Counseling e Psicoterapia Cognitiva Comportamentale: valutazione e assertività

Differenza tra Counseling e Psicoterapia

Col termine psicoterapia possiamo comprendere le "varie forme di strategie e tecniche terapeutiche ed i loro presupposti teorici, attualmente utilizzate dagli specialisti per risolvere o alleviare i problemi di carattere psichico o comportamentale" Le diverse psicoterapie sono accomunate da una preparazione specifica e l'esistenza di una teoria di riferimento. Se mal condotta può produrre effetti devastanti nella vita del paziente e della sua famiglia e del suo gruppo di riferimento. È necessario saper identificare segni di possibile peggioramento, rischi di scompenso psicotico e di suicidio. La finalità della psicoterapia si configura pertanto nel contrasto al peggioramento di un disturbo mentale ed in un intervento volto alla risoluzione dello stesso. Invece, l'attività di counseling è diversa da quella tipica della psicoterapia, e si esprime fornendo sollievo, appoggio, a individui sani, o anche a individui con patologie lievi. In questo ultimo caso non prende però in esame le patologie la cui cura è affidata ad altri. Il counseling può essere mirato alla definizione e soluzione di problemi specifici, alla presa di decisioni, ad affrontare i momenti di crisi, a confrontarsi con i propri sentimenti e i propri conflitti interiori o a migliorare le relazioni con gli altri. Le attività tipiche del counseling consentono al paziente di:

• parlare dei propri problemi confidandoli ad un ascoltatore comprensivo
• discutere le proprie emozioni nell'ambito di un rapporto che fornisce appoggio
• discutere i problemi attuali con una persona che aiuta senza esprimere giudizi

Alla luce dell'art 1 della legge che regolamenta la professione di psicologo, l'attività di counseling attiene in modo specifico ed esplicito alla figura professionale dello psicologo con laurea quinquennale. A livello europeo si tratta di attività riservata a laureati che abbiano seguito ulteriori corsi di perfezionamento/specializzazione. Può legittimarsi un counseling offerto da assistenti sociali, sacerdoti e forze dell'ordine, chi lo mette in atto ha comunque un iter formativo di studi e di esperienza assai significativo.

Quindi, la psicoterapia è centrata sul paziente e sulla risoluzione o sul contenimento dell'elemento psicopatologico che costituisce il focus dell'intervento. Il counseling invece si mostra indirizzato a consentire il superamento del bisogno che è riconosciuto come centrale nella richiesta di aiuto tanto che, anche nel caso in cui sia presente un elemento psicopatologico questo viene posto in secondo piano. L'obiettivo è adattivo, ovvero consentire l'adattamento alla situazione. Il mandato del counselor è quindi assai diverso rispetto a quello dato al terapeuta.

Il counselor, ad esempio, può fornire aiuto in ambito della prevenzione primaria, ad esempio per smettere di fumare, adottare stili di vita meno patogeni; prevenzione secondaria, come adattarsi a mutilazioni, accettare tecniche di riabilitazione, fronteggiare la chemioterapia, offrire sostegno a persone con ruoli chiave nei gruppi, insegnare la assertività, migliorare la formazione o le capacità di comunicazione (es. affrontare colloquio di lavoro). Counseling di gruppo per popolazioni particolari: i disoccupati, gli adolescenti, i genitori, i fidanzati, gli ex detenuti, le donne che hanno subito un'operazione al seno, parenti di individui con Alzheimer, le famiglie dei bambini leucemici ecc.

La capacità del counselor deve essere quella di capire quando il paziente ha necessità che vanno oltre quello che lui stesso può offrirgli e inviarlo in terapia, comprendendo la gravità della situazione in tempi brevi. Inoltre, il counselor deve riuscire a fare un buon assesment e riconoscere i sintomi e segnali della psicopatologia.

Valutazione delle Psicoterapie

Concetti Chiave nella Valutazione delle Psicoterapie

1LA VALUTAZIONE DELLE PSICOTERAPIE Due concetti chiave alla base della valutazione delle psicoterapie:

• Efficacy: solitamente intesa come efficacia sperimentale. Si riferisce alla capacità di un intervento di produrre gli effetti benefici desiderati in condizioni di controllo delle variabili
• Effectiveness: solitamente intesa come la capacità di un intervento di produrre gli effetti desiderati nella pratica clinica corrente.

