Il Morbo di Parkinson: definizione, epidemiologia e clinica

IL MORBO DI PARKINSON

«La mia mano a farfalla»
bestiola spaventata
frullo d'ali improvviso
di preda impallinata
di rifugio in rifugio
di taschino in taschino
ha una sola speranza;
che voi dimentichiate
le sue dita agitate
che riempion la stanza
mentre s'inventa il vento
o racconta il mare ...
Bruno Lauzi

DEFINIZIONE

Malattia degenerativa del sistema nervoso centrale, associata a
sintomatologia extrapiramidale, dovuta alla degenerazione della
pars compacta della substantia nigra e di altri nuclei del tronco
encefalico, le cui cellule producono il neurotrasmettitore
dopamina

Non-Parkinson's
Substantia Nigra
Parkinson's

https://www.alzheimer-riese.it

EPIDEMIOLOGIA

Numero di pazienti affetti è progressivamente aumentato:
· 1990: 2,5 milioni
· 2016 6,1 milioni
· 2030: attesi 8,7 e 9,3 milioni.

Prevalenza: 315/100.000 persone, ma aumenta gradualmente con l'età
fino ad un picco massimo di 1.903/100.000 nei soggetti con più di 80
anni.

Incidenza nei paesi occidentali: 14/100.000 persone, ma raggiunge i
160/100.000 nella popolazione con più di 65 anni.

Rapporto maschi/femmine = 1,49.

GBD 2016 Parkinson's Disease Collaborators, Lancet Neurol 2018
Pringsheim T et al., Mov Disord. 2014
Wirdefeldt K et al., Eur J Neurol 2011

Il Parkinson in Italia

In Italia
250 mila
Le persone che soffrono
di Parkinson

6 mila
I nuovi casi
ogni anno

1 malato su 5
ha meno
di 50 anni

I costi
(in euro)
2,9 miliardi
Per la società

1,3 miliardi
Per il Servizio
sanitario
nazionale

Fonte: Accademia Itallana per lo studio dela malattia di Parkinson
Corriere della Sera

Distribuzione globale del Parkinson

FIGURE 2 : Distribution of Individuals with Parkinson's Disease by Country, 2005 and 2030*
2005 100% = 4.1 million individuals
2030 100% = 8.7 million individuals
Others, 12%
Others, 10%
Brazil, 4%
Brazil, 4%
U.S., 7%
U.S., 8%
China, 48%
India, 8%
China, 57%
India, 8%
Europe, 14%
Europe, 20%
"Among individuals over 50 in the world's ten most and Western Europe's five most populous nations.
(Dorsey et al, 2007)

EZIOPATOGENESI

Parkinson primario

PRIMARIO
· Malattia di Parkinson
· 95% idiopatico (15%
evidente famigliarità)
· 5% genetico
- parkina
- sinucleina
- dardarina

Parkinson secondario

SECONDARIO
· Da Farmaci: neurolettici, litio,
calcio-antagonisti
· Tossico: MPTP, ossido di
carbonio, metanolo
· Post-infettivo: AIDS,
Creutzfeld-Jacob
· Metabolico: ipossia,
ipaparatiroidismo
· Vascolare
· Psicogeno
· Da danno strutturale: tumori,
traumi, idrocefalo

Parkinson plus

PARKINSON PLUS
· Atrofia multisistemica
· Paralisi sopranucleare progressiva
· Malattia di Alzheimer
· Malattia di Lewy
· Malattia di Hungtington
· Sclerosi laterale amiotrofica
· Neuroacantocitosi
· Malattia di Wilson

Parkinson plus: sindromi neurodegenerative con segni extrapiramidali, associati ad altri segni
e/o sintomi di altre patologie neurodegenrative, come: atrofia multisistemica, paralisi
sopranucleare progressiva, ...

FATTORI DI RISCHIO e PROTETTIVI

RISK FACTORS
PREVENTION
D
80%
20%
GENETIC
GENDER
AGE
CAFFEINE
AEROBIC EXERCISE

CLINICA

Sintomi cardinali

SINTOMI
CARDINALI
· Ipertono extrapiramidale
· Ipo/bradicinesia
· Tremore a riposo
· Alterazione del controllo
posturale e della deambulazione

Instabilità
posturale

Rigidità &
lentezza nel
movimento

Tremore
a riposo

Ipertono extrapiramidale

IPERTONO EXTRAPIRAMIDALE
· Incremento della resistenza alla mobilizzazione passiva
· Di tipo plastico (interessa i muscoli gravitari ed antigravitari)
· Entità costante per tutto il movimento, indipendente dalla velocità
· Fenomeno della troclea o ruota dentata.

