Anestesiologia e Rianimazione: osservazione del paziente in terapia intensiva

Anestesiologia e Rianimazione

Lezione 1 Preambolo Cosa e come guardare un paziente in terapia intensiva?

MONITORAGGIO EMODINAMICO POMPE INFUSIONALI VENTILATORE ARTIFICIALE 888 8099 EMOFILTRO 10 L ECMO

Si osserva l'ABCDE A -> vie aeree NB. I pazienti in terapia intensiva non sono sempre intubati/attaccati a macchine per respirare -> in primis si osserva come respira il paziente (se è supportato). Potremmo trovarci di fronte a:

1. Respiro spontaneo
   • con supporto di O2 (cannule nasali, maschera Venturi, HFCN)
   • senza supporto
2. Ventilazione non invasiva
   • casco CPAP
   • maschera CPAP
3. Ventilazione invasiva
   • tubo endotracheale
   • cannula endotracheale (tracheostomia/tomia)

Respirazione

Dalla bocca scendiamo al torace per capire come respira (qualità del respiro).

1. Frequenza respiratoria
   • in respiro spontaneo
   • in ventilazione meccanica
2. Lavoro respiratorio
   • in respiro spontaneo -> si guarda se il pz utilizza la muscolatura accessoria (muscoli intercostali e muscolatura addominale)
   • in ventilazione meccanica -> si guarda se il paziente respira in sincrono con il ventilatore
3. Volume corrente respiratorio- quanto si espande il torace e se si espande bilateralmente (rilevazione visiva)
4. Ossigenazione
   • attraverso rilevazione visiva: se un paziente satura male presenta segni e sintomi evidenti
   • saturazione periferica del'O2 attraverso il pulsossimetro

NB. per ricordare, tenere a mente l'acronimo FLAVO (F=Frequenza Respiratoria; LA=Lavoro respiratorio; V=Volume corrente respiratorio; O=Ossigenazione).

Circolo e Pompa Cardiaca

In linea di principio il paziente in terapia intensiva è sempre monitorizzato.

1. Frequenza Cardiaca
   • attraverso pulsossimetro
   • attraverso ECG
2. Ampiezza dei polsi
   • attraverso controllo diretto mettendo due dita sul polso radiale e avvertire se è flebile o è forte si osserva l'ampiezza della curva d'onda del pulsossimetro
3. Pressione arteriosa
   • può essere monitorata in maniera non invasiva -> sfigmomanometro attaccato al monitor, regolato per registrare i valori ogni 5 min
   • può essere monitorata in maniera invasiva

Stato Neurologico

In terapia intensiva possiamo trovare 2 tipi di pazienti

1. Paziente sedato profondamente -> per consentire loro di essere complianti con tutti i trattamenti
2. Paziente non sedato

Vengono utilizzate 2 scale:

• scala di Ramsey: per il paziente sedato; ci aiuta a valutare la reattività del paziente sedato. I punteggi vanno da 1 a 6, dove 1 = paziente agitato 6 = paziente completamente sedato -> l'obiettivo è che il punteggio sia sempre 6.

Scala di Ramsey (Profondità di Sedazione)

• 1 ) Paziente ansioso ed estremamente agitato.
• 2 ) Paziente cooperante, tranquillo ed orientato spazio- temporalmente.
• 3) Paziente sedato ma ancora in grado di eseguire ordini semplici.
• 4) Paziente sopito,ma in grado di rispondere prontamente,anche se in modo non finalistico, a stimoli.
• 5) Paziente assopito o con risposta torpida e molto rallentata anche al dolore.
• 6) Paziente comatoso e non più in grado di fornire alcun tipo di risposta anche a stimoli intensi.-

scala CAM-ICU: per il paziente non sedato; valuta l'alterazione dello stato mentale (causate da un'eventuale pregressa sedazione: i farmaci usati per la sedazione hanno come possibile conseguenza un'alterazione del quadro neurologico); ci serve per capire se il paziente è in delirio o meno. Se la CAM-ICU è positiva si usano una serie di farmaci usati per la gestione del delirio. Si segue uno step alla volta.

