Pediatria 3: Screening neonatali, ipoacusia, ipotiroidismo e fibrosi cistica

Screening Neonatali in Pediatria

Una parte importante della pediatria per gli operatori sanitari sono gli Screening neonatali.

Per quanto riguarda il ruolo del pediatra è necessario capire come lo screening dell'IPOACUSIA CONGENITA vada a prendere spazio all'interno di un ambito di screening neonatale che oggi è molto cambiato come approccio nel neonato.

Perché chiaramente per quanto le condizioni che si associano ad ipoacusia congenita molto spesso rimangono senza causa, possono essere legate come a delle noxe patogene che intervengono durante la gravidanza, o possono esserci delle forme di origini genetica, perché delle volte l'ipoacusia congenita può essere la spia di un'alterazione patogena di quei geni che sono coinvolti in quelle strutture dell'orecchio interno.

Però è possibile anche che lo screening neonatale dia la possibilità di individuare delle condizioni più o meno associate a sordità. Ma la sordità rappresenta una delle malattie che possono in realtà manifestarsi nel corso della vita di un bambino e di un adulto e che possono in qualche modo essere diagnosticate precocemente attraverso lo screening.

Lo screening soprattutto applicato nella fase neonatale può dare degli ottimi risultati, perché abbiamo visto che la fase neonatale è molto delineata dal punto di vista temporale, perché riguarda quella fase della vita temporale che va dalla nascita al 28º giorno di vita, e il neonato è così definito.

E gli screening neonatale sono mirati a una ben definita fascia di età, proprio perché l'intendo è quello di andare a individuare precocemente una condizione, e la parola screening identifica un'indagine eseguita a tappeto su una determinata popolazione che mira ad individuare una specifica malattia o condizione di rischio attraverso i campioni. La scelta della popolazione avviene pensando possa avere o meglio insita la possibilità di sviluppare una condizione di malattia che può essere utile andare a individuare precocemente.

Ed è per questo che si fanno gli screening anche su popolazioni che non sono prettamente neonatali, come per esempio la popolazione scolastica per individuare precocemente difetti di frazione piuttosto che scoliosi, o gli screening sulle donne in gravidanza o screening del diabete in pazienti con obesità.

Quindi, andare a intercettare precocemente una condizione in una popolazione che per via di diversi fattori potrebbe avere più beneficio ma anche più rischio di sviluppare quella condizione.

L'obbiettivo primario è quello di ottenere una diagnosi precoce attraverso lo screening, in una condizione che se non si diagnosticasse in quel momento non si riuscirebbe ad attuare una serie di strategie terapeutiche che potrebbero evitare le conseguenze.

Quindi l'obiettivo primario è prevenire l'insorgenza della sintomatologia, in questo caso prendendo in considerazione l'ipoacusia congenita in qualche modo si possono ottenere informazioni e attuare strategie per tempo in modo che all'ipoacusia non conseguono difetti aggiuntivi che ricadono sullo sviluppo di altre abilità tra cui il linguaggio. Quindi l'obbiettivo principale è quello di diagnosticare precocemente e evitare l'insorgenza di una sintomatologia.

L'obiettivo secondario è quello di limitare i danni di diagnosi tardive.

In realtà quando parliamo di screening non parliamo solo del neonato, è uno strumento che può essere attuato in diversi ambiti e in diverse popolazioni che possono ricevere questa possibilità.

Parliamo anche per esempio sottoporre le donne a delle ecografie seriate mensili durante la gravidanza ma anche ecografia morfologia eseguita in una specifica fare della gravidanza e della vita del feto, perché risulta utile per identificare delle malformazioni congenite che possono iniziare a manifestarsi in quellaspecifica fase, esempio le cardiopatie congenite che possono indirizzare a far nascere il bambino in un determinato centro di terzo livello.

Oppure l'amniocentesi quando ci sono dei soggetti a rischio, come stimolare e proporre l'amniocentesi che comunque è una metodica prenatale invasiva in donne che hanno superato l'età soglia dei 35 anni, perché c'è un'incidenza maggiore per determinate patologie, che per quanto può essere invasivo è giustificato dal fatto che è una fascia di età a rischio.

