Utero: anatomia, posizione, morfologia e mezzi di fissità

Situazione dell'utero

L'utero è un organo impari situato al centro della piccola pelvi. In particolare, è situato posteriormente alla vescica, anteriormente rispetto all'intestino retto. Inoltre, in corrispondenza dei suoi angoli supero-laterali, riceve lo sbocco delle tube uterine. Infine, più inferiormente il collo dell'utero si continua con la vagina. Superiormente entra invece in rapporto con le anse intestinali dell'intestino mesenteriale che possono impegnarsi nella porzione superiore del cavo di Douglas (o cavo retto-uterino).

Morfologia esterna dell'utero

L'utero ha una forma assimilabile a quella di una pera rovesciata fortemente appiattita sagittalmente, quindi si presenta piriforme. In una donna nullipara e nel periodo fertile si descrivono le seguenti misure: lunghezza di 7 cm, larghezza di 5 cm e spessore di 2.5 cm.

Nell'utero descriviamo 2 porzioni principali:

• 2/3 superiori -> Corpo dell'utero (piriforme)
• 1/3 inferiore -> Collo dell'utero (forma cilindrioide e presenta la parte centrale più slargata)

Il limite tra le 2 porzioni è dato da un restringimento anulare più evidente antero-lateralmente e prende il nome di istmo. Nelle donne che hanno avuto gravidanze l'utero tende a ingrossarsi e l'istmo tende a scomparire.

Cambiamenti della cervice uterina legati all'età e ai parti

• Neonato -> Il corpo è poco sviluppato (2/5) mentre il collo risulta di dimensioni maggiori (3/5)
• Sviluppo fino alla pubertà -> Sotto l'influenza degli ormoni sessuali il corpo si sviluppa
• Donna adulta nullipara -> Corpo (2/3) di dimensioni maggiori rispetto al collo (1/3)
• Donna pluripara -> Aumento spessore della parete
• Menopausa -> Il corpo regredisce ed il collo rimane la parte più rappresentata (come nella neonata)

Corpo dell'utero

Nel corpo descriviamo una faccia anteriore o vescicale, una faccia posteriore o intestinale, 2 margini laterali e un margine superiore.

• Faccia anteriore: entra in rapporto con la vescica.
• Faccia posteriore: entra in rapporto in parte con le anse intestinali, e inoltre, con il colon pelvico e con l'ampolla rettale.
• Margine superiore: delimita quella porzione convessa del corpo detta fondo dell'utero. Nella bambina il fondo è quasi assente poiché il margine superiore è pianeggiante o incavato ma si svilupperà nel periodo fertile della donna divenendo sempre più convesso con i parti.

Il fondo dell'utero è la porzione che rimane superiormente ad un piano immaginario che unisce gli angoli supero-laterali dell'utero che si formano dove il margine superiore si unisce ai margini laterali. Gli angoli supero-laterali sono detti anche tubarici poiché vi riconosciamo la porzione intramurale della tuba uterina. Postero-inferiormente alla porzione intramurale della tuba riconosciamo l'inserzione del legamento proprio dell'ovaio (legamento detto anche utero-ovarico). Antero-inferiormente rispetto alla porzione intramurale della tuba riconosciamo l'origine del legamento rotondo dell'utero, cordoncino fibroso che rappresenta un mezzo di fissità per l'utero, soprattutto durante la gravidanza.

Collo dell'utero (o cervice)

Il collo dell'utero ha una forma cilindroide o fusiforme (è slargato nel suo tratto centrale). Ha una lunghezza di 2-3 cm e su di esso si inseriscono le pareti della vagina. Sul collo dell'utero distinguiamo una faccia anteriore, una faccia posteriore e 2 margini laterali. Proprio per l'inserzione delle pareti della vagina sul collo dell'utero, questo è suddiviso in 2 porzioni:

• Porzione sopra-vaginale
• Porzione vaginale (detta portio o muso di tinca): ha la forma di un tronco di cono con l'apice arrotondato rivolto inferiormente dove ritroviamo un orifizio detto orifizio uterino esterno.

Morfologia dell'orifizio uterino esterno

L'orifizio uterino esterno ha una diversa morfologia

• Dalla nascita alla pubertà ha un contorno circolare
• Nel periodo fertile della donna ha la forma di una fessura ad andamento trasversale
• Nella pluripara la fessura trasversale presenta delle intaccature laterali (dovute ai parti). Si dice che ha una forma di "H" stampatello-maiuscola.

Tra la parte vaginale del collo e le pareti della vagina rimane un contorno anulare detto fornice vaginale. Esso può essere distinto in 4 quadranti: 1 quadrante anteriore, 1 quadrante posteriore e 2 quadranti laterali.

