Otorinolaringoiatria pediatrica: malformazioni, patologie infiammatorie e tonsillectomia

Otorinolaringoiatria

Prof. Claudio Vicini 21/04/2023 Sbobinatore 1: Anna Pigozzo Sbobinatore 2: Isabella Giaretta Controllore: Luca Bollino Il prof Vicini introduce il corso: ricorda essere un corso integrato con chirurgia maxillo-facciale, malattie odontostomatologiche e audiologia. Afferma che da giugno l'esame sarà scritto e complessivo, quindi un esame unico comprendente tutti i moduli; per i partecipanti della lezione di anni successivi afferma che non sarà per loro necessario ripetere in toto l'esame, ma potranno sostenere solo i moduli mancanti. Continua dicendo che le lezioni per quanto riguarda otorinolaringoiatria sono poche, quindi il programma verrà svolto nel migliore dei modi, seppur probabilmente in maniera non del tutto esaustiva; l'esame verterà comunque sugli argomenti trattati a lezione, ma il prof e i suoi collaboratori sono disponibili a consigliare agli studenti testi e modalità per eventuali approfondimenti.

ORL PEDIATRICA

Il professor Vicini comincia la lezione affermando che lascerà a disposizione le slides usate durante la lezione stessa. Il bambino con patologia ORL è un bambino molto complesso con numerosi quadri di interesse specialistico, dai più banali fino alle condizioni complesse. I quadri fondamentali sono:

• Condizioni malformative: spesso il bambino viene visitato alla nascita in relazione a queste patologie;
• Patologia infiammatoria;
• Patologia neoplastica: quadri fortunatamente rari, ma da non trascurare, anche in ottica di diagnosi differenziale; sono da sospettare soprattutto in casi con sintomatologia poco chiara.

La lezione è organizzata per organo interessato, quindi si procederà per sedi; si toccheranno solo i quadri clinici più comuni e per chiarezza verranno trattati solamente i punti che il professore ritiene possano coinvolgere la maggior parte delle specialità mediche, non nello specifico l'otorinolaringoiatra. Ricorda comunque la possibilità di richiedere materiale di approfondimento.

Orecchio

Orecchie a sventola

Malformazione congenita del padiglione, molto frequente. È una problematica esclusivamente estetica, senza alcuna rilevanza funzionale, che può creare disagio psicologico nel bambino, soprattutto in età scolare. Non vi è alcuna necessità di trattamento, se il bambino non presenta ripercussioni psicologiche. 1Le motivazioni malformative sono sostanzialmente due:

• Angolo eccessivamente aperto di attaccatura dell'orecchio. (angolo tra conca e cute del mastoide)
• Mancata realizzazione della plicatura dell'antielice: l'orecchio non è ripiegato su se stesso
• Difetto di ipertrofia della conca: la conca risulta più estesa, ipertrofica (integrazione sbobina 2021)

Le due ragioni malformative possono essere associate e possono essere corrette esteticamente con un piccolo intervento che permette la manipolazione, tramite suture modellanti, della posizione dell'orecchio. Questo intervento viene fatto quando il bambino lo richiede, in base al turbamento psicologico percepito dai genitori, solitamente a paziente di età non inferiore ai 6-7 anni; può essere fatto mono- o bilateralmente, nell'adolescente e nell'adulto viene fatto anche in anestesia locale, eventualmente in leggera sedazione; nel bambino è necessaria l'anestesia totale. È un intervento breve: solitamente la tempistica è più lunga per il trattamento del primo orecchio, in quanto per il secondo si conosce già l'anatomia del primo.

Fistola auris

Malformazione non molto frequente, ma di importante rilievo, soprattutto per quanto riguarda le possibili complicanze. Si tratta di un piccolo buco, solitamente localizzato sul davanti dell'orecchio, e si tratta di un residuo di una delle fessure branchiali (residuo del primo arco branchiale, integrazione sbobina 2021) che costituiscono embriologicamente uno dei punti di partenza per la genesi del padiglione auricolare. Solitamente il paziente si presenta all'attenzione del medico in quanto la zona circostante questo forellino si presenta rossa, edematosa e calda, spesso purulenta. La fistola auris suppurata va trattata con resecazione chirurgica dopo "raffreddamento" del focolaio di infezione attraverso antibioticoterapia; la resecazione non è esclusivamente superficiale, in quanto questa malformazione si approfonda variabilmente all'interno. La fistola auris andrebbe resecata preferibilmente prima che si verifichi la complicanza suppurativa, in quanto, se trattata successivamente, sono più probabili le recidive. Non è una condizione pericolosa per la vita, più che altro difficile da gestire, soprattutto per il paziente pediatrico. 2

Microtia

Dal greco, orecchio microscopico, è una malformazione dell'orecchio esterno che può essere diversamente sviluppato, fino alla completa mancanza dello stesso (nel grado 4 della condizione). Anche in questo caso, il più delle volte, l'impatto è prevalentemente estetico e la ricostruzione del padiglione così formato è estremamente complessa.

Grade 1 Small but almost normal

Grade 2 Some recognizable anatomy

Grade 3 Small rudiment of soft tissue and no ear canal

Grade 4 No external ear and no ear canal

L'intervento di ricostruzione prevede il campionamento di tessuto cartilagineo costale che viene successivamente modellato sull'anatomia dell'orecchio esterno. È possibile che la condizione di microtia sia associata a malformazioni a carico dell'orecchio medio ed interno, con sordità o ipoacusia dal lato interessato.