Rigidity (cogwheel phenomenon)

Ipo/bradicinesia

IPO/BRADI-CINESIA
· Lentezza ad iniziare il movimento volontario con riduzione
progressiva della velocità e dell'ampiezza nei movimenti ripetitivi
· La motilità spontanea è ridotta (ad esempio ipomimia faciale, con
inespressività del volto)
· Ridotte le sincinesie (in particolare quelle della marcia: durante la
deambulazione le braccia non oscillano ma sono ferme aderenti al
corpo)

Tremore a riposo

TREMORE A RIPOSO
· Presente nel 70% dei casi all'esordio
· Frequenza: 4-6 Hz
· Riproduce l'atto di «contare pillole o monete»
· Raramente interessa il capo, il mento, la lingua

Alterazione controllo posturale

ALTERAZIONE CONTROLLO POSTURALE
· Tendenza alla retropulsione
· Frequenti cadute
· Deambulazione: lenta, a piccoli passi,
senza sincinesie della marcia.
· Festinazione: aumento progressivo
della frequenza dei passi, come una
corsa all'inseguimento del baricentro
spostato in avanti dalla posizione
camptocormica
· Scomposizione dietro-front
· Segno della soglia

Sintomi aggiuntivi

SINTOMI
AGGIUNTIVI
· Micrografia
· Ipomimia facciale, fissitá
dello sguardo
· Ridotto pendolio del
braccio durante la marcia
· Difficoltà ad alzarsi dalla
sedia
· Difficoltà a girarsi nel letto
· Parola monotona
· Scialorrea
· Ipotensione ortostatica
· Stipsi
· Poliuria
· Flessione del tronco
· Perdita del senso dell'olfatto
· Distonia degli arti inferiori
· Risvegli mattutini precoci
· Alterazione della sudorazione e
della produzione cutanea di sebo

SINTOMI
AGGIUNTIVI
ha
(A)
(B)

EVOLUZIONE

Fasi della malattia

Periodo
Sintomi
Durata
Preclinico
Non evidenti
Pochi o diversi
anni
Prodromico
Non specifici
Mesi o anni
Sintomatico
Parkinsoniani
Finché é in vita

La fase prodromica della malattia conclamata può precedere di diversi anni l'esordio della
malattia di Parkinson, caratterizzata da depressione, iposmia, stipsi, RBD (REM behavior
disorder: disturbo del sonno REM, caratterizzato dalla comparsa di comportamenti motori
e/o verbali che compaiono durante la fase REM del sonno).

Evoluzione dei sintomi

EVOLUZIONE
Pre-motor/prodromal period
Parkinson's disease diagnosis
Early
Advanced/late
Complications
Degree of disability
Psychosis
Fluctuations
Dyskinesia
Mato
Dysphagia
Postural instability
Freezing of gait
Falls
Bradykinesia
Rigidity
Tremor
Non-motor
EDS
Pain
Fatique
Urinary symptoms
Orthostatic hypotension
Dementia
MC
-9
20
Time (years)
Lorraine V Kalia, Anthony E Lang, 2015

STADIAZIONE CLINICA (HOEHN E YAHR)

• Stadio 1
  m. unilaterale
• Stadio 1.5
  m. unilaterale con coinvolgimento
  assiale
• Stadio 2
  m. bilaterale senza problemi di
  equilibrio
• Stadio 2.5
  m. bilaterale con recupero di
  equilibrio dopo pull test
• Stadio 3
  disabilitá lieve moderata con
  qualche problema di equilibrio
• Stadio 4
  disabilitá marcata. pz cammina.
• Stadio 5
  pz. in sedia a rotelle o a letto

CRITERI DIAGNOSTICI

Criteri A

Criteri A
tremore a riposo
rigidità
bradicinesia
esordio asimmetrico

Criteri B

Criteri B (a favore di una diagnosi diversa da MP)
sintomi atipici all'esordio (primi tre anni): instabilità posturale
marcata, fenomeno del freezing, allucinazioni non legate
ai farmaci, demenza, paralisi sopranucleare dello sguardo,
rallentamento dei movimenti saccadici verticali dello sguardo,
disautonomia grave non legata ai farmaci, comparsa
di un'eziologia (lesioni focali che possono produrre
una disfunzione dopamminergica, o uso di neurolettici
negli ultimi sei mesi)

Criteri C

Criteri C
risposta farmacologica alla levodopa marcata
e duratura

Diagnosi di MP possibile

MP POSSIBILE
presenza di almeno due dei quattro criteri A (di cui uno sia
il tremore o la bradicinesia)
assenza dei criteri B
presenza del criterio C

Diagnosi di MP probabile

MP PROBARILE
presenza di almeno tre dei quattro criteri A
assenza dei criteri B
presenza del criterio C

