Oncologia: epidemiologia, classificazione, genetica e terapie

Oncologia e Malattie Croniche

2/3 dei malati di cancro guariscono, eppure la malattia porta con sé un'angoscia superiore a qualsiasi altra malattia cronica progressiva, anche grave (scompenso cardiaco). La persona si sente come "invasa" da qualcosa di estraneo (mutazione genetica) che compete con la sopravvivenza del suo organismo. Non solo la malattia di un organo, ma una minaccia contro tutto se stesso".

Epidemiologia Globale del Cancro

La seconda causa di morte nel mondo dopo le malattie cardiovascolari: 10 milioni di morti per cancro nel mondo nel 2019, pari a circa 1/6 dei decessi. La patologia neoplastica è la seconda causa di morte (la prima sono patologie cardiovascolari): in Italia il 30% dei decessi nel 2019 è stato per cancro.

Anni di Vita Attiva Persi (DALY)

DALY (anni di vita attiva persi) a seguito della patologia neoplastica. È uno strumento migliore rispetto al dato di mortalità: è diverso una morte in un giovane piuttosto che in un anziano, è diverso vivere 10 anni attivamente o come un vegetale. Dopo una fase, più o meno lunga, di malattia o si guarisce o si ha un veloce tracollo che porta alla disabilità e poi al decesso.

Tumori più Diffusi nel Mondo (2019)

In classifica dei tumori più diffusi al mondo nel 2019 : Al primo posto è il tumore al polmone, sia nei maschi che nelle femmine e riguarda tutte le età. Ma anni fa la sede più colpita nell'uomo era sempre il polmone, mentre nella donna era la mammella. Questo è legato al fatto che negli ultimi decenni la donna sta fumando con la stessa intensità dei maschi; - Al secondo posto abbiamo due tumori genere-specifici: nell'uomo la prostata mentre nella donna la mammella; - Al terzo posto abbiamo il colon retto in entrambi i sessi; - Al quarto posto abbiamo il pancreas in entrambi i posti; - Al quinto posto abbiamo il fegato nell'uomo e l'ovaio nella donna; - Nella fascia sotto i 20 anni i tumori che hanno la maggiore incidenza a livello di sede sono quelli che riguardano il cervello.

Mortalità e Invecchiamento della Popolazione

Dal 2010 al 2019 c'è un aumento degli anni di vita persi per ogni tumore, ma questo è perché la popolazione è invecchiata! Se si aggiusta questo fatto dell'invecchiamento, si vede che la mortalità si è ridotta molto per tutti i tumori. Il mix di prevenzione (SCREENING importanti!), diagnosi precoce e avanzamento di terapie si è associato a una progressiva riduzione della mortalità per cancro.

Definizioni di Mortalità, Letalità, Incidenza e Prevalenza

Mortalità: quanti sono i morti di quella malattia nell'unità di tempo (ex all'anno). Letalità: numero di morti tra i malati di quella malattia. incidenza = nuovi casi malattia in un arco di tempo in una popolazione; prevalenza = numero di casi di malattia in una determinata popolazione).

Incidenza e Mortalità dei Tumori

L'incidenza cambia notevolmente a seconda delle popolazioni (in rosso le donne e in blu gli uomini). I tumori del polmoni hanno alta incidenza, alla mortalità e alta letalità. Mortalità per scompenso cardiaco vs mortalità per tumori in diverse sedi: tumore come ai polmoni più grave dello scompenso, tumori come mammella o prostata meno gravi. Nell'arco della vita il rischio di sviluppare una neoplasia è pari circa al 40%, il rischio di morire di neoplasia è circa il 20% (leggermente superiore per maschi).

Definizione di Neoplasia e Classificazione

Def. Neoplasia o tumore: massa anomala di tessuto la cui crescita è eccessiva e non coordinata rispetto al tessuto normale circostante, anche dopo la cessazione degli stimoli che hanno indotto l'alterazione, a spese dell'ospite.

Neoplasia Benigna vs Maligna

Neoplasia benigna vs maligna (cancro): la tendenza a invadere il tessuto circostante e a metastizzare a distanza. Entrambe hanno una crescita eccessiva e coordinata. Nel tumore benigno vediamo cellule ben differenziate (simili a quelle del tessuto normale da cui hanno originato); nel maligno le cellule sono generalmente poco differenziate e molto spesso del tutto indifferenziate (anaplastiche). Nel tumore benigno la crescita è lenta, si parla di anni in genere; nel maligno la crescita è più rapida e irregolare (mesi, con differenze tra le diverse neoplasie). Il tumore benigno cresce per espansione e di solito ha una capsula fibrosa intorno; il maligno cresce per infiltrazione e quindi porta a metastasi.

