

1. Registrazioni intraorali

Cefalometria

• Metodo post-estrattivo

1. Posizione di riposo
2. Parametri estetici extraorali
3. Cefalometria
4. Prove fonetiche
5. Modelli di deglutizione
6. Manovra di Dawson

Metodo Pre-Estrattivo

Registrazioni intraorali, cioè il paziente ha la sua protesi, la sua occlusione, la sua dimensione verticale, si prendono i classici punti di repere che sono due punti arbitrari (generalmente sul filtro e sul mento), poi vengono misurati con un calibro e successivamente quando andiamo a realizzare un vallo in cera viene settato il vallo in cera a quell'altezza, e quindi abbiamo la possibilità di 175ripristinare la vecchia dimensione verticale. Questo possiamo farlo quando abbiamo la vecchia protesi, abbiamo i denti; quando non abbiamo più i punti di riferimento questo non è più possibile: se ad esempio dovessimo progettare una Toronto pre-estrattiva, se ho i denti posso andare a misurare la dimensione verticale del paziente prima dell'estrazione. Resta il fatto che sono punti arbitrari, quindi devo comunque trovare una tecnica che mi permetta di poter ricollocare esattamente quei punti alle sedute successive (e questo risulta un po' indaginoso), tanto che si consiglia di utilizzare delle rughe, dei nei, il filtro, in generale punti che siano facilmente ripetibili e ri-individuabili. Rimane il fatto che questo metodo possiamo applicarlo se la dimensione del paziente è misurabile, e l'altro dato che talvolta può sfuggire è che noi dobbiamo capire se quella dimensione verticale è una dimensione verticale fisiologica per quel paziente.

Altro aspetto è quello della cefalometria: potremmo prendere la cefalometria del paziente e poi riprendere una radiografia dopo che abbiamo messo la protesi. Chiaramente questa è una tecnica un po' indaginosa e soprattutto può avere effetti collaterali che sono le radiazioni (se calcoliamo che per fare la protesi totale abbiamo bisogno di 3/4/5 sedute, come minimo serviranno 3 cefalometrie, senza considerare eventuali possibili errori di esecuzione) quindi questa tecnica è poco utilizzata. Sulle registrazioni intraorali si preferisce prendere dei punti di riferimento ben precisi e, se i denti sono presenti, si possono prendere distanze degli zenit dentali, ma bisogna vedere da caso a caso.

Metodi Post-Estrattivi

Se il paziente si presenta si presenta al nostro studio e abbiamo già la mancanza dei denti non è possibile misurare quello che era precedentemente in bocca al paziente. Abbiamo bisogno di una serie di indicazioni:

• posizione di riposo: la tecnica che prevede la posizione di riposo è quella che è stata concettualmente ideata e affinata da Jenkinson. La tecnica prevede di individuare la dimensione verticale passando dalla misurazione della posizione di riposo (rest position), quindi il paziente viene misurato alla posizione di riposo, a questa ipotetica misura trovata vengono sottratti 2 mm (considerati la distanza tra la posizione di riposo e la massima intercuspidazione). Quindi dalla dimensione verticale misurata nella rest position vengono sottratti 2 mm di modo da misurare quale può essere la posizione verticale della massima intercuspidazione, su cui poi viene costruita la protesi. Jenkinson (?), professore che ha collaborato con l'Unifi e per primo ha introdotto questa tecnica, aveva studiato una tecnica un po' più raffinata perché induceva il rilassamento con la TENS, con l'elettromiografia verificava se il rilassamento era oggettivo o meno, e poi con il kinesiografo attivando la TENS era in grado di misurare la traiettoria neuromuscolare e misurare questi 2 mm. Una volta trovata questa traiettoria neuromuscolare, indotta da movimenti muscolari stimolati da una stimolazione esterna (TENS), andavano a misurare il tavolato occlusale e a fissarlo. Poi la kinesiografia ed elettromiografia facevano tutti i test di controllo per verificare se effettivamente questa posizione fosse fisiologica. Il grosso problema di questa tecnica, che è infatti andata un po' in disuso, è che purtroppo le misurazioni elettromiografiche - soprattutto dell'elettromiografia a riposo - variavano troppo da paziente a paziente ed erano valori molto bassi, quindi la deviazioni standard era troppo ampia per riuscire ad elaborare una mediana accettabile, dove I'80% dei pz potevano essere considerati tali (perché le mediane prevedono che ci sia una curva gaussiana al cui interno possano essere considerati l'80% dei pazienti, ma questo non avveniva). Di conseguenza non avevamo la possibilità di poter certificare che quella fosse la pozione di riposo ideale, ci sono stati diversi problemi, ed è nata quella che si chiama elettromiografia standardizzata (o meglio ancora, normalizzata). Di questo aspetto non 176