I disturbi del comportamento: sindromi frontali e alterazioni esecutive

Il lobo frontale e la corteccia frontale

I lobi frontali costituiscono la porzione più anteriore del cervello e svolgono un ruolo cruciale nella cognizione, nel comportamento e nelle emozioni. Bisogna considerare la corteccia frontale come un direttore d'orchestra.

Il lobo frontale è delimitato dal solco centrale, o scissura di Rolando, ed inferiormente dal solco laterale, o scissura di Silvio.

Solco Centrale Lobo Parietale Lobo Frontale Solco Parieto-Occipitale Lobo Occipitale Solco Laterale Lobo Temporale

La corteccia frontale è suddivisa in: Corteccia motoria, che si distingue a sua volta in:

• o Area motoria primaria; o Area motoria non primaria: area premotoria (programmazione) e area supplementare (apprendimento di nuovi schemi motori).

• Corteccia prefrontale.

Una lesione della corteccia prefrontale può determinare alterazioni comportamentali e disturbi esecutivi.

Alterazioni comportamentali

Sindrome disinibita Sindrome apatica Sociopatia acquisita (grave alterazione nella regolazione delle emozioni che può associarsi a comportamenti socialmente inaccettabili) Comportamenti compulsivi Dipendenza dall'ambiente (ecoprassia, ecolalia, utilizzazione) Disturbi delle funzioni esecutive (attenzione, flessibilità cognitiva, ragionamento logico-astratto, pianificazione).

La corteccia prefrontale laterale si può suddividere in:

• Corteccia prefrontale dorso-laterale;

• Corteccia prefrontale ventro-laterale.

La corteccia prefrontale laterale rappresenta il principale substrato neurale di gran parte dei processi esecutivi: -

• Pianificazione;

• Comportamento strategico;

• Astrazione;

• Flessibilità cognitiva;

18 Document shared on https://www.docsity.com/it/sbobine-di-neuropsicologia-e-neuroscienze/11542174/ Downloaded by: martina-castaldo-11 (martycastaldo5@gmail.com)- Capacità di mantenere attiva, utilizzare e manipolare una rappresentazione cosciente del compito in funzione della quale pianificare e valutare il proprio comportamento;

• Memoria di lavoro;

• Controllo esecutivo sulle funzioni strumentali (linguaggio, abilità visuo-spaziale, riconoscimento percettivo).

Sindrome disesecutiva e corteccia prefrontale dorsolaterale

Una lesione di queste aree cosa determina? Sindrome disesecutiva e corteccia prefrontale dorsolaterale:

• Distraibilità (marcata labilità attentiva);

• Tendenza ad orientare automaticamente l'attenzione verso stimoli non rilevanti rispetto al contesto;

• Ridotta capacità di giudicare e valutare in modo critico;

• Scarsa flessibilità cognitiva;

• Difficoltà ad affrontare situazioni complesse (multitasking);

• Comportamento disorganizzato (disturbo di organizzazione e pianificazione del comportamento);

• Errore nel selezionare la corretta risposta per far fronte a situazioni nuove.

Regolazione del comportamento e delle emozioni

Nella corteccia prefrontale distinguiamo due aree importanti implicate nella regolazione del comportamento e delle emozioni:

• Corteccia prefrontale orbito-mediale;

• Corteccia prefrontale ventro-mediale (riceve molte informazioni di tipo emotivo, poiché ha molte connessioni con il sistema limbico).

Ruoli delle aree orbito-mediale e ventro-mediale

Ruoli di queste due aree:

• Controllo dei processi decisionali caldi ovvero di decisioni che producono comportamenti finalizzati all'acquisizione di rinforzi e punizioni (Glascher et al., 2012).

• Divisione orbitomediale: sembra implicata nel mantenere in memoria l'associazione tra uno stimolo familiare e una risposta gratificante (rinforzo).

• Divisione laterale: o ha un ruolo specifico nel sopprimere una vecchia risposta comportamentale, prima seguita da rinforzo per sostituirla con una nuova risposta appropriata al contesto e quindi con maggiori possibilità di gratificazione; o controllo inibitorio in compiti di working memory (Delayed non-matching to sample).