Modalità di Diffusione del Cancro

Le modalità di diffusione a distanza del cancro sono 3:

• Transcelomatica: impianto in cavità, ex peritoneale o pleurica;
• Linfatica: attraverso il normale drenaggio linfatico (più comune);
• Ematica: attraverso il circolo capillare e venoso.

Classificazione dei Tumori per Tessuto di Origine

• Epitelio: se benigni papilloma/adenoma; se maligni carcinoma/adenocarcinoma
• Tessuti mesenchimali: ex per connettivo benigni fibroma/lipoma/osteoma; maligni sarcoma/liposarcoma/osteosarcoma.
• Cellule del sangue: del midollo osseo leucemia, del tessuto linfoide linfoma
• Tessuto nervoso: gliomi (astrocitoma, glioblastoma) malignità variabile, conta tanto la sede (se è benigno ma è ex al tronco encefalo non lo operi).
• Melanociti: benigni nevo nevocitico (neo); maligni melanoma
• Cellule embrionali: teratoma

Genetica dei Tumori

Origine: sequenza di mutazioni di specifici geni. Cause: mutazioni casuali durante la replicazione cellulare (origine stocastica) + effetto di agenti mutageni (o cancerogeni) + eventuale deficit di riparazione. Ciascun tumore nasce da una singola cellula mutata (origine clonale), si dice che un tumore è un clone cellulare.

Geni Mutati

• Oncogeni: la mutazione causa un'aumentata produzione della proteina e una proliferazione cellulare senza controllo. geni che si riferiscono alla protezione del tessuto verso una proliferazione oncologico e anormale)
• Oncosoppressori: la mutazione causa la perdita di funzione di geni che inibiscono la formazione di tumori (ex controllo del DNA mutato).

Gensi delle Neoplasie Maligne

Nella maggior parte delle neoplasie maligne, la genesi è legata alla sequenza di 3 mutazioni genetiche (numero inferiore necessario per tumori benigni). Di solito la prima mutazione per l'iniziazione, la seconda per l' espansione e la terza per l'invasione. In alcuni casi una di queste mutazioni viene ereditata, o meglio è ereditata la predisposizione.

Biologia della Cellula Tumorale

Proliferazione cellulare incontrollata

• Deficit di differenziazione: differenziazione cellulare bloccata, talora mantenimento delle caratteristiche di cellula staminale
• Deficit dei normali meccanismi di apoptosi (morte cellulare programmata): la mutazione genetica favorisce la sopravvivenza della cellula mutata
• Instabilità genetica: deficit di riparazione del DNA ( accumulo di mutazioni.
• Perdita della senescenza replicativa: mantenimento della capacità di replicazione anche dopo decine di cicli cellulari (enzima telomerasi)
• Mancata risposta ai segnali inibitori della crescita
• Incremento dell'angiogenesi (tendenza a formare neovasi sanguigni)
• Invasione: Perdita delle giunzioni cellular e capacità di muoversi attraverso la matrice extracellulare e in tessuti diversi
• Metastasi: diffusione del tumore ai linfonodi regionali e a organi a distanza
• Evasione del Sistema immunitario: ridotta espressione degli antigeni di istocompatibilità, induzione di tolleranza linfocitaria.
• Modificazione del metabolismo cellulare: dalla fosforilazione ossidativa alla glicolisi aerobia (meno efficiente, maggior consumo di glucosio).

Epidemiologia e Fattori di Rischio

44% della mortalità per cancro nel mondo è attribuibile a fattori di rischio modificabili. È importantissimo lo stile di vita !!!

Fumo e Mortalità per Cancro

Ruolo prevalente del fumo, al quale si può attribuire il 34% della mortalità per cancro negli uomini, 11% nelle donne.

Dieta e Cancro

Dieta e cancro: negli anni passati si pensava ci fosse una correlazione più forte di quella che si è vista che c'è. Sicuramente l'alcool è altamente cancerogeno. C'è un ruolo positivo di frutta, verdura, fibre e latticini (ex nel ridotto rischio di tumore al colon), anche il caffè sembra sia ottimo per la prevenzione di alcuni tipi di tumore. L'obesità resta un fattore di rischio. Resta l'idea che più che il singolo nutriente conti l'insieme dell'intero stile di vita.