Situazione reale dell'utero

Fino ad ora abbiamo descritto l'utero situato in posizione frontale. In realtà l'utero non è disposto sul piano frontale ma si presenta al contrario rivolto verso l'avanti dove si appoggia alla vescica. L'utero si dice antiverso e antiflesso nella stazione eretta e con gli organi circostanti quasi vuoti.

• Antiversione: angolo retto (90°) aperto verso l'avanti che si forma tra l'asse del collo dell'utero e l'asse della vagina.
• Antiflessione: angolo ottuso (circa 120°) aperto in basso e verso l'avanti (verso la vescica) che si forma tra l'asse del corpo e l'asse del collo dell'utero.

La parete posteriore della vagina, a causa dell'antiversione, risale sul collo dell'utero andando ad inserirsi tra il 1/3 superiore e il 1/3 medio. La parete anteriore della vagina, al contrario risale sul collo dell'utero andando ad inserirsi tra il 1/3 medio e il 1/3 inferiore Le pareti della vagina si inseriscono quindi secondo una linea obliqua che si porta in basso e verso l'avanti. Per questo il fornice posteriore risulterà più profondo del fornice anteriore (2 cm vs. 5 mm). Per questo, inoltre, la faccia anteriore della porzione sopra-vaginale del collo si presenta più rappresentata rispetto alla faccia posteriore. Lo stato di replezione degli organi circostanti influenza principalmente la posizione del corpo dell'utero che risulta essere la parte più mobile:

1. Posizione assunta quando vescica e intestino retto sono vuoti.
2. Posizione assunta quando vescica e intestino retto sono pieni (utero sul piano frontale).
3. Posizione assunta quando la vescica è piena e il retto è vuoto (utero si sposta verso l'indietro). Se permane questa situazione è detta retroversione.

Comportamento del peritoneo

Il peritoneo discende lungo la parete posteriore della parete addominale anteriore, raggiunge il margine superiore della sinfisi pubica, si porta indietro e va a rivestire l'apice della vescica. Prosegue lungo la parete postero-superiore del corpo della vescica e, raggiunta la base della vescica, la abbandona riflettendosi sulla faccia anteriore del corpo dell'utero a livello dell'istmo. Il peritoneo riveste quindi il fondo, continua sulla faccia posteriore del corpo dell'utero, riveste posteriormente anche il collo dell'utero e discende ancora in basso andando a rivestire il 1/3 superiore della faccia posteriore della vagina. Da qui abbandona la vagina, riflettendosi sulla faccia anteriore dell'ampolla rettale dove riveste i 2/3 superiori.

Il peritoneo che abbandona la vescica per riflettersi sull'utero forma un recesso peritoneale molto ristretto detto cavo vescico-uterino mentre, più posteriormente, il peritoneo che abbandona l'utero per rivestire l'ampolla rettale forma il cavo di Douglas. Il cavo di Douglas, o cavo retto-uterino, rappresenta la parte più declive della cavità peritoneale. Data la sua maggior estensione superiore, a questo livello possono essere presenti il colon pelvico (maggiormente sul lato sinistro) e le anse intestinali.

Legamenti dell'utero

Legamento largo dell'utero

In corrispondenza dei margini laterali dell'utero si ha l'accollamento dei 2 foglietti peritoneali che hanno rivestito l'utero anteriormente e posteriormente. Dall'accollamento dei 2 foglietti si forma il legamento largo dell'utero, mezzo di connessione dell'utero con la parete laterale della piccola pelvi che presenta una forma quadrangolare. Per la descrizione del legamento largo si faccia riferimento alla 1ª immagine del paragrafo "Utero".

• Margine mediale: corrisponde al margine laterale dell'utero e rappresenta il punto in cui i 2 foglietti si uniscono per formare il legamento stesso. L'accollamento non avviene subito poiché sul margine laterale dell'utero decorrono i vasi uterini.
• Margine laterale: corrisponde al punto in cui il legamento largo raggiunge le pareti laterali della piccola pelvi. A questo livello i 2 foglietti si dividono e proseguono nel peritoneo parietale che riveste lateralmente la piccola pelvi.
• Margine superiore: corrisponde al decorso della tuba uterina che si presenta compresa proprio nel margine superiore del legamento largo.
• Base inferiore: si forma poiché i 2 foglietti anteriore e posteriore in basso divergono. La base ha una forma triangolare a base inferiore. I 2 foglietti in basso divergono per l'interposizione del parametrio, un tessuto connettivo in cui decorrono le vene uterine, l'arteria uterina e l'uretere.