• Nel primo step si valuta se il paziente appare "stralunato" > se la risposta è no, il paziente sicuramente non è in delirio; se la risposta è sì, si passa allo step successivo.
• Nel secondo step si leggono una serie di lettere e si chiede al paziente di ripeterle -> se il paziente confonde meno di due lettere, è un errore passabile; se sbaglia più di due lettere, si passa allo step successivo.
• Nel terzo step si valuta la risposta allo stimolo doloroso e come reagisce (se in modo aggressivo o non aggressivo).
• Come ultimo step si valuta se il pensiero del paziente è disorganizzato attraverso una serie di domande -> se il paziente sbaglia anche solo una domanda, la scala CAM-ICU risulta positiva.

L'utilizzo di questa scala ci serve per capire se il paziente è effettivamente tranquillo oppure è distaccato dalla realtà. Quando la CAM-ICU è positiva si utilizzano una serie di farmaci in grado di controllare il delirio: permettono una sorta di "reset" del sistema nervoso senza indurre ipnosi o sedazione.

Confusion Assessment Method (CAM-ICU) - Diagramma di Flusso

1. Alterazione acuta o fluttuazione dello Stato Mentale Il paziente si presenta in modo diverso dal suo stato mentale di base? OPPURE NO > CAM-ICU negativo NO DELIRIUM Il paziente ha presentato fluttuazioni dello stato mentale nelle ultime 24h? SI
2. Disattenzione "Mi stringa la mano quando sente la lettera A". Leggere la seguente lista di lettere: S A VE A HA A R T 0-2 errori CAM-ICU negativo NO DELIRIUM ERRORE: non stringe quando pronunci "A" o stringe sulle altre lettere. Se impossibile eseguire Test delle Lettere -> Test delle Immagini > 2 ERRORI
3. Alterato livello di coscienza Valutazione RASS attuale RASS ¥0 CAM-ICU positivo DELIRIUM presente RASS = 0 7
4. Pensiero Disorganizzato
   1. Un sasso galleggia nell'acqua?
   2. Ci sono pesci nel mare?
   3. Un chilo pesa più di due chili?
   4. Si può usare il martello per piantare un chiodo?
   0-1 errori Ordine semplice: "Mi mostri queste dita" (mostrare 2 dita) "Ora faccia lo stesso con l'altra mano"(senza mostrarle) CAM-ICU negativo NO DELIRIUM Se il paziente non riesce a muovere entrambe le braccia dire: "Aggiunga un altro dito" > 1 errore

Copyright 2002, E. Wesley Ely, MD, MPH and Vanderbilt University, all rights reserved

Extra

1. Faccia
   • controllare eventuali espressioni di sofferenza spontanee o dopo mobilizzazione
2. Cute
   • colorito
   • sudorazione
   • presenza di irritazioni e/o lesioni da decubito
3. Accessi vascolari
   • punti di inserzione
   • medicazione
4. Cateteri
   • pervietà
   • corretto posizionamento
5. Terapie infusionali
   • controllo incrociato tra ciò che c'è scritto sul foglio di terapia e ciò che le pompe stanno infondendo

Monitoraggio delle Funzioni Vitali

Il paziente in terapia intensiva è un paziente che nella migliore delle ipotesi ha fatto un grosso intervento chirurgico ed è lì per fare il cosiddetto risveglio protetto (ha bisogno di monitoraggio per 24h), ma tendenzialmente, nella maggioranza dei casi, è un paziente che presenta un'insufficienza d'organo (o più insufficienze d'organo), oppure è vittima di trauma, oppure è un paziente che ha avuto complicanze post-chirurgiche. Quindi la monitorizzazione delle funzioni vitali in maniera dettagliata è necessaria. Es. Un paziente arriva perché ha un'insufficienza renale acuta (IRA) e deve essere dializzato; se la dialisi non funziona bene, le sostanze tossiche danneggiano cuore, cervello, polmoni e altri organi ->è importante una valutazione continua della funzione renale attraverso esami specifici ed esami indiretti rapidi ad altri organi per capire se il rene funziona bene. Il monitoraggio in continuo ci permette di essere avvisati in tempo reale.

