Controllo qualità e metodi di determinazione degli analiti, Presentazione

BC e BMC

Lezione 5 (Banfi 4) - 8/03/2024

Controllo Qualità e Metodi di Determinazione e Quantificazione degli Analiti

Non è sufficiente effettuare dei controlli, ma è anche necessario registrarli, valutarli ed interpretarli. Questa operazione viene effettuata tramite la cosiddetta carta di controllo. Si tratta di un grafico in cui si inseriscono i valori ottenuti effettuando i controlli di qualità.

Nella realtà si ottiene una gaussiana ruotata di 90° dove viene indicato il valore ottimale, e le due deviazioni standard.

0,0 0,4 0,5 4,0 + -2.0 -1,0 99,72% 68,26% 0,0 1.0 34,13% 13.60% 3,0 2,13% 4,0

Bisogna dare interesse ai valori delle due deviazioni standard. A destra è riportato l'esempio di una carta di controllo classica di Levey-Jennings in cui vengono registrati i valori ottenuti nelle serie analitiche sotto forma di punti.

In questo caso il metodo preso in esame funziona molto bene perché i valori ottenuti sono compresi tra le deviazioni standard.

Carta di Controllo: Deviazioni Standard

2 DS 1 DS 1 DS 2 DS

In questo altro caso invece il metodo comincia ad avere una deriva fino ad arrivare oltre le deviazioni standard. Questo è un segnale di allarme ed è necessario ricalibrare il metodo per rientrare in una deviazione standard.

Carta di Controllo: Deriva del Metodo

2 DS 1 DS 1 DS 2 DS

In questo caso il metodo sta funzionando ma vi è una serie analitica, un caso, in cui si è completamente fuori dalle due deviazioni standard ed è infatti considerabile un errore casuale. L'errore casuale può dipendere da numerosi fattori come il malfunzionamento della strumentazione o un malfunzionamento legato all'introduzione di una quantità inadeguata di campione o reagente.

Le serie analitiche che rientrano nelle deviazioni standard sono rilasciate, mentre quella al di fuori delle deviazioni standard deve essere rifiutata.

Carta di Controllo: Errore Casuale

2 DS 1 DS 1 DS 2 DS 95,46% 2.0BC e BMC

Lezione 5 (Banfi 4) - 8/03/2024

Tempo fa queste analisi si facevano su carta, attualmente si inseriscono i dati ottenuti in un software che applica le regole di Westgard, basate sui valori dei controlli di qualità e che rilasciano tramite il software, tramite la strumentazione, alcuni segnali che possono essere di allarme o di analisi fuori controllo in base ai valori misurati sui campioni di controllo.

Regola 12s: Allarme

Regola 12s: è una regola di allarme e significa che 1 valore è oltre la linea delle 2 deviazioni standard dalla media. È necessario verificare se nel tempo si torna entro le due deviazioni standard, se questo non accade è necessario intervenire.

144 Locked limits 142 m = 140,63 mmol/l CV = 1,0% N = 41 140 138 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 18 19 20 21 25 26 28 30 2 11 Oct Nov 02 Dec 1 valore oltre la linea delle 2 deviazioni standard dalla media (ma entro ± 3s). Regola di allarme, numerosi falsi positivi (quasi il 10% dei casi quando si usano 2 livelli di controllo)

Regola 13s: Errore Casuale

Regola 13s: significa che 1 valore è oltre la linea delle 3 deviazioni standard dalla media. Si tratta di un errore casuale che però può generare un errore sistematico

144 Locked limits 142 m = 140,63 mmol/l CV = 1,0% N = 41 140 138 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 18 19 20 21 25 26 28 30 2 11 Oct Nov 02 De 1 valore oltre la linea delle 3 deviazioni standard dalla media. Rileva un errore casuale, è poco sensibile all'insorgere di un errore sistematico (rileva solo errori notevoli). Se scatta la regola la seduta è da considerarsi FUORI CONTROLLO