Gli screening neonatali oggi consentono di diagnosticare precocemente moltissime malattie e anche gli screening scolastici, se sappiamo che i difetti del viso si instaurano più frequentemente nei bambini che iniziano la scuola elementare allora noi attuiamo una campagna di screening da sei anni in su. Questo vuol dire che in qualche modo si intercetta la popolazione di rischio.

Nota bene: il fatto che durante lo screening una malattia (ad es. lo screening della celiachia) possa risultare negativa, non significa che questa non possa presentarsi in futuro.

In generale si effettuano screening di malattie che hanno determinati requisiti per poterlo eseguire.

• Innanzitutto deve essere una malattia abbastanza frequente, se così non fosse significherebbe sottoporre uno screening a tutti i nuovi nati in Italia ad esami come le Otoemissioni acustiche, il prelievo per lo screening neonatale ecc. Tutte queste metodiche, strumenti e procedure racchiudono dei costi; costi derivanti dal personale impiegato, la strumentazione utilizzata, esperti nella lettura e interpretazione. Quindi il costo della procedura deve essere giustificato dalla frequenza elevata della condizione.

➢ Poi lo screening deve anche essere in grado di intercettare una condizione in cui attuando un intervento terapeutico deve essere in grado in qualche modo di modificare la storia della malattia.

• Ci devono essere test diagnostici semplici, affidabili, economici e meno invasivi possibile. Ad es., tra un prelievo venoso ed il prelievo di una goccia di sangue dal tallone (esame che oggi è possibile effettuare anche in Calabria e che consente la diagnostica di diverse malattie), è preferibile effettuare quest'ultimo, in quanto presenta un minor costo ed un minor pericolo per il paziente.

Gli screening neonatali comprendono la possibilità di intercettare precocemente molte malattie, tra cui anche la semplice goccia di sangue che viene prelevata nel momento alla nascita.

Esistono anche degli screening che sono neonatali ma che in realtà vengono effettuati non attraverso dei prelievi emaci ma attraverso delle procedure diverse che consentono di diagnosticare precocemente determinate condizioni come per esempio: la Displasia congenita dell'anca che è una condizione che si associa maggiormente a dei fattori di rischio ma che in generale si cerca sempre di intercettare per trattare le complicanze di questa condizione, e soprattutto sappiamo che il risultato di questi trattamenti è tanto proporzionale a quando precocemente si individua il problema e si tratta.

L'ipoacusia congenita si tratta di una condizione che deve essere assolutamente intercettata precocemente ancor più quando un bambino ha dei fattori di rischio e quindi appunto bambini esempio: che nascono con infezioni connatali o bambini che hanno altri membri della famiglia affetti da questa condizione perché ci sono fattori genetici che possono ereditare, e la cataratta congenita che come vedremo anche questo riveste un'importanza notevole.

Questo è un esame molto semplice da effettuare infatti in tutti i punti nascita nessun bambino viene dimesso senza prima effettua quell'esame che si chiama Riflesso Rosso, che attraverso l'Oftalmoscopio permette di dire cha il cristallino la lente contenuta nell'occhio del bambino è assolutamente trasparente e nitido.Se non fosse così questo potrebbe creare una condizione di rischio, perché anche come in caso della sordità, il fatto di avere una lente oscurata può interferire con quello che è lo sviluppo con tutte le abilità visive oltre che agli stimoli che arrivano alla corteccia. Quindi questo deve essere intercettato subito.

Tipologie di Screening

Screening Prenatali

(Ecografia, Triplo test, Amnio-villocentesi)

Screening Neonatali

(PKU, ipotiroidismo, fibrosi cistica, metabolico allargato, uditivi, visivi,etc)

Screening Scolastici

(Ortopedici, visivi,dentali, etc)

Screening Neonatali: Metodologia e Malattie Rilevate

Lo screening neonatale comprende oltre a quelle 3 condizioni viste, la possibilità di intercettare precocemente delle malattie attraverso il prelievo dal tallone di gocce di sangue che vengono fatte assorbile sulla carta bibula attraverso il metodo DBS (DRIED BLOOD SPOT).

