Infermieristica in area oncologica: focus sul dolore oncologico

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINE

hic sunt futura
CORSO DI LAUREA IN
INFERMIERISTICA
Infermieristica
in area oncologica
I
Cristina Mazzega Fabbro
IRCCS-Oncology Institute of Aviano

L'ASSISTENZA INFERMIERISTICA

L'approccio assistenziale dovrà garantire al paziente una continuità
nelle cure che preveda il prendersi cura della persona, nella propria
individualità ed unicità.
Sarà necessario individuare:

1. Il problema/i
2. Gli interventi infermieristici
3. Valutazione degli esiti sensibili alle cure

IL DOLORE ONCOLOGICO

Il dolore del paziente con neoplasia è stato da più parti definito come "dolore
totale", inteso come sofferenza del paziente e della sua famiglia nel corso della
malattia neoplastica. Nell'ambito di tale definizione intervengono sia
componenti legate alla "fisicità" dei sintomi sia componenti psicologiche, sociali
e spirituali. Uno degli aspetti più complessi della valutazione di efficacia di un
trattamento in cure palliative è rappresentato dal rapporto tra controllo del
sintomo e qualità della vita del paziente.

IL DOLORE ONCOLOGICO: Influenze e Componenti

.
Influenze psico-socali
Altri sintomi
Dolore somatico
Dolore viscerale
Dolore neuropatico
Dolore
Dolore Totale
Sofferenza
Spirituale
Stato psicologico
Sofferenza
Influenze sociali
Rapporti con la famiglia
- perdita del lavoro
- invalidità fisica
- difficoltà economiche
Paura della morte
Figura 1 - Dolore totale in oncologia

EZIOPATOGENESI DEL DOLORE

Il dolore da patologia tumorale può essere presente in varie fasi della
malattia e può aggravare la sintomatologia e il decorso della malattia.
Il dolore oncologico può rappresentare:

1. La prima manifestazione di una neoplasia
2. La manifestazione di una malattia nota, di cui rappresenta un
   sintomo di ripresa/progressione
3. Il sintomo di accompagnamento di malattia in fase avanzata
4. L'espressione di un danno iatrogeno (post-chirurgico, post-
   chemioterapico)

MANIFESTAZIONI CLINICHE DEL DOLORE

1. DOLORE ACUTO: inteso come dolore acuto in senso stretto oppure
   come esacerbazione improvvisa di un dolore già in trattamento,
   (Dolore Episodico intenso o Breathrough Cancer Pain)
2. DOLORE CRONICO: manifestazione di patologia oncologica in atto
   o esito di intervento

BARRIERE PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE

1. Non adeguata programmazione e integrazione con le cure
   palliative
2. Inadeguato utilizzo di farmaci oppioidi
3. Non corretto trattamento da parte dei professionisti orientati solo
   alla cura della malattia e non alla cure di tutti i sintomi del paziente
4. Gestione frammentata, da parte dell'oncologo, del paziente
   oncologico (manca la presa in carico durante tutte le fasi di
   malattia)
   (Cherny, 2015)

BARRIERE CORRELATE AI PAZIENTI

1. Riluttanza a riportare il dolore per timore di distrarre l'oncologo dal
   problema prioritario
2. Dolore collegato esclusivamente alla patologia tumorale, accettato
   in quanto impossibile ridurlo o eliminarlo
3. Timore di non essere "un bravo paziente"
4. Rifiuto di assumere antidolorifici, in particolare oppiacei per timore
   della dipendenza e possibili effetti collaterali

CURE SIMULTANEE

IL PAZIENTE DEVE ESSERE PRESO IN CARICO IN MODO OLISTICO, CON
UNA
VISIONE
GLOBALE
DI
CURE
PERSONALIZZATE
VOLTE
A
SODDISFARE OGNI SINGOLO BISOGNO DEL PAZIENTE.
DEVE
ESSERE
PREVISTA
UNA
INTEGRAZIONE
TRA
I
DIVERSI
PROFESSIONISTI, CON L'ATTIVAZIONE QUALORA NECESSARIO DEL
PALLIATIVISTA.
UNA TERAPIA ANTITUMORALE NON PUO' SOSTITUIRE UNA TERAPIA
PALLIATIVA

TRATTAMENTO DEL DOLORE

Strong narcotic ± nonnarcotic
± Adjuvant
If pain persists or
increases
Weak narcotic + nonnarcotic
± Adjuvant
If pain persists or
increases
<
Nonnarcotic
PAIN
± Adjuvant
The four groups of drug will now be discussed in detail

APPROCCIO A 3 GRADINI

• APPROCCIO A 3 GRADINI
  - FANS/PARACETAMOLO ± ADIUVANTI
  - OPPIOIDI DEBOLI ± FANS/PARACETAMOLO ±ADIUVANTI
  - OPPIOIDI FORTI ± FANS/PARACETAMOLO ± ADIUVANTI
  SCALA WHO
  70%-80%
• INTOLERANZA O INEFFICACIA DI OPPIOIDE DEL III GRADINO
  - PASSAGGIO AD ALTRA MOLECOLA PER DOSI EQUIANALGESICHE
  - PASSAGGIO AD ALTRA VIA DI SOMMINISTRAZIONE
  ROTAZIONE
  OPPIOIDI
  - PASSAGGIO AD ALTRA MOLECOLA ED ALTRA VIA DI SOMMINISTRAZIONE
  10%-20%
• DOLORE RESISTENTE DOPO ROTAZIONE DELL'OPPIOIDE
  E DELLA VIA DI SOMMINISTRAZIONE
  - CON IDONEO ADEGUAMENTO POSOLOGICO
  - CON IDONEA TERAPIA DI SALVATAGGIO
  - CON IDONEA TERAPIA CON FARMACI ADIUVANTI
  APPROCCIO
  INVASIVO
  2%-5%