Diagnosi di MP certa

MP CERTA
presenza di tutti i criteri per la diagnosi di MP possibile
conferma autoptica

DIAGNOSI

Constipation
RRD
Hyposmia
Depression

ALGORITMO DIAGNOSTICI

Sintomi o segni suggestivi di MP
Verifica dei criteri clinici per MP possibile
SI
Criteri rispettati
NO
Riconsiderare la diagnosi
Instaurare terapia dopaminergica
Neuroimmagini (TC, RM, SPECT)
Valutazione neuropsicologica
Risposta soddisfacente
NO
Test autonomici neurofisiologici
SI
Ricerca fattori di rischio vascolari
Proseguire terapia
Riconsiderare la diagnosi
Indagini genetiche

NEUROIMAGING

TC e TRM dell'encefalo

TC e TRM dell'encefalo
· Non forniscono immagini specifiche del morbo di Parkinson
· Possibile riscontro di assottigliamento della pars compacta della
sostanza nera (T2*)
· Devono considerarsi indagini di 'routine' al fine della esclusione
di parkinsonismi secondari

DIAGNOSI - NEUROIMAGING

SPECT con DATSCAN

SPECT con DATSCAN
·Sono in grado di riconoscere la perdita neuronale dopamminergica
del sistema nigrostriatale, discriminando così la MP dalle patologie
in cui questa non si verifica, quali il tremore essenziale, i
parkinsonismi vascolari e quelli iatrogeni

SOSTANZA NERA
NORMALE
PARKINSON

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Malattie ereditarie con segni parkinsoniani

Malattie ereditarie con segni parkinsoniani (Parkinsonismi-plus
ereditari)
· Malattia di Wilson
· Malattia di Huntington
· Atrofia dentato-rubro-pallido-luysiana (DRPLA)
· Malattia di Mahado-Joseph (SCA3)

Parkinsonismi-plus sporadici

Parkinsonismi-plus sporadici
· Atrofia multisistemica
· Paralisi sopranucleare progressiva
· Malattia a corpi di Lewy
· Malattia di Alzheimer

Sindromi parkinsoniane secondarie

Sindromi parkinsoniane secondarie

TERAPIA

Trattamento sintomatico:
· Farmacologico
· Chirurgico

TERAPIA FARMACOLOGICA

Farmaci che aumentano la trasmissione dopaminergica

Farmaci che aumentano la trasmissione dopaminergica
· Levodopa + inibitori periferici della dopa-decarbossilasi
· Agonisti recettoriali dopaminergici
· Inibitori delle MAO-B
Inibitori delle catecol-O-metiltransferasi
· Amantadina
Farmaci anticolinergici

L-DOPA

L-DOPA
· Rapidamente assorbita dall'intestino tenue (duodeno e digiuno)
· Emivita plasmatica 1-3 ore
· A livello periferico la levodopa viene metabolizzata ad opera
della dopa-decarbossilasi con formazione di dopamina (che non
passa la barriera ) e della COMT con formazione di 3-ossi-
metildopa.
· Solo una piccola frazione di levodopa (1-3%) penetra nel
cervello in forma immodificata; se somministrata con un
inibitore periferico della dopa-decarbossilasi si avranno:
prolungamento dell'emivita plasmatica, aumento della
biodisponibilità, maggiore ingresso di L-dopa nel SNC

Effetti indesiderati della L-DOPA

L-DOPA
Effetti indesiderati motori:
· Fenomeno del wearing-off o acinesia di fine dose
· Fenomeno on-off
· Fenomeno del freezing
· Movimenti involontari
· Discinesie
· Distonie
Altri effetti indesiderati:
Gastro-intestinali: nausea, vomito, anoressia
Cardiovascolari: ipotensione posturale, tachicardia, aritmie
Neurologici: discinesie
Psichici: allucinazioni, delirio, confusione, ansia, irritabilità,
euforia

MANAGING PARKINSON'S
What are "on-off" fluctuations?

STRATEGIA TERAPEUTICA

ETA' BASE
FASCE DIETA'
STRATEGIE TERAPEUTICA

Età inferiore ai 70 anni
Età inferiore ai 60 anni
Monoterapia con dopaminoagonisti

Età superiore ai 60 anni
Associazione precoce di basse dosi di
levodopa con dopaminoagonista

Età superiore ai 70 anni
Età inferiore a 75 anni
Terapia con levodopa cui si può
associare, se ritenuto opportuno, il
dopaminoagonista

Età superiore ai 75 anni
Terapia con levodopa

TRATTAMENTO CHIRURGICO

TRATTAMENTO CHIRURGICO
· Neurochirurgia stereotassica: talamotomia,
pallidotomia
· Stimolazione cerebrale elettrica profonda (DBS)