Nefrologia: Dialisi e terapie sostitutive renali, appunti universitari

Nefrologia #10 - Dialisi

Nefrologia #10 Dialisi 20/10/2021 - Barone, Salvi - Prof.ssa: Noce Quando si è parlato della malattia renale cronica, si è detto che nel caso dell'end-stage renal disease si ricorre ad una terapia renale sostitutiva. La terapia renale sostitutiva, che sostituisce completamente la funzione renale, è rappresentata dalle tecniche emodialitiche. Possono essere rappresentate da tecniche emodialitiche che vengono eseguite in acuto nel paziente con insufficienza renale cronica, o nel caso in cui si abbia insufficienza renale che si riacutizza, esempio di un individuo che in seguito ad insufficienza renale arriva ad avere una normofunzione renale, può poi avere una nuova insufficienza renale acuta.

Terapie Sostitutive Renali

• trattamento emodialitico;
• trattamento dialisi peritoneale;
• trapianto renale.

Criteri per Iniziare la Dialisi

Non c'è unanimità sui criteri da utilizzare per decidere quando iniziare la dialisi. Alcune linee guida GFR<15 ml/min/1.73m^2, tale valore è stato ridotto a<6 ml/min /1.73 m^2 a meno che non compaiono problemi clinici:

• Inadeguata eliminazione di sale ed acqua che può causare edema, ipotensione, possibili versamenti nelle sierose ed edema polmonare.
• Insufficiente eliminazione di idrogenioni (H+) e potassio, che possono determinare acidosi metabolica ed iperpotassiemia, che può raggiungere concentrazioni pericolose per la vita (controllo frequente bicarbonatemia e potassiemia).

In un paziente affetto da patologia renale cronica (stadio quinto della malattia renale), in cui un filtrato GFR<15 ml/min, quando mi trovo sotto questo GFR<15 ml/min devo sempre iniziare il trattamento dialitico (inizio subito a trattarlo)? Risposta studente: sì Risposta corretta: All'inizio del trattamento non è il numero di GFR che ci orienta per il trattamento dialitico, ma sono le condizioni cliniche del paziente stesso. Prima da alcune linee guida era stato messo in luce che sotto ai 15 di GFR bisognava subito mettere il paziente in dialisi, ma in realtà cosa ci orienta? Quando ci rendiamo conto che la funzione renale residua è notevolmente ridotta, consiglieremo al paziente di monitorare quotidianamente il peso corporeo. Se vi è un accumulo di peso corporeo, quello non sarà dovuto ad un incremento ponderale dovuto a un intake (assunzione) proteico esagerato, ma ai liquidi trattenuti dal paziente (paziente fortemente edematoso). Se ci rendiamo conto che il paziente ha una contrazione della diuresi, è edematoso (tende ad accumulare acqua e a divenire iperteso), l'ipertensione è correlata alla volemia (volume-dipendente); avremo un quadro tale da mettere il paziente in dialisi.

Esempi di Condizioni Cliniche per la Dialisi

Altro esempio: caso di iperpotassiemia. L'iperpotassiemia è una condizione incompatibile con la vita del paziente (soprattutto se il range di potassio è notevolmente elevato), in quanto avremo uno squilibrio elettrolitico importante. Altro caso: acidosi metabolica, che non risponde alla terapia farmacologica, che vada prevalentemente o dal bicarbonato di sodio per oss o, nei casi più gravi, per via endovenosa. Se questa condizione non è correggibile con la terapia medica, devo ricorrere alla terapia sostitutiva. 1Nefrologia #10 - Dialisi C'è un farmaco, la metformina (ipoglicemiazante orale) che viene dato solitamente nei pazienti diabetici, che sotto 30 ml/min di filtrato (GFR) non deve essere somministrato (nei pazienti diabetici nefropatici). Questo perché sotto i 30 ml/min di GFR è stato visto che può indurre un'acidosi metabolica che non risponde alla via farmacologica, per cui sarà necessario il trattamento dialitico.

Monitoraggio del Paziente con Funzione Renale Compromessa

Questo paziente che ha una funzione renale compromessa, cosa andremo a monitorare strettamente?

• Il peso corporeo per evitare accumuli liquidi, facciamo l'esame obiettivo, vediamo il segno della fovea, e vediamo se sono presenti edemi declivi.
• Possiamo fare una bioimpedenziometria, che ci permette di vedere lo stato d'idratazione del soggetto, nonche la distribuzione dell'acqua corporea totale e della extra ed intra-cellulare.
• È importante monitorare strettamente, gli indici di funzionalità renale (azotemia, creatininemia e gli elettroliti). Tra gli elettroliti, in primis il potassio, è quello che mette maggiormente a rischio la vita del paziente. Questo perché un'iperpotassemia può indurre delle anomalie del ritmo cardiaco, pertanto necessita di un trattamento dialitico d'urgenza. Tale condizione può pure essere corretta mediante la terapia medica, somministrando le resine per oss (che chelano il potassio contenuto negli alimenti e ne permettono l'eliminazione con le feci), oppure possiamo fare un'inoculazione per via rettale, oppure si fa una glucosata tamponata con l'insulina (altra strategia terapeutica per abbassare i valori di iperpotassiemia). Se mediante queste strategia non riusciamo a riportare il potassio nel range di normalità, è necessario fare il trattamento dialitico e monitorare la bicarbonatemia.

Motivi per Iniziare il Trattamento Dialitico

Quale potrebbe essere un altro motivo per iniziare il trattamento dialitico? Se il paziente è notevolmente intossicato (non elimina più i prodotti tossici del catabolismo proteico e purinico), la condizione di iperazotemia marcata che sintomatologia può darmi?