Per efficacia di un intervento sanitario o sociosanitario (=efficacy) si intende la sua capacità di modificare il decorso di una malattia o di un problema, e quindi di produrre esiti di salute migliori di quanto non possa avvenire durante il decorso spontaneo della condizione in esame o per effetto delle nuove esperienze vissute spontaneamente dalla persona. Occorre che i miglioramenti siano superiori ai possibili effetti collaterali o indesiderati e a quelli dovuti alla mobilizzazione delle forze psicologiche messe in atto dal paziente per il solo fatto di sentirsi curato, seguito, sostenuto nella lotta contro la malattia, il malessere o il problema (il cosiddetto effetto placebo). Scopo: stabilire l'esistenza di un effetto. Livello di studio: (possibilmente) studio clinico controllato randomizzato (RCT). L'efficacia teorica è studiata in condizioni sperimentali, con soggetti selezionati, spesso in centri di eccellenza, con adeguato investimento di risorse, difficilmente riscontrabili nella struttura ordinaria dei servizi.

Diversamente, nel caso degli studi di efficacia pratica (=effectiveness) lo scopo è stabilire la generalizzabilità, la fattibilità ed il rapporto costi/efficacia di un trattamento che sia già stato dimostrato efficace (teoricamente); relativamente al livello di studio: (prevalentemente) studi di più basso livello, studi "sul campo", studi sugli esiti, ecc., anche senza gruppo di controllo. L'efficacia pratica è studiata nel lavoro giornaliero di routine, non con soggetti selezionati ma con tutti quelli che giungono all'attenzione, senza particolari accorgimenti, con le sole risorse di cui normalmente dispongono i servizi.

Effetto di Deterioramento e Iatrogeno

Alcuni consigliano la psicoterapia, altri le si affidano sulla base della convinzione che 'male non faccia'. Invece, una psicoterapia inadeguata può essere causa di danno in più modi. Si parla perciò di 'effetto di deterioramento' o effetto iatrogeno. Mentre l'efficacia è al centro di ricerche e discussioni, il deterioramento è poco studiato e poco se ne parla. Infatti, se la terapia è condotta in modo non adeguato, può portare a peggioramento della sintomatologia, manifestarsi di problemi nuovi e diversi (es. agorafobia e disarmonia coniugale, depressione e suicidio), manipolazioni e utilizzi inadeguati (es. identità sessuale), compromissione di un trattamento futuro più adeguato e mancati benefici derivanti dalla procrastinazione del trattamento adeguato.

Metodi di Valutazione dell'Efficacia

La valutazione dell'efficacia può essere fatta per mezzo dell'effetto placebo, del RCT ((Randomized Controlled Trial), o Metanalisi (Effect size/Odds ratio):

• Un placebo è una terapia o una componente di una terapia che viene usata deliberatamente per il suo effetto aspecifico, psicologico o psicofisiologico, oppure usata per il suo presunto effetto specifico, ma priva di attività specifica per la condizione trattata. Un placebo, usato come controllo in studi sperimentali, è una sostanza o una procedura priva di attività specifica per la condizione che viene valutata. Un effetto placebo è definito come l'effetto psicologico o psicofisiologico prodotto dal placebo.
• Gli RCT prevedono uno o più gruppi in trattamento e uno o più gruppi di controllo, quanto più omogenei fra loro. Esiste una gerarchia di condizioni di controllo: non trattato, lista d'attesa, placebo, 'Treatment as usual', trattamento di consolidata efficacia. Hanno le seguenti caratteristiche: 1. "cecità" dei rilevatori degli esiti ovvero 'blinded' o 'masked', il che significa che partecipanti, valutatori, statistici non sono a conoscenza di chi riceva trattamento e chi interventi di controllo; 2. I gruppi (condizioni) a confronto devono essere 2simili tra loro; 3. Randomizzazione: l'assegnazione dei pazienti ai vari gruppi (e quindi ai vari trattamenti) deve essere casuale.
• Nel 1977 viene introdotta una tecnica statistica innovativa nello studio delle psicoterapie: la metanalisi. È una metodologia di analisi statistica in cui i risultati delle varie ricerche vengono combinati con metodi quantitativi per ricavare informazioni di livello più generale, calcolando una stima complessiva dell'effetto del trattamento in esame, detta 'dimensione dell'effetto' (effect size) > esprime l'effetto di un trattamento in forma standardizzata (punti z), cioè in termini di quante deviazioni standard intercorrono tra la media del gruppo trattato (M1) rispetto al gruppo di controllo (M2). Visivamente può essere immaginato come la quantità di non-sovrapposizione tra le due distribuzioni. L'Odds ratio (OR) invece è il rapporto tra la frequenza con la quale un evento si verifica in un gruppo di pazienti e la frequenza con la quale lo stesso evento si verifica in un gruppo di pazienti di controllo. In questo caso un OR >1 ci dà una misura di efficacia.

