Semeiotica del Torace: anamnesi ed esame obiettivo

Anamnesi e Esame Obiettivo

Anamnesi

• Patologica recente e remota
• Persona e familiare

Esame obiettivo generale e toracico

• Ispezione
• Palpazione
• Percussione
• Auscultazione

Anamnesi patologica

• Dispenea
• Tosse
• Dolore toracico
• Emottisi / emoftoe
• Ciaonosi

-> Bisogna anche verificare se il paziente ha dispnea, ha muchi, dolore al torace, queste informazioni ci indirizzano alla diagnosi e bisogna chiedere sempre se il paziente quando tossisce caccia sangue ( emottisi ).

Respirazione

L'atto respiratorio è formato da ispirazione ( processo attivo che richiede l'utilizzo dei muscoli respiratori ) ed espirazione ( processo passivo, determinato dall'elasticità muscolare ), nella prima viene incamerata aria attraverso i muscoli mentre nella seconda i muscoli si rilassano ed è determinato il tutto dal parenchima polmonare, i movimenti respiratori si susseguono in maniera ritmica e regolare e con una frequenza normale che va da 16/22 atti/min.

-> Le caratteristiche sono date dalla frequenza, dal ritmo, dalla profondità e dal rapporto tra le due fasi ( inspiratoria ed espiratoria ) del singolo atto respiratorio.

Si parla di eupnea allorché le varie caratteristiche del respiro rientrino nella norma.

Dispnea

Sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria, ossia una alterazione della fase respiratoria.

Essa può essere :

• Occasionale o continua ( ingravescente , peggiora col tempo, o stabile ),
• Diurna o notturna
• Se si accentua con lo sforzo fisico
• Se è legata alla postura
• Se si accentua con altri sintomi ( tosse, respiro sibilante -> una sorta di fischietto, dolore toracico, edemi arti inferiori, palpitazioni, senso di peso all'epigastrio -> nei pazienti che hanno un'infarto la dispnea è riscontrabile )cause :
• albero bronchiale ( asma e BPCO )
• Parenchima polmonare ( polmoniti, interstiziopatie )
• Circolo polmonare ( embolia -> chiusura vaso arterioso polmonare )
• Neoplasie primitive e secondarie
• Gabbia toracica ( cifoscoliosi -> gabbia toracica curva e lo spazio si restringe e per respirare i pazienti hanno bisogno di aumentare la frequenza respiratoria )
• Muscolatura ( patologia neuro-muscolare )

Ma può avere anche causa non legata all'apparato respiratorio :

• Cardiache ( insufficienza ventricolare sinistra )
• Circolatorio ( anemia ) - meno sangue trasportato

TOSSE

• Atto respiratorio esplosivo, volontario o riflesso.

- profonda inspirazione, chiusura della glottide, contrazione dei muscoli espiratori, apertura della glottide - Innescata dalla stimolazione dei recettori di irritazione o stiramento ( riflesso )

Essa può essere anche :

• Secca, stizzosa o produttiva ( produzione di espettorato, ovvero muco )
• Occasionale o continua
• Durata, tempo insorgenza
• Se si accompagna ad altri sintomi ( dispera o sibili )
• Se ha rapporti con il decubito -> chi soffre di reflusso gastroesofageo e assume una posizione supina, succede che risale l'acido dallo stomaco a livello dello stomaco, irritando i recettori della tosse a livello respiratorio.

Espettorato

Eliminazione verso l'esterno di materiale prodotto dall'apparato mucosecernete.

-> Bisogna rendere conto dell'aspetto : mucoso ( biancastro ), purulento ( giallo-verde ) o con presenza di sangue ( emorragico ), appiccicaticcio ( vischioso ), secrezione tenue, sierosa, aerata, rosato ( schiumoso, nell'edema polmonare acuto ), fetido in caso di gangrene o bronchiettasie infette da germi anaerobi.