EFFETTI COLLATERALI DA OPPIOIDI

1. SEDAZIONE: si presenta con un incidenza tra il 14-77%
2. DEPRESSIONE RESPIRATORIA
3. DELIRIUM
4. STIPSI
5. PRURITO
6. NAUSEA E VOMITO

CURE SIMULTANEE: Visione Globale

IL PAZIENTE DEVE ESSERE PRESO IN CARICO IN MODO OLISTICO, CON
UNA
VISIONE
GLOBALE
DI
CURE
PERSONALIZZATE
VOLTE
A
SODDISFARE OGNI SINGOLO BISOGNO DEL PAZIENTE.
DEVE
ESSERE
PREVISTA
UNA
INTEGRAZIONE
TRA
I
DIVERSI
PROFESSIONISTI, CON L'ATTIVAZIONE QUALORA NECESSARIO DEL
PALLIATIVISTA.
UNA TERAPIA ANTITUMORALE NON PUO' SOSTITUIRE UNA TERAPIA
PALLIATIVA

CURE PALLIATIVE

Le cure palliative prevedono l'utilizzo di tutti gli interventi palliativi
appropriati, che possono includere anche terapie che modificano il
decorso della malattia come la chirurgia, la radioterapia, la
chemioterapia, i trattamenti ormonali. L'obiettivo finale di tutti
questi interventi è il maggior recupero funzionale possibile per il
malato e il raggiungimento della sua migliore qualità della vita.
È dunque essenziale che i programmi di cure palliative siano
pienamente integrati nei programmi sanitari convenzionali, sia
all'interno dell'ospedale sia sul territorio

CURE PALLIATIVE: Definizione e Legislazione

A livello internazionale, l'importanza delle Palliative Care è stata definita
dall'Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2002 con la seguente definizione: le cure
palliative sono un approccio che migliora la qualità di vita dei malati e delle famiglie che
si confrontano con i problemi associati a malattie inguaribili, attraverso la prevenzione e
il sollievo dalla sofferenza per mezzo dell'identificazione precoce, dell'approfondita
valutazione e del trattamento del dolore e di altri problemi, fisici, psicosociali e
spirituali.
La legge cardine in tema cure palliative è la Legge 38 del 15 marzo 2010 che, in sintesi,
definisce le cure palliative come l'insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e
assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo famigliare, finalizzati alla
cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un'inarrestabile
evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più ai trattamenti specifici e
sancisce il diritto di ogni cittadino di accedere alle cure palliative e alla cura del
dolore.

L'INFERMIERE IN CURE PALLIATIVE

1. APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
2. STRUTTURA OSPEDALIERA
   TERRITORIO
3. PERCORSO FORMATIVO SPECIFICO
4. PROFILO PSICOLOGICO ADEGUATO

COMPETENZE DELL'INFERMIERE IN CURE PALLIATIVE

Le competenze che caratterizzano il Core Curriculum dell'Infermiere in Cure
Palliative, elaborato nel 2013 in riferimento alle linee guida dell'Associazione
Europea per le Cure Palliative (EAPC), sono:

1. competenze etiche: finalizzate alla comprensione delle situazioni cliniche difficili
   dell'assistenza con sensibilità ed attenzione, in modo globale, tollerante e non
   giudicante;
2. competenze cliniche: appropriati interventi di valutazione e trattamento dei
   sintomi della fase avanzata di malattia in ogni patologia evolutiva, nel rispetto della
   proporzionalità e della rimodulazione delle cure;
3. competenze comunicative e relazionali: finalizzate ad un'assistenza rispettosa
   dell'unicità del paziente, della sua dignità e volontà;
4. competenze psicosociali: per un'assistenza attenta ed efficace alla globalità dei
   bisogni, espressi e non;
5. competenze di lavoro in équipe: per un approccio integrato alla gestione dei
   problemi assistenziali.

COMPETENZE DELL'INFERMIERE IN CURE PALLIATIVE: Comunicazione e Relazione

1. COMUNICATIVE: In cure palliative la comunicazione è parte integrante dell'atto
   terapeutico, un'ottimizzazione delle relazioni con paziente e famiglia. La
   comunicazione è tempo di cura. La comunicazione iniziale determina il punto di
   partenza e può orientare diversamente
2. RELAZIONE: Relazione di cura Nell'agire professionale l'Infermiere stabilisce
   una relazione di cura, utilizzando anche l'ascolto e il dialogo. Si fa garante che la
   persona assistita non sia mai lasciata in abbandono coinvolgendo, con il consenso
   dell'interessato, le sue figure di riferimento, nonché le altre figure professionali e
   istituzionali. Il tempo di relazione è tempo di cura