Domande sull'Efficacia della Psicoterapia

Tentiamo di rispondere a delle domande che, nell'ordine, sono storicamente da più lontane a più vicine ai nostri giorni:

1. L'efficacia della psicoterapia è maggiore della remissione spontanea? (Eysenck, 1952) > Eysenck (1952) aveva sostenuto che non vi erano prove dell'efficacia di qualsiasi psicoterapia e che il miglioramento era dovuto alla cosiddetta "remissione spontanea", cioè al SOLO passaggio del tempo. Attraverso la considerazione di 375 ricerche e 25.000 pazienti circa si ha la prima dimostrazione che la psicoterapia abbia una sua efficacia > l'ordine di grandezza è nella stessa fascia delle terapie mediche comunemente accettate (effect size 0,68). Con le ricerche meta-analitiche emerse che vi è una remissione spontanea in alcuni gruppi di controllo non trattati e un miglioramento in molti pazienti trattati con "placebo", ma emerse anche che le psicoterapie in media ottengono risultati nettamente superiori sia ai controlli non trattati che al "placebo", e che questi risultati tendono ad essere abbastanza duraturi.
2. Le terapie psicologiche sono efficaci? (Eysenck 1952) > Si trattava di pazienti "nevrotici" che rientravano nelle categorie di guarito, molto migliorato o migliorato (II 44% per le terapie psicoanalitiche, il 64% per le terapie eclettiche e il 72% per i pazienti trattati da non specialisti o ricoverati senza assistenza): "quindi si può osservare una correlazione inversa tra terapia psicologica e guarigione!". Ci si chiede, a questo punto, se tutte le psicoterapie sono ugualmente efficaci > nonostante svariati progressi, non si riesce a dimostrare la superiorità di una tecnica psicoterapeutica rispetto ad un'altra: i ricercatori, hanno dovuto accettare il "paradosso della equivalenza" (equivalence paradox) tra le varie psicoterapie, con la implicita minaccia alla legittimità scientifica delle varie scuole = "Tutti hanno vinto e ognuno deve ricevere un premio". Allora, se tutte le psicoterapie sono ugualmente efficaci, dobbiamo individuare quali fattori accumunano le diverse psicoterapie. Frank ('60) ad esempio ha identificato quattro elementi fondamentali "aspecifici" che vanno considerati:

• Il rapporto terapeutico
• L'ambiente della terapia
• Il terapeuta fornisce uno schema concettuale: fornisce, cioè, una spiegazione, condivisa col paziente, anche biologica, purché ci sia relazione col paziente. Tuttavia, non sappiamo quanto la relazione sia importante e se possa essere l'unico mezzo per rendere efficace la terapia. Se il paziente usa solo auto-aiuto, funziona? > dalle ricerche emerge che a livelli step-one di gravità, questi funzionano, perché c'è relazione, indipendentemente dalla presenza del terapeuta. Da qualche parte stiamo sbagliando > le scienze attuali nella comprensione nel trattamento dei disturbi mentali è fermo, nonostante piccoli progressi neuroscientifici, tali scoperte 3