-> Cause principali :

• Patologie ostruiva bronchiale ( asma, bronchiectasie e BPCO )
• Neoplasie polmonari
• Polmoniti e ascesso polmonare ( raccolta muco a livello dell'albero bronchiale )

Emottisi/ emoftoe

-> Espettorazione di sangue

• Emottisi se l'escreato è composto dalla maggior parte di sangue
• Emoftoe se la componente mucosa è maggiore della componente di sangue

-> Cause :

• Bronchiectasie
• Neoplasie
• Embolia polmonare
• Vasculiti
• Tubercolosi
• Farmaci

Dolore toracico

-> Polmone e pleura viscerale sono privi di innervazione sensitiva, ciò che è innervato è il parietale

Bisogna valutare :

• Quando è iniziato
• Se bruscamente o graduale
• Se è un dolore vivo o profondo
• Si accentua con gli atti del respiro o la tosse
• Se si accompagna a febbre e dispnea
• Se è localizzato o irradiato ( verso quale regione )
• Se si accompagna a sfregamenti apprezzabili dal malato stesso con l'applicazione delle mani sul torace e cosi via

• Dolore pleurico

- Per interessamento della pleura parietale - Causato da pleure infettive e neoplastiche ( neoplasie ) - Carattere puntatorio e si accentua con l'inspirazione

• Dolore della parete toracica

Si associato ad un interessamento dei muscoli e dei nervi intercostali, delle vertebre e delle coste -> può essere solitamente legato ad un colpo di freddo ad un movimento sbagliato che causa uno stiramento dei muscoli

. Dolore mediastinico

- Molto variabile per intensità e caratteristiche - Non colpisce un solo organo ma più strutture di organi

Bisogna valutare :

• Anamnesi personale e patologica remota

Abitudini personali Fumo animali, alcol, HIV

• Anamnesi familiare

Malattie con componente ereditaria : asma bronchiale Malattie che si diffondono nell'ambiente familiare : TBC, polmoni virali o da agenti atipici

• Anamnesi lavorativa

Esposizione a polveri di amianto ( asvestosi )

Anamnesi lavorativa

Pneumopatie professionali da polveri inorganiche

• silicosi : industria del vetro, della ceramica, della pietra
• Asbestosi : edilizia
• Antracosi : carbone
• Berilliosi : nucleare, elettronica, aerospaziale

Penumopatie professionali da polveri organiche

Asma : isocianati, aldeidi, anidridi, cromo, nichel, tinture, cotone, lino, frumento Farina Polmoni da ipersensibilità : contadino, a2

Esame obbiettivo

Si deve osservare il soggetto di fronte, di lato e posteriormente, prima nel suo insieme e poi a livello toracico Decubito

Ispezione ( TORACE )

Si va ad esaminare :

• Si deve osservare il soggetto di fronte, di lato e posteriormente, prima nel suo insieme e poi a livello toracico -> andiamo a valutare una conformazione del torace
• Decubito
• Ritmo e tipo di respiro
• Cute e mucose

Decubito

Può essere :

• Attivo : il paziente è in grado di mantenere Qualsiasi posizione - indifferente Alcune posizioni - obbligato ( decubito semiortopnoico e decubito laterale )
• Passivo : il paziente giace prostrato e non è in grado di modificare autonomamente la posizione.

Cute e mucose

• Accentuato pallore : soggetti con forte emottisi
• Colorito acceso del volto : soggetti pletorici ed enfisiematosi
• Cianosi, colorito bluastro : - Centrale : per insufficienza di ossigenazione del sangue ( malattie cardio-polmonari di particolare gravità ) -> entra poco ossigeno - Periferica : per aumentata estrazione di O2 dai tessuti, a livello periferico ( stasi del circolo )

Ippocritismo digitale : dita a bacchetta di tamburo e unghie a vetro di orologio ( fibrosi cistica, carcinoma bronchiale, bronchiectasie, ecc )

Sindrome di Claude-Bernand-Horner

Enoftalmo ( occhio verso l'indietro ), miosi ( dilatazione della pupilla ), ptosi palpebrale Compressione delle fibre simpatiche da parte di linfonodi latercervicale ingrossati -> tumore polmonare

Ritmo e tipo di respiro

Il numero di atti del respiro in un adulto normale è circa di 16/22 atti/minuto - respiro eupnoico.

