Manifestazioni oculari in corso di malattia sistemica, Università degli Studi di Milano

Oftalmologia #8

Manifestazioni oculari in corso di malattia sistemica

Prof. Mestroni Luca - 26/10/23 - Autori e revisori: Eleonora Sala e Claudia Alberghina

La sbobina è stata integrata con le sbobine prese dallo scorso anno o dalle slide della lezione. Per non appesantire la lettura, non utilizzeremo il corsivo.

Introduzione

L'argomento della lezione di oggi sarà le manifestazioni oculari in corso di malattia sistemica, un argomento che può essere di maggiore interesse per qualunque specialità si vada a intraprendere nel nostro futuro. Ci sono numerosissime malattie sistemiche che si possono associare a disfunzioni a livello dell'apparato visivo ed è importante conoscerle sia per poter indirizzare il paziente a una corretta diagnostica per quanto concerne l'apparato visivo, sia per poter avere un approccio multidisciplinare con il medico specialista che si occupa della specifica patologia, in modo da non fermarsi alla valutazione del singolo organo.

Patologie sistemiche

Le patologie sistemiche che coinvolgono l'apparato visivo sono molteplici e di diversa natura:

• Congenite;
• Vascolari;
• Infettive;
• Medicamentose: dipendenti da farmaci o agenti tossici che agiscono a livello sistemico ma che possono determinare effetti a livello oculare, o, al contrario, hanno azione a livello oculare e conseguenze a livello sistemico;
• Endocrine e metaboliche, tra cui il diabete che ha una diffusione elevata;
• Neoplastiche, che coinvolgono l'occhio primariamente o dipendenti dalla colonizzazione metastatica;
• Autoimmuni, spesso come prima manifestazione della patologia o come manifestazione prevalente vi è il coinvolgimento dell'occhio;
• Traumatiche;
• Idiopatiche, possono essere localizzate a un solo organo o avere manifestazioni in diversi apparati, tra cui quello visivo.

Le più diffuse tra queste sono l'ipertensione arteriosa e il diabete.

Patologie congenite

Le patologie congenite che possono interessare l'apparato visivo sono numerose. Tra queste si hanno:

• Sindrome di Down: è una delle più frequenti. Le manifestazioni più spesso sono:
  • Strabismo e nistagmo,
  • Difetti refrattivi importanti, come ipermetropia o astigmatismo elevato
  • Cheratocono, una patologia con assottigliamento corneale che può portare a sfiancamento e perforazione negli stadi più avanzati
  • Cataratta precoce
• Sindrome di Marfan, fortunatamente meno diffusa. Qui le manifestazioni oculari possono avere un carattere preminente, perché possono esserci associate anomalie a livello del distretto vitreo-retinico che possono causare delle rotture retiniche giganti con dei distacchi di retina che possono essere complicati da trattare. Altre manifestazioni oculari comprendono: strabismo, cataratta precoce e glaucoma.

Altre patologie più rare sono:

• Neurofibromatosi: utile citarla in quanto è caratterizzata dalla presenza dei noduli di Lisch, ovvero noduli che si possono osservare direttamente sulla superficie dell'iride, del tutto innoqui e asintomatici; sono segni che possono indirizzare a una diagnosi della patologia, oltre che aiutare in diagnosi differenziali.Pag. 2 a 18 Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Oftalmologia #8 - prof. Maestroni - Manifestazioni oculari in corso di malattia sistemica Da un punto di vista clinico invece, eventuali deficit che possono manifestarsi a carico all'apparato visivo in corso di neurofibromatosi dipendono da formazioni neoplastiche (neurofibromi) nelle vie ottiche, che possono determinare problemi di tipo compressivo.

Noduli di Lisch

• Distrofia miotonica, associata a: cataratta, maculopatia, oftalmoplegia, ovvero un'alterazione della motilità oculare di tipo paretico.
• Sclerosi tuberosa: patologia su base genetica determinante la formazione di amartomi che si localizzano frequentemente a livello retinico o a livello delle vie ottiche, causando un deficit visivo importante.
• Disordini congeniti del metabolismo come la malattia da accumulo lisosomiale.