• Un'alterazione dello stato di coscienza (in particolare se l'azotemia è notevolmente elevata) può dare una gastrite uremica importante, per cui il paziente manifesta nausea e vomito. Queste ultime si ripercuotono col fatto che l'intake calorico proteico è notevolmente ridotto; mette a rischio di malnutrizione il paziente, in quanto determina una gastrite uremica importante.

Scelta del Paziente per la Dialisi

La scelta del paziente tiene conto di:

• accumulo di cataboliti prevalentemente derivati dal metabolismo proteico;
• ridotta assunzione di alimenti con il rischio di malnutrizione proteico-calorica;
• complicanze uremiche a carico dei vari organi ed apparati.

Nella pratica quotidiana la scelta dell'inizio del trattamento dialitico si basa sulla valutazione clinica complessiva del paziente, supportata dai dati di laboratorio. Tutti questi fattori:

• presenza di uno stato edematoso importante, associato ad un'ipertensione volume dipendente che non risponde alla terapia farmacologica;
• presenza di un'acidosi metabolica scarsamente responsiva alla terapia medica;
• iperpotassiemia;
• gastrite uremica che comporta malnutrizione.

Sono tutti motivi che spingono verso il trattamento dialitico. Bisogna decidere basandosi sulla clinica, e non sui valori numerici in sé. Può accadere che a GFR 20 ml/min una paziente con gastrite uremica importante, e a rischio di malnutrizione, necessiti di dialisi. Mentre un paziente con GFR 8 ml/min riesco a gestirlo bene, solo con la terapia medica e con la terapia dietetico-nutrizionale. Quando scelgo d'iniziare il trattamento dialitico farò una valutazione clinica complessiva del paziente, correlata all'esame obiettivo e bioimpedenziometrico, associati agli esami laboratoristici. 2Nefrologia #10 - Dialisi

Elementi da Valutare per la Terapia Dialitica

I principali elementi da valutare sono:

• capacità di mantenere il controllo del volume extracellulare e della PA;
• capacità di mantenere adeguati livelli di pH, bicarbonati e potassiemia;
• buono stato nutrizionale;
• assenza di complicanze o sintomi riferibili all'uremia e non trattabili farmacologicamente.
• Valutare se il paziente è in grado di mantenere il controllo del volume extracellulare, quindi un paziente che non tenda ad accumulare liquidi. Se la pressione arteriosa è controllata dalla terapia medica;

Tipi di Terapia Dialitica

Quando deciderò d'iniziare la terapia dialitica potrò fare: emodialisi, dialisi peritoneale o terapia sostitutiva naturale (trapianto renale). Supponiamo che giunga alla vostra osservazione il signor Mario Rossi, il quale deve iniziare la terapia dialitica. In base alle caratteristiche cliniche so che: è un paziente giovane, candidato al trapianto renale (che voglio depurare a una buona compliance emodinamica); deciderò di eseguire una emodialisi maggiormente depurativa (tecnica dialitica Convettiva).

Accesso Vascolare per Emodialisi

Il paziente non è pronto a subire la dialisi, dovrò prima costruire un accesso vascolare, perché se io incanulassi la vena del paziente, siccome la velocità di sangue al minuto che passa nel circuito di emodialisi è di 250-300 ml/min, il vaso venoso non sarà in grado di sostenere tale flusso sanguigno. Pertanto dovrò ricorrere al confezionamento di un accesso venoso per emodialisi.

• In primis abbiamo la fistola artero-venosa; definita come: anastomosi chirurgica tra un vaso arterioso ed un vaso venoso, questo shunt permetterà al vaso venoso di subire delle modifiche strutturali e "arterializzarsi". Queste modifiche strutturali, che subisce la parete vasale venosa, gli permetteranno di sostenere l'elevato flusso di sanguigno per la dialisi.
• Qualora si ha un paziente con un'aterosclerosi importante, che ha una serie di placche ateromasiche a livello dei vasi arteriosi, facendo un'ecocolordoppler arterioso e venoso dei vasi del braccio, mi posso rendere conto che quei vasi non sono idonei ad un accesso vascolare.

Alternative all'Accesso Vascolare Standard

Verrebbe da chiedere: quel paziente non può più fare emodialisi? Posso ricorrere ad una fistola protesica (che mi permetterà di creare lo shunt artero-venoso), oppure (se la situazione è notevolmente compromessa) potrò ricorrere ai cateteri venosi centrali.

Tipologie di Cateteri Venosi Centrali

Dei cateteri venosi centrali conosciamo due tipologie: short term e long term. Se dovrò eseguire un trattamento in acuto utilizzerò un catetere venoso centrale a breve termine, incanulerò un vaso a livello degli arti inferiori (vena femorale).

Limiti e Complicanze dei Cateterismi

Quali sono i limiti di questi cateterismi?

• Hanno una durata limitata nel tempo (soprattutto per lo short term).

Complicanze correlate a questo accesso vascolare:

• infezione (il catetere può essere veicolo per dei ceppi batterici);
• alterazione a livello dell'incannulazione, dal quale deriva un'alterazione della componente arteriosa;
• fenomeni trombo-embolici.

Cateteri a Lungo Termine

Altra tipologia di cateteri: cateteri a lungo termine. Si utilizzano per sostituire la fistola artero-venosa, in tutti quei soggetti in cui non è possibile il confezionamento dell'accesso vascolare. Prendono il nome di cateteri tunnellizzati. Solitamente s'incanula la giugulare, sono dei cateteri che costituiscono dei tunnel sottocutanei (struttura diversa rispetto ai cateteri a breve termine ed una durata più lunga nel tempo). Tuttavia non sono dei cateteri a vita, possono essere utilizzati per un anno, e possono andare incontro a fenomeni infettivi. 3