Si analizzano appunto alcune gocce di sangue provenienti dalla puntura sul tallone del neonato e andando ad esercitare una pressione in questo cartoncino che è carta bibula.

Esame che è stato introdotto nel 1992 in Italia mentre in Calabria è stato introdotto dal 2020-2021, ma fino al 2016 in Italia e poi successivamente in Calabria attraverso queste gocce di sangue si potevano rilevare solo 3 malattie: Fenilchetonuria, Fibrosi cistica, Ipotiroidismo congenito che era obbligatorio screenare in tutti i nuovi nati.

La diagnosi di queste malattie si faceva attraverso il dosaggio di queste singole analitiche:

• la fenilalanina nel caso della fenilchetonuria
• il TSH che è un ormone secreto dall'ipofisi e serve per stimolare la tiroide a produrre l'ormone tiroideo. Se quindi se c'è un aumento del tsh significa che la tiroide non funziona bene, e questo è un indice importante di malattia.
• Il dosaggio del Tripsinogeno Immunoreattivo (IRT) indirettamente potrebbe dirti che quel bambino potrebbe presentare il rischio di avere la fibrosi cistica.

(Da precisare che non sono esami che danno la certezza assoluta che quel bambino possa essere affetto da quella condizione ma sono esami che se alterati indicano un sospetto. Tanto e vero che quel bambino dovrà ripetere quel prelievo ovvero DBS, in maniera tale da indirizzare il bambino ad un percorso per confermare o meno se è presente quella malattia.Come viene fatto questo prelievo?

È un prelievo di sangue capillare attraverso puntura del tallone che viene assorbito su cartoncino di carta assorbente e viene effettuato tra la 4° e la 5° giornata di vita.

Oggi si fanno dimissioni precoci e molto spesso il bambino viene prelevato proprio al limite ovvero quando viene dimesso, oppure viene fatto ritornare proprio perché si tende a ridurre l'ospedalizzazione, ed il problema è proprio questo.

Infatti per quanto riguarda soprattutto le Malattie Metaboliche Ereditarie non può essere eseguito il prelievo troppo a ridosso dalla nascita perché altrimenti potrebbe nascondere l'alterazione analitica. In quanto le malattie metaboliche sono malattie particolari in cui questi difetti metabolici vengono fuori dopo che c'è stato un periodo finestra, un periodo di latenza, in quanto nella fase iniziale il bambino potrebbe avere ancora beneficio da quello che è in circolo del sangue materno. Perché c'è questo inter scambio continuo di metaboliti tra la placenta tra sangue materno e il feto e questo fa si che in qualche modo la malattia si possa somatizzare con il tempo.

Molte malattie metaboliche necessitano di una fase di catabolismo cioè una fase in cui il bambino rimane a digiuno e sicuramente nei primi giorni di vita il bambino viene messo alla prova perché fin quanto si adatta fin quando comprende la modalità di nutrirsi al seno e quindi avere il latte necessario sono fasi di digiuno abbastanza lunghe che possono Slatentizzare queste malattie metaboliche.

Quindi se avviene troppo a ridosso dalla nascita quando il bambino è in una condizione di equilibrio si potrebbero non vedere queste malattie, e questo è il motivo per cui si fa a distanza di un paio di giorni.

Screening Neonatale: Dosaggio Tripsina Immunoreattiva

Dosaggio della TRIPSINA IMMUNOREATTIVA su goccia di sangue in 4^-5^ giornata di vita

• Se positivo, ripetuto in 20^-25^ giornata.

(85% delle diagnosi) (nei soggetti affetti da FC la concentrazione di questa proteina pancreatica aumenta)

Visto che la quantità di persone che deve essere screenata è enorme, è importantissimo che anche tutti i dati vengano inseriti correttamente all'interno di questi cartoncini e che non si perdano le informazioni.

Perché molto spesso questi bambini vengono richiamati e quindi avere a disposizione tutti i contatti.