Regola 22s: Errore Sistematico

Regola 22s: 2 valori consecutivi oltre le 2 deviazioni standard. È una regola di allarme che indica il sospetto di un errore sistematico

Regola 41s: Anomalia

Regola 41s: 2 valori consecutivi distano tra di loro più di 4 deviazioni standard. Indica sicuramente qualcosa di anomalo

144 Locked limits 142 m = 140,63 mmol/l CV = 1,0% N = 41 140- 138 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 18 19 20 21 25 26 28 30 2 11 Oct Nov 02 Dec 4 valori consecutivi, tutti dalla stessa parte rispetto alla media, oltre 1 deviazione standard (ma entro 2 s). Rileva l'instaurarsi di un errore sistematico. In genere considerata regola di allarme.Lezione 5 (Banfi 4) - 8/03/2024 BC e BMC

Regola 10x: Valori Consecutivi

Regola 10x: 10 valori consecutivi tutti dalla stessa parte rispetto alla media. È una situazione anomala.

144 Locked limits 142 m = 140,63 mmol/l CV = 1,0% 140 N = 41 138 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 18 19 20 21 25 26 28 30 2 11 Oct 02 Nov Dec 10 valori consecutivi tutti dalla stessa parte rispetto alla media. Regola sensibile all'instaurarsi di errori sistematici. In genere considerata come regola di allarme

C'è quindi un algoritmo, l'algoritmo di Westgard, inserito all'interno degli strumenti che indica se la serie deve essere rilasciata o impedita, rifiutata. Ha lo scopo di porre l'operatore in allerta perché c'è qualcosa che non è perfetto, si è in una fase di allarme ed è necessario controllare cosa sta avvenendo.

Valutazione Esterna di Qualità

La valutazione esterna di qualità è stata introdotta anche in altre branche della medicina. Anche all'estero viene effettuata ed è indicata con diversi acronimi:

• Italia VEQ = Valutazione Esterna di Qualità
• Inghilterra EQAS = External Quality Assessment Scheme
• USA PT = Proficiency Testing

I programmi di verifica esterna di qualità sono organizzati da qualcuno esterno al laboratorio (associazioni, agenzie governative, la regione, aziende commerciali che vendono i prodotti). Si basa sull'invio di campioni di controllo a tutti i partecipanti, i risultati delle analisi vengono poi restituiti con un giudizio nei confronti del laboratorio che li ha inviati. L'organizzatore, quindi, prepara campioni che devono essere commutabili, distribuisce i campioni, riceve i risultati ed elabora i dati spedendo poi i rapporti e i giudizi.

Quindi il controllo di qualità interno permette l'accettazione dei risultati in tempo reale e dà anche la verifica a medio/lungo termine della stabilità del metodo adottato.

Il controllo di qualità esterno è un riferimento di accuratezza perché è un surrogato del valore vero. Il valore della media generale, determinata sul controllo di qualità esterno, viene considerato molto vicino al valore reale. Questo significa che se si ha un grande scostamento rispetto al valore ottenuto da tutti gli altri laboratori, allora si è poco accurati.

La VEQ permette anche un confronto tra laboratori e tra metodi diversi.

In un controllo di qualità esterno si ha ad esempio una distribuzione gaussiana dei dati inviati dai vari laboratori.

VEQ: Metodi Accurati e Inaccurati

CQE : METODI POCO ACCURATI Si stabilisce che la media è CONC rappresentata dal dato che si trova al centro della gaussiana (nel punto più METODI POCO ACCURATI METODI ACCURATI alto). Quindi i laboratori che hanno un dato simile alla media hanno dei metodi ottimali mentre i laboratori cheBC e BMC Lezione 5 (Banfi 4) - 8/03/2024 ottengono dati che si discostano dalla media stanno adottando dei metodi poco accurati. La media viene appunto considerata come fosse il valore vero.