Atresia del condotto uditivo

Nello studio del condotto uditivo alla TC (immagine a lato) è possibile notare come questo termini a cul de sac, a fondo cieco, mancando quindi l'orecchio medio con un vestigio dell'orecchio interno. Si può parlare di atresia sia nelle condizioni di assenza totale del canale, ma anche nei casi in cui sia semplicemente stenotico (integrazione sbobina 2021). Normalmente il condotto uditivo aggetta sulla cassa dov'è presente la tuba (uditiva o di Eustachio, n.d.s) che rifornisce d'aria la cassa timpanica. Il paziente sarà sordo dal lato interessato. La microtia deve sempre essere sempre approfondita nella ricerca di un'eventuale condizione di atresia del condotto uditivo. Il professore non parlerà degli argomenti delle sordità congenite e dell'otite media suppurativa affermando che verranno trattati in lezioni dedicate.

Naso e seni paranasali

Deviazione del setto e della piramide

Condizione visibile non di rado alla nascita. Spesso legata ad un parto distocico (def. parto difficoltoso, che devia dalla fisiologia, n.d.s.), ma comunque naturale; se il neonato indugia nel canale del parto può presentarsi alla nascita con questa deviazione. Vanno eseguite rapidamente manovre di ripristino, con riduzione importante delle complicanze postume legate a questa malformazione. 3

Malformazioni congenite del naso

Sono un argomento molto ampio e variegato in quanto il naso, durante l'embriogenesi, si struttura dalla sintesi di due abbozzi, uno destro e uno sinistro; a seconda di come questi due abbozzi si fondono, correttamente oppure lasciando dei residui centralmente nel punto di convergenza dei due foglietti, si può generare tutta l'ampia gamma di malformazioni che tuttavia spesso rappresentano solo una problematica estetica. Attenzione al meningocele: all'interno delle masse presenti eventualmente a livello del naso è possibile ritrovare materiale cerebrale erniato. A fronte di malformazioni dell'area mediana nasale si deve sempre considerare la possibilità di un contenuto nobile, in quanto possono erniare sia meningi che tessuto cerebrale vero e proprio.

Epistassi

È, in senso assoluto nel bambino, la patologia più frequente sia per la spontanea tendenza al sanguinamento, dovuta alla fragilità di piccole venule poste nel locus Valsalva, sia per le molteplici sollecitazioni che il bambino arreca al naso (es. dita nel naso). Il locus Valsalva rappresenta un'area con un fitto reticolo venoso, è collocato immediatamente dietro l'ingresso narinale ed è facilmente visualizzabile tramite l'impiego di un otoscopio. Il sanguinamento può essere quindi sia spontaneo che, più spesso, indotto da sollecitazioni (es. dita nel naso), anche se le due cause sono spesso collegate: al minimo sanguinamento si crea una crosta pruriginosa che il bambino poi gratta, causando nuovo sanguinamento. Quasi mai si tratta di una patologia maggiore, nel bambino; nell'adulto, l'epistassi è più frequentemente correlata a problematiche maggiori ed è di maggiore entità. È trattabile con l'applicazione di medicamenti locali, solitamente pomate, e in qualche caso con la causticazione dei vasi implicati. Raramente si deve ricorrere al tamponamento anteriore: in emergenza è possibile applicare un tampone di cotone imbevuto di acqua ossigenata.

Corpo estraneo

Il bambino è molto prono a infilare piccoli oggetti nelle narici e non sempre il genitore si rivolge immediatamente ad uno specialista, in quanto non sempre il fastidio lamentato dal bambino è subito correlato ad un corpo estraneo. Solitamente il bambino viene all'attenzione del medico in quanto presenta una narice chiusa, che sanguina leggermente e che secerne pus maleodorante; la triade di questi elementi deve far pensare alla presenza di un corpo estraneo. 4Normalmente è abbastanza agevole la rimozione in ambulatorio; talvolta specie se si è generato il cosiddetto rinolita, cioè una sorta di calcificazione attorno al corpo estraneo di vecchia data, può essere necessario portare il paziente in sala operatoria ed addormentarlo. (integrazione sbobina 2021)

Fratture

Quasi sempre conseguono a traumi importanti. Il naso del bambino è piccolo e molto elastico quindi spesso le fratture sono fratture a legno verde, normalmente trattabili con una riduzione conservativa e stabilizzazione. Nel bambino la problematica fratturativa è importante soprattutto per le sequele che questa può avere: se la frattura ha interessato in maniera asimmetrica i centri di accrescimento delle ossa nasali, dopo la maturazione si avrà la condizione di naso torto dell'adulto, in quanto una delle due componenti (quella meno o per nulla interessata dalla frattura) si svilupperà maggiormente rispetto alla controparte.

Rinosinusite

La stragrande maggioranza dei bambini sviluppa, almeno una volta nell'infanzia, una rinosinusite. Il sintomo prevalente non è la cefalea, come erroneamente si pensa; specialmente nel bambino, ma anche nell'adulto, il sintomo principale è la tosse. Richiamo di anatomia: i seni paranasali arrivano a sviluppo completo dopo i 15 anni, quindi, di fronte ad un bambino di 7-8 anni con tosse persistente non pensiamo subito ad una sinusite frontale, in quanto mancano le strutture. L'origine della tosse deriva dal muco che, nelle ore notturne, per il fenomeno del post-nasal drip (scolo nasale) cola verso laringe e trachea causando la tosse. Nei bambini la tosse protratta va considerata potenzialmente legata ad una sinusite.

Edema periorbitario

Complicanza peri-orbitaria della sinusite nel bambino. Si presenta come una lesione edematosa e rossa della porzione periorbitaria, determinata da una diffusione dell'infezione dai seni paranasali. È una vera e propria cellulite, particolarmente frequenti a causa della sottigliezza delle strutture nasali che facilita il passaggio dell'infezione proveniente dal naso e seni paranasali (integrazione sbobina 2021). È una condizione potenzialmente mortale e può causare la perdita della vista dall'occhio coinvolto. 5