In condizioni patologiche possiamo osservare :

• Tachipnea : respiri frequenti e superficiali > 20 atti al minuto
• Polipnea : presenza di respiri frequenti con normale profondità
• Bradipena : riduzione della frequenza < 7-8 atti al minuti

Ritmo e tipo di respiro

• Respiro di kussumal : tipo di respiro patologico caratterizzato da inspirazione profonda e rumorosa, breve apnea inspiratoria, espirazione gemente, pausa espiratoria prolungata ( diabete tipo 1 )
• Respiro di Biot : è una forma di respiro patologico in cui si alternano gruppi di 4 o 5 atti respiratorii rapidi, profondi e regolari a fasi di apnea di durata variabile ( encefalopatie )

CIANOSI

Per cianosi si intende un colorito bluastro della cute e mucose di solito dovuto a > Hb ridotta (> 5 g % Cianosi VERA). La Cianosi si presenta più evidente a livello delle regioni ove la cute è più sottile, scarsamente pigmentata e più ricca di vasi sanguigni(labbra, naso, letto ungueale, mucosa orale).

Si distingue una cianosi centrale: (calda perché le estremità sono calde) dovuta ad ipossiemia arteriosa e si manifesta quando la saturazione scende al di sotto di 85%, cioè quando la saturazione di ossigeno del sangue arterioso è insufficiente per incompleta ossigenazione a livello polmonare o quando il sangue arterioso, saturato regolarmente nei polmoni si mescola con sangue venoso, già a livello polmonare o nelle cavità cardiache. Essa può essere causata da:penumopatie acute,fistole artero-venose polmonari, cortocircuiti cardiaci sinistrorsi, policitemia vera, poliglobulia. La cianosi centrale intensa provoca dita a bacchetta di tamburo e unghie a vetrino d'orologio

La cianosi periferica, nota anche come cianosi fredda, in quanto le estremità del paziente sono abitualmente fredde, è causata per lo più da un aumento periferico dell'Hb ridotta per ridotto apporto e/o per aumentata cessione di ossigeno ai tessuti. Il rallentamento del circolo periferico porta a una maggiore estrazione di ossigeno.

Tra le cause:

• riduzione portata cardiaca
• ostruzione arteriosa cronica
• ostruzione varicosa
• esposizione al freddo
• fenomeno di Raynaud
• acrocianosi: spasmo arteriolare, dilatazione capillare, e venulare

DIFFERENZE TRA

CENTRALE

• Dita a bacchetta di tamburo e unghie a vetrino d'orologio
• Poliglobulia reattiva
• Ischemizzando la cute con una compressione digitale, la cute continua a essere bluastra.
• Provocando riscaldamento della mano cianotica in acqua a 35℃ con successiva interruzione circolazione arteriosa, l'iperemia reattiva da colorito blu.

PERIFERICA

• Ischemizzando ( dita diventa di color bianco ) la cute con una compressione digitale, la cute diviene rosso chiara.
• Provocando riscaldamento della mano cianotica in acqua a 35°℃ con successiva interruzione circolazione arteriosa, l'iperemia reattiva da colorito rosso-vivo.
• Talora può associarsi a edema del distretto corporeo interessato, quando la cianosi è causato da ostruzione del ritorno venoso. Le parti interessate oltre a essere fredde, edematose, cianotiche , svilupperanno reticolo venoso collaterale.

Limiti anatomici del torace

Limite superiore : la linea cervico-toracica, partendo dal giugulo si dirige lateralmente e posteriormente, sfiorando il bordo della clavicola e raggiungendo l'apofisi spinosa di C7 ( vertebra prominente ).

Limite inferiore : la linea torace-addominale, partendo dall'apofisi ensiforme dello sterno si porta posteriormente fino a T12 ( ultima vertebra dorsale ) lungo il margine costale. ( zona anteriore ) In esame obbiettivo LINEE principali : - medio sternale -> passa a metà dello sterno