Le funzioni della corteccia cingolata anteriore sono: rilevazione di errori e risoluzione di conflitti tra informazioni divergenti (ad esempio, il test di Stroop).

Funzioni esecutive

Le funzioni di queste diverse aree della corteccia prefrontale sono state studiate attraverso vari compiti. Tra le diverse funzioni esecutive ritroviamo:

1. Attenzione con diverse componenti: Vigilanza (identificazione di stimoli rilevanti); o o Attenzione sostenuta (capacità di rimanere concentrato su un compito fino al suo completamento); o Attenzione selettiva (capacità di distinguere stimoli rilevanti da quelli distraenti); o Attenzione divisa (capacità di distribuire l'attenzione su attività da eseguire contemporaneamente).

Deficit selettivi dell'attenzione

Possiamo avere dei deficit selettivi dell'attenzione: Deficit di vigilanza; o o Deficit dell'attivazione e dell'attenzione sostenuta: rallentamento dei tempi di reazione e decadimento di una prestazione nel tempo; o Deficit dell'attenzione selettiva: deficit nell'identificazione e nel selezionare gli stimoli che interessano e, contemporaneamente, ad ignorare un certo numero di stimoli distrattori;

19 Document shared on https://www.docsity.com/it/sbobine-di-neuropsicologia-e-neuroscienze/11542174/ Downloaded by: martina-castaldo-11 (martycastaldo5@gmail.com)o Deficit dell'attenzione divisa: deficit nella capacità di distribuire l'attenzione su più di uno stimolo o processo rilevante contemporaneamente.

1. Inibizione di risposte automatiche (Stroop Test)

2. Inibizione di imitazione e perseverazione

3. Flessibilità cognitiva e adozione e modifica di strategie (set-shifting)

4. Pianificazione

5. Giudizio critico

Primary motor cortex (precentral gyrus) Primary sensory cortex (postcentral gyrus) MEDICINA ONLINE Somatic motor association area (premotor cortex) Somatic sensory association area Prefrontal cortex Visual association area Broca's area (production of speech) Visual cortex Auditory association area Auditory cortex Wernicke's area (understand speech)

Osservazione clinica: caratteristiche del paziente 'frontale'

Una lesione bilaterale delle aree anteriori dei lobi frontali (aree pre-frontali) può provocare cambiamenti nel comportamento, senza però grossolani disturbi percettivi, motori o linguistici.

Le lesioni pre-frontali alterano sia il vissuto emotivo, sia la capacità di mantenere relazioni adeguate nei contesti familiari e sociali, sia le abilità di programmare le proprie attività in maniera efficiente e razionale.

Il primo paziente descritto fu Phineas Gage, un operaio che riportò una lesione bilaterale delle aree pre-frontali in un incidente sul lavoro. Prima dell'incidente tutti descrivevano Phineas Gage come una persona affidabile, seria e gentile. Dopo l'incidente divenne collerico, violento e instabile.

Phineas Gage presentava sociopatia acquisita a causa di un danno a livello della corteccia prefrontale-orbitale, deputata controllo del comportamento.

20 Document shared on https://www.docsity.com/it/sbobine-di-neuropsicologia-e-neuroscienze/11542174/ Downloaded by: martina-castaldo-11 (martycastaldo5@gmail.com)Phineas Gage è un caso pragmatico di paziente affetto da sindrome frontale, costituito appunto da un insieme di modifiche nella sfera affettiva e nella condotta sociale.

Il paziente frontale è caratterizzato da una serie di tratti distintivi e deficit cognitivi.