Patologie vascolari

Sono patologie molto più frequenti, inoltre l'occhio è ampiamente vascolarizzato: non stupisce che patologie sistemiche vascolari impattino in maniera importante l'apparato visivo. In particolar modo, le patologie che interessano sono:

• Ipertensione arteriosa, una patologia ubiquitaria che può andare a colpire anche il distretto retinico, portando alla retinopatia ipertensiva; in assoluto è la più diffusa, per cui molto frequentemente viene riscontrata una vasculopatia ipertensiva a livello oculare. L'occhio, oltre ad essere un organo bersaglio della malattia, è l'unico distretto del corpo dove sono visualizzabili le arteriole retiniche; dunque, dove si possa valutare l'albero vascolare in modo non invasivo, senza ad esempio iniezione di mezzo di contrasto.
• Amaurosi fugace, non è tanto una patologia quanto più un sintomo; è importante conoscerne le cause, perché è il sintomo precoce di patologie ischemica su base transitoria, oculare o cerebrale.
• Emboli, possono portare ad alterazioni a livello vascolare e ad amaurosi fugace.
• Emicrania, possono esserci manifestazioni visive, ad esempio durante le aure visive.

Ipertensione arteriosa

L'ipertensione arteriosa colpisce l'occhio con gli stessi meccanismi patogenetici comuni a tutti gli altri distretti vascolari interessati da questa patologia. È la patologia di maggiore interesse dal punto di vista oftalmologico a causa della sua estrema diffusione, soprattutto in relazione all'avanzare dell'età. La retina, essendo un tessuto a elevato metabolismo, è uno dei tessuti a maggior densità vascolare con supporto vascolare sia interno sia dalla coroide, e rappresenta per questo un bersaglio ideale della patologia ipertensiva, che si manifesta con le stesse alterazioni a livello fisiopatologico che si riscontrano negli altri distretti colpiti (cuore, cervello, reni etc.). Si ha infatti:

• Sclerosi arteriolare, con danno a livello delle arteriole di medio calibro, che tendono a restringersi e ad andare incontro a sclerosi della parete;
• Danno diretto, soprattutto quando molto alta in acuto.

Una singolarità dell'ipertensione arteriosa in sede retinica è la predisposizione allo sviluppo di occlusione della vena centrale della retina (CRVO) e occlusione venosa retinica di branca (BRVO); ciò è dovuto a una peculiarità anatomica, ovvero gli incroci arterovenosi; infatti, dove arterie e vene si incrociano, la tonaca avventizia è comune. Quando vi è un'ipertensione arteriosa con sclerosi e inspessimento le arterie, che normalmente appaiono più chiare (il sangue è ossigenato) e sottili, comprimono le vene, che hanno una pressione più bassa, dando una strozzatura. Ne consegue un segno distintivo molto importante dal punto di vista diagnostico e patogenetico: l'incrocio AV compressivo, visibile nella stadio II dell'immagine a pagina 3.Pag. 3 a 18 Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Oftalmologia #8 - prof. Maestroni - Manifestazioni oculari in corso di malattia sistemica

Tipicamente la retinopatia ipertensiva viene classificata in quattro stadi di gravità progressiva, in base a ciò che viene osservato all'esame del fundus oculi. I segni che si osservano negli stadi più avanzati si sommano a quelli già presenti negli stadi più precoci. Il primo e il secondo stadio sono caratterizzati da alterazioni a livello del fondo dell'occhio che risultano asintomatiche e non maligne. Con il progredire del danno a livello vascolare, a partire dal terzo stadio, cominciano a comparire manifestazioni cliniche legate a una rottura della barriera emato-retinica. L'andamento della retinopatia risulta progressivo e ingravescente ed è correlato al grado di ipertensione: un'ipertensione lieve-moderata e ben compensata si stabilizzerà e darà al massimo una progressione estremamente lenta, senza conseguenze gravi, mentre un'ipertensione malcurata, scompensata, acuta, andrà incontro a progressione più o meno velocemente.