Dräger LETTO4 O RIA 21:00 Adulto Profilo: STANDARD 13-apr-2022 TEso ℃ TVese "℃ 37,1 HR tom PVC/min 3 Sp02 N L 99 : 76 @ 1.62 FRJ Ars 14 PRO 39 0 @ 14 ART me 105/51 (69) CVP enty 6 NIOP mtg - avverte un cambiamento dei dati fisiologici del paziente - non si sostituisce alla clinica (ai nostri occhi e alle nostre orecchie), ma è un'estensione dell'esame obiettivo e ci aiuta a capire da dove dobbiamo iniziare ad esaminare il paziente (se per esempio suona l'allarme della pressione arteriosa inizio a valutare il paziente da "C" anziché da "A") - non serve a fare diagnosi e non si sostituisce agli operatori! I pazienti in terapia intensiva non sono 10065 Infinity C500 sempre estremamente gravi! Pertanto, anche il monitoraggio varia di livello in base alla gravità del paziente e in base al tempo in cui deve sostare (se il paziente è in terapia intensiva solo per fare un risveglio protetto, evito di incannularlo in ogni parte del corpo).

Monitoraggio di I Livello

• Saturazione periferica attraverso pulsossimetro
• Pressione arteriosa (invasiva/non invasiva)
• Frequenza respiratoria
• Frequenza cardiaca, attraverso ECG a tre derivazioni, e ritmo cardiaco
• Temperatura corporea con mezzi non invasivi

Monitoraggio di II Livello

• END-TIDAL CO2 -> valuta la concentrazione di anidride carbonica di fine espirazione e ci permette di valutare la funzione respiratoria del paziente
• Pressione venosa centrale
• Piano di sedazione

Monitoraggio di III Livello

per il paziente critico, con multipla insufficienza d'organo o shock

• gittata cardiaca -> ci permette di monitorare tutta la funzionalità cardiaca = capacità di contrazione del cuore, delle singole camere cardiache e la capacità del circolo periferico (= la funzione del pre-carico e del post-carico)
• pressione arteriosa polmonare (p.a.p.) -> viene utilizzata nelle situazioni in cui il danno d'organo coinvolge in maniera importante la funzione respiratoria; attraverso il Catetere di Swan Ganz misuriamo la p.a.p. e siamo in grado di capire il livello di ossigenazione a livello dei capillari polmonari

Dettagli del Monitoraggio

Per la saturazione periferica dell'ossigeno utilizziamo un saturimetro standard. Fornisce indicazioni sull'ossigenazione e sulla perfusione periferica. Esso ci dà:

• valore della saturazione
• valore della frequenza cardiaca (rilevata dall'intensità del segnale)
• la curva -> permette di capire se questi valori sono accettabili o meno (se ho 98% di saturazione e una curva alterata devo controllare meglio).

Pulse Oximeter Waveform Normal Signal Low Perfusion M Noise Artifact Motion Artifact

Per la frequenza respiratoria, il modo più semplice è valutare attraverso una mano sul petto o attraverso monitor. Nella respirazione abbiamo tre fasi e nella curva anche:

• il paziente inspira -> il torace si espande -> la curva sale
• il paziente espira -> il torace si abbassa -> la curva scende
• pausa

Dinamica Respiratoria Normale

A B C A: inspirazione B: espirazione C: pausa

Per la pressione arteriosa si può optare per un monitoraggio non invasivo con sfigmomanometro regolato per registrare i valori ogni 5 min: così non si crea dolore/ischemia all'arto; nella maggior parte dei pazienti in terapia intensiva, però, si utilizza un monitoraggio invasivo perché: a) Permette un monitoraggio continuo dei valori pressori b) Perché una cannula inserita in arteria permette con più facilità l'esecuzione dei prelievi, in particolare dei prelievi emogasanalitici. Nel monitoraggio invasivo si incannula principalmente l'arteria radiale (in alternativa si incannula l'arteria femorale). L'aspetto To monitor Pressure gauge Continuous Pressure bog Fast Rush device Transducer 3-way stopcock connection 2 -Drip chamber Pressure tubing 3-way dopcock Connection for specimen colecion fondamentale è che il sensore di rilevazione della pressione deve