Il disturbo del comportamento e delle emozioni

Il primo aspetto che appare evidente, soprattutto in sede di colloquio clinico, è il comportamento inadeguato: mostrava un comportamento giocoso, diceva facezie, ricorreva a giochi di parole (atteggiamento moriatico) con frequenti allusioni a tematiche sessuali e in molte occasioni si dimostrava impulsivo o eccessivamente spontaneo. Spesso si poteva osservare una facile irritabilità che poteva sfociare in comportamenti aggressivi. Questa serie di disturbi caratterizza quella che viene denominata sindrome disinibita, a cui si associa una facile distraibilità e una scarsa attitudine a seguire il colloquio con l'esaminatore: il paziente tende a divagare su argomenti non pertinenti e si abbandona ad una produzione verbale impulsiva e incontrollata (logorrea).

La disinibizione è dunque dovuta ad una lesione frontale orbitale (come nel caso di Phineas Gage).

In opposizione a questi pazienti, altri pazienti dimostrano una scarsa reattività all'ambiente, sono inerti a tal punto da mostrare un quadro gravi di apatia (perdita di motivazione e di partecipazione emotiva all'ambiente), abulia (perdita di iniziativa) e ipocinesia (riduzione dell'iniziativa motoria). Essi non parlano spontaneamente, ma se gli viene posta una domanda dimostrano di essere capaci di rispondere in maniera appropriata; allo stesso modo, si muovono e gesticolano poco, ma se si chiede loro di eseguire dei gesti, sono in grado di farlo. Il volto tende ad essere inespressivo, amimico e tutto il comportamento indica indifferenza. Questa serie di disturbi caratterizza la sindrome apatica (che differisce dal sintomo apatico, che può essere secondario a disturbi internistici, psichiatrici e neurologici, quali demenza, stato confusionale, sindrome depressiva o stress emotivo).

L'inibizione è dunque dovuta ad una lesione lesione frontale mediale.

L'apatia è una riduzione degli aspetti comportamentali, cognitivi ed emozionali correlati al comportamento finalizzato ed è dovuta ad una disfunzione del circuito cingolato anteriore (è implicato nella motivazione).

Forme di apatia

Esistono diverse forme di apatia:

1. L'apatia «cognitiva» sarebbe caratterizzata dalla riduzione di interesse e ideazione, accompagnata da un deficit delle funzioni esecutive regolate dal circuito dorsolaterale.

2. L'apatia «motoria» sarebbe caratterizzata da una riduzione della gestualità e dei movimenti, associata a disturbi motori extrapiramidali regolati dal nucleo striato.

3. L'apatia «sensoriale» sarebbe caratterizzata da un'incapacità ad integrare le informazioni sensoriali dall'ambiente esterno con le proprie aspettative e motivazioni.
4. L'apatia «affettiva» o «pura» dovrebbe includere i pazienti con riduzione primaria della motivazione senza altri sintomi associati, probabilmente a causa di una disfunzione selettiva dei circuiti che interessano l'amigdala e il giro cingolato anteriore.

Entrambi i comportamenti (disinibito e apatico) sono espressione di incapacità a controllare le emozioni, risultando troppo vissute o troppo poco vissute. La grave alterazione nella regolazione delle emozioni può associarsi a comportamenti socialmente inaccettabili, che caratterizzano la sociopatia acquisita (lesione orbito-frontale).

Uno dei problemi più evidenti di questi pazienti è la tendenza a non rispettare le norme sociali ed etiche; infatti, essi non sono in grado neanche di acquisirne di nuove.

In altri casi, i pazienti frontali possono sviluppare comportamenti compulsivi, come abuso di alcool o di sostanze stupefacenti, ipersessualità, gioco di azzardo patologico e accumulo compulsivo di oggetti.

In altri casi ancora, la mancanza di controllo e di inibizione porta ad una sindrome da dipendenza ambientale, in cui si osservano comportamenti di utilizzazione (tendenza ad utilizzare in maniera irrefrenabile gli oggetti posti sul tavolo dell'esaminatore o comportamenti di imitazione, imitando i gesti dell'esaminatore (ecoprassia) o ancora con la ripetizione coatta di parole/frasi (ecolalia).

Esistono poi casi particolari in cui in paziente assume completamente il ruolo dell'esaminatore o quello suggerito dal contesto ambientale.

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