Se un laboratorio usa un metodo accurato ma produce dei dati che si collocano ad un estremo della gaussiana (a destra o a sinistra), significa che ha un bias importante e quindi lo sta usando in maniera inaccurata.

Quindi la VEQ dà la valutazione del valore di consenso (considerato il valore vero), permette di effettuare il confronto per ciascun laboratorio rispetto all'ambiente di consenso e permette di confrontare i cluster relativi ai diversi metodi. Successivamente all'interno del gruppo relativo allo stesso metodo, ciascun laboratorio può comprendere se sta ottenendo valori coerenti con il suo gruppo di appartenenza oppure no.

Il fatto che si sta utilizzando il metodo più accurato ma si ha comunque un bias importante rispetto al gruppo di riferimento, può dipendere dalla fase preanalitica, può essere un errore casuale oppure può essere che si stia utilizzando il metodo in maniera non corretta.

Nel caso della VEQ il laboratorio riceve i campioni, li misura e li spedisce, deve poi aspettare di ricevere il rapporto, il giudizio da parte di chi ha organizzato il controllo.

Variabilità Biologica e Analitica

La variabilità analitica viene espressa come coefficiente di variazione, viene già definita dal produttore. Se il produttore non l'ha definita possiamo agevolmente misurarla. La variabilità analitica è la variabilità intrinseca al metodo utilizzato.

Alla variabilità analitica si aggiunge la variabilità biologica. Si tratta di una variabilità ciclica determinata dai ritmi biologici e che rappresenta la media di questa oscillazione attorno al punto omeostatico (punto medio). Ciascuno di noi ha una variabilità biologica che prende il nome di variabilità biologica intraindividuale. C'è poi una variabilità tra i diversi soggetti che è detta interindividuale e dipende anche da età, genere, etnia ...

Anche la variabilità biologica viene espressa come coefficiente di variazione. È possibile quindi calcolare una variabilità totale data dalla somma della variabilità analitica e della variabilità biologica.

La variabilità analitica è intrinseca al metodo e non è eliminabile, ma è riducibile al minimo scegliendo il metodo con variabilità analitica minore. Per quanto riguarda la variabilità biologica non può essere modificata, rimane sempre tale.

La variabilità totale è fondamentale in clinica perché è alla base della differenza critica, dove per differenza critica si intende il valore che determina se che un determinato fattore esterno ha causato una reale ed effettiva variazione di un parametro.

Usando lo stesso metodo di analisi sullo stesso soggetto, analizzando del materiale biologico in due diversi tempi, se il risultato supera la differenza critica si è sicuri che qualcosa dall'esterno (malattia, gravidanza esercizio fisico, terapia ... ) ha determinato la variazione osservata. Se invece la differenza tra i valori misurati è inferiore alla differenza critica si è sicuri che c'è stata una variazione ma non si è certi che un fattore esterno abbia determinato tale variazione. Se la variazione ottenuta nella seconda analisi rispetto alla prima è più bassa della differenza critica, tale differenza può essere Parametro imputabile alla variabilità totale (analitica e Vb individuale Vb interindividuale periodo di studio biologica) e non ad un fattore esterno.

Tabella Variabilità Individuale e Interindividuale

WBC 1 mese - 1 anno 11,2 19,7 7 RBC 1 mese - 20 settimane 2,1 Ht 1 mese 2,4 Hb 20 settimane 1,8 1,5 PLT 20 settimane 9 23,3 Neutrofili 1 mese - 1 anno 23,6 32,8 Monociti 20 settimane 11,7 25,4 Linfociti 1 mese - 1 anno 12,3 26 ferro 1 giorno - 1 anno 26,6 23,3 ferritina 1 giorno - 24 settimane 12,8 13,5 transferrina 1 giorno - 24 settimane 2,8 2,1 Nella tabella a lato sono riportate variabilità individuale e interindividuale per diversi parametri.

La ferritina è la proteina che immagazzina il ferro nel fegato, la transferrina invece preleva il ferro a livello duodenale (dove viene assorbito) e lo porta