Classificazione della retinopatia ipertensiva

Hypertensive Retinopathy - Classification Grade Description Alternative description A:V ratio I minimal narrowing of the retinal arteries Non-malignant 50% II narrowing of the retinal arteries in conjunction with regions of focal narrowing and arterio-venous nipping Non-malignant 33% III abnormalities seen in Grades I and II, as well as retinal haemorrhages, hard exudation, and cotton-wool spots Malignant 25% IV abnormalities encountered in Grades I through III, as well as swelling of the optic nerve head and macular star Malignant <20%

La barriera emato-retinica è una struttura costituita da due componenti:

• Una componente esterna, l'epitelio pigmentato retinico;
• Una componente interna, quella dei capillari retinici, costituita da tight-junction degli endoteliociti. La barriera emato-retinica interna è l'insieme dei meccanismi di barriera che mediano la permeabilità selettiva dei vasi sanguigni retinici; questo è un meccanismo presente in tutto il corpo, infatti, i vasi sanguigni compartimentalizzano il plasma, i globuli rossi, i globuli bianchi, le proteine etc. e ne mediano la fuoriuscita in base alle necessità.

Se c'è un danno importante dei capillari retinici, questi meccanismi di regolazione del trasporto tra il lume vascolare e il tessuto retinico vengono interrotti, di conseguenza ci può essere accumulo di sangue e di essudati di plasma all'interno della retina.

Stadi della retinopatia ipertensiva

Cotton Wool Spots Arteriolar Narrowing Hemorrhages AV Nicking OD Swelling Hard Exudates Stage I Stage II Stage III Stage IVPag. 4 a 18 Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Oftalmologia #8 - prof. Maestroni - Manifestazioni oculari in corso di malattia sistemica

Stadio I

Stadio asintomatico, caratterizzato da minimo restringimento delle arterie retiniche: diventano sclerotiche, si ha quindi così la sclerosi parietale. All'esame oftalmoscopico si nota un'alterazione nel riflesso della parete vascolare dovuta alla sclerosi, che secondo gli autori inglesi che per primi descrissero la patologia, può assumere aspetto:

• a filo di rame o "copper wire", tipico della sclerosi precoce: dal colore rosso, tipico dei vasi normali, si passa a un colore rossiccio-arancione;
• a filo di argento o "silver wire", tipico della sclerosi più avanzata: la colorazione risulta argentea.

Distinguere queste due varianti risulta tuttavia abbastanza complicato.

Stadio II

Stadio asintomatico. In aggiunta alla sclerosi arteriolare, si osservano gli incroci arterovenosi compressivi: la vena subisce una compressione, rispetto al resto del lume ha quindi un aspetto strozzato e assottigliato Si tratta di una condizione asintomatica, ma che predispone allo sviluppo di trombosi venosa retinica, una complicanza sintomatica e gravemente invalidante per quanto riguarda l'acuità visiva del paziente e che determina un danno di tutto il distretto circolatorio a monte. Questa complicanza è tipica dei primi stadi, si presenta quindi anche in assenza di edema.

Artery Normal AV Crossing AV nicking crossing Vein Vein Artery

A livello retinico, infatti, arterie e vene sono distinte in base al diverso calibro (le vene sono più grandi) e in base al colore (le arterie hanno sangue arterioso ossigenato e per questo saranno più chiare, al contrario delle vene che trasportando sangue non ossigenato sono più scure). Nell'immagine si vede bene la condizione patologica degli incroci: a destra si è in una situazione normale, in cui il vaso venoso non mostra alterazioni del suo diametro. A sinistra invece si vede come la vena appare strozzata quando incrocia la arteria, per poi tornare di calibro normale una volta superato l'incrocio. Inoltre, le arterie appaiono iperriflettenti rispetto al normale colore dell'arteria (come nella foto a destra).

Stadio III

A questo stadio si verifica rottura della barriera emato-retinica interna, per cui i vasi sanguigni perdono la loro competenza, aumenta la loro permeabilità vascolare e il contenuto plasmatico, cellulare e proteico può fuoriuscire in maniera progressivamente ingravescente, con conseguenti emorragie ed edema maculare. L'edema contiene essudati retinici, che possono essere di due tipi:

• Essudati duri: si tratta di effettivi essudati, con fuoriuscita di proteine plasmatiche e margini ben definiti, a stampo.
• Essudati cotonosi o Cotton-wool spots: non sono veri essudati (meglio usare il termine inglese), bensì sono aree ischemiche negli strati più superficiali della retina in cui l'ischemia interrompe il flusso assoplasmatico delle cellule gangliolari, di conseguenza c'è una stasi del liquido assoplasmatico, ovvero un edema intracellulare, che dà questo aspetto di area sfioccata, sfrangiata come un batuffolo di cotone.

Questo stadio non è più asintomatico, ma c'è un calo della vista proporzionale all'entità del coinvolgimento della regione maculare.