Neoplasie Associate ad Infezione

Neoplasie associate ad infezione: aumenta molto (25% dei cancri) nei paesi a basso reddito. I più diffusi sono HPV per carcinoma della cervice uterina, HBV e HCV per epatocarcinoma (anche se infezione di HCV ora sembra sia guaribile se trattata). Una quota dei cirrotici fa cancro (cirrosi la fa alcool, HBV e HCV). L'Helicobacter pylori da carcinoma e linfoma gastrico. Le vaccinazione è importantissima: vaccino anti-HPV e anti-HBV consentono di prevenire i rispettivi cancri.

Fattori di Rischio e Età

Si poppono essere dei geni presenti fin dalla nascita o che si presentano per mutazioni spontanee. Uno dei fattori di rischio maggiore per la formazione di un tumore è l'età. Certi tumori, infatti, avevano poca incidenza perché l'età media prima era più bassa. L'età media è la media dell'età di tutti i membri componenti la popolazione. L'aspettativa di vita invece è un dato puramente statistico calcolato sulla base dell'età media (cioè quanto ci si aspetta di vivere nascendo oggi). L'aspettativa di vita all'inizio del Novecento era circa 45 anni. Quando morì Cristo invece era di 33-35 anni. Quindi in Novecento anni l'aspettativa di vita era cresciuta di soli dieci anni. Ad oggi l'aspettativa di vita è raddoppiata in circa un secolo. L'età media e l'aspettativa di vita sono aumentati e questo ha portato a una maggiore probabilità di mutazioni spontanee che possonoportare a tumore. Ad esempio, altri elementi nel tumore del polmone che sono rilevanti sono il fumo di sigaretta e l'inquinamento ambientale dell'aria. Tanto è vero che la donna che prima fumava meno, ad oggi è pari all'uomo nell'incidenza del polmone per quanto riguarda i tumori maligni. Bisogna considerare anche i virus, infatti l'epatite virale è il primo anello possibile per la produzione di un tumore al fegato., alcuni virus sono fortemente legati alla produzione di un tumore come il Papillomavirus, che è l'agente eziologico del tumore della cervice uterina. Esiste infatti il PAP test per capire se ci sono state delle alterazioni a carico dell'utero per causa di tale virus. L'Helicobacter Pylori è stato fondamentale nella nascita dell'ulcera gastrica è l'agente più importante del tumore dello stomaco. Ad oggi l'incidenza è minore perché si sta più attenti a una sua corretta eradicazione con una terapia adeguata. Il Papillomavirus si previene attraverso la vaccinazione (e quindi si previene anche il tumore che provoca), sia nel maschio che nella femmina (la trasmissione èprevalentemente per via sessuale). Sono una causa di tumore anche le radiazioni ionizzanti e gli agenti chimici che inquinano l'aria e l'acqua. Un tumore che ha l'insorgenza legata prevalentemente ad agenti esterni è il melanoma, cioè per l'esposizione ai raggi del sole. Il melanoma è rarissimo in Africa, mentre è molto più frequente nei paesi del Nord Europa perché il fenotipo di pelle chiara è scarso di melanina. Oggi si ha un incremento del numero dei tumori vuoi per l'aumentata sopravvivenza, vuoi per l'aumentata esposizione a questi fattori di rischio. Altri fattori di rischio per il tumore maligno sono alcol e obesità. L'alcol non dà solo tumore di fegato, ma anche il tumore alla mammella. Ci sono anche tumori ormono-dipendenti., legati all'uso degli estrogeni. Tra i fatti esterni abbiamo anche l'asbesto, che veniva usato soprattutto nell'eternit, ed è una tremenda polvere che può produrre un mesotelioma pleurico, cioè un tumore a carico della pleura. Ci possono anche essere agenti alchilanti, come il benzene, che un tempo venivano usati anche come agenti industriali e potevano produrre tumori della vescica. In generale però il rischio aumenta esponenzialmente con l'aumento dell'età. I tumori in età giovane però sono legati prevalentemente a mutazioni genetiche o comunque prevedibili.

Diagnosi del Cancro

• In fase di malattia asintomatica grazie a screening
• A seguito di accertamenti dopo la comparsa di segni e sintomi: ex autopalpazione seno, sangue nelle feci (visibile), accertamenti per anemia sideropenica, dispnea e dolore toracico