Somministrazione dei farmaci attraverso la nutrizione enterale, Università San Raffaele

Università San Raffaele Roma

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Insegnamento Intolleranze alimentari, immunità e farmaci Professore Federica Limana Argomento Nutrizione artificiale 2T

Somministrazione dei farmaci attraverso NE

Considerazioni generali

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• La via di elezione per la somministrazione dei farmaci rimane, quando possibile, la via orale, in quanto più fisiologica e meno costosa ma se questa via è ostacolata, le sonde per NE possono essere utilmente impiegate come veicolo per i medicamenti.
• Le vie di accesso enterali sono di fatto più utilizzate in quanto meno invasive e più fisiologiche rispetto all'accesso parenterale.

. In letteratura sono ancora pochi gli studi finalizzati alla ricerca delle incompatibilità/interazioni tra i vari farmaci e le diverse miscele nutrizionali.

• Carenza di linee guida e di protocolli standardizzati.
• Assenza di indicazioni e di registrazioni ufficiali da parte delle aziende farmaceutiche sulla possibilità dell'utilizzo dei diversi medicamenti tramite sonda enterale.

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Somministrazione dei farmaci per sonda enterale

Forme farmaceutiche e pratiche da evitare

Università San Raffaele Roma Federica Limana Somministrazione dei farmaci attraverso NE La somministrazione dei farmaci per sonda enterale richiede preferibilmente l'utilizzo di forme farmaceutiche liquide, quando disponibili.

• Occorre scegliere nell'ordine farmaci:

1. In soluzione
2. In sciroppo
3. In bustina (da sciogliere in acqua)
4. In gocce

• Non aggiungere i farmaci nel flacone o nella sacca del nutriente: si può essere tentati di fornire i farmaci disperdendoli direttamente nella miscela per NE, ma tale pratica va assolutamente evitata, anche quando sono impiegate forme farmaceutiche liquide (soluzioni, sciroppi, sospensioni, emulsioni).
• | farmaci vanno assunti, come peraltro i nutrienti, in posizione quasi seduta (per evitare casi di reflusso da sacca e quindi aspirazione dei nutrienti).

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Requisiti per la somministrazione dei farmaci

Modalità di somministrazione tramite sondino nutrizionale

Università San Raffaele Roma Federica Limana Altri requisiti da osservare.

• Quindi i farmaci vanno somministrati attraverso il sondino nutrizionale.
• In che modo?
• In questi casi la terapia è praticata prima o dopo l'infusione della miscela nutrizionale, ovvero, quando bisogna rispettare precisi orari di somministrazione, sospendendo il flusso del prodotto nutrizionale
• Prima di procedere alla somministrazione del farmaco, interrompere l'erogazione della nutrizione e lavare bene la sonda con 100cc di acqua possibilmente tiepida.

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Procedura di somministrazione e lavaggio

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• Somministrare la sospensione con la siringa nella sonda.
• Lavare nuovamente la sonda con 100cc di acqua e riprendere l'erogazione della nutrizione enterale.
• Se indispensabile, ripetere l'operazione con eventuali altri medicinali ricordando che in generale è consigliabile non associare contemporaneamente più farmaci con il rischio di interazioni chimiche e farmacologiche.

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Somministrazione di forme farmaceutiche solide

Operazioni per pazienti con forme solide

Università San Raffaele Roma Federica Limana A pazienti che assumono forme farmaceutiche solide è sufficiente eseguire le seguenti semplici operazioni:

• Polverizzare le compresse o svuotare le capsule, miscelando la polvere con 10-15 mL di acqua (5-10mL per i bambini) in un bicchierino, risciacquando anche i residui rimasti sugli strumenti usati, ed aspirando il tutto in una siringa da 30/50 mL senza ago.
• Lavare il sondino con circa 30 ml di acqua prima della somministrazione del farmaco.
• Somministrare la sospensione con la siringa.
• Lavare di nuovo il sondino con poca acqua.

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I polverizzatori

Uso e precauzioni

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• I farmaci non devono essere frantumati (per il pericolo di occludere le sonde) ma devono essere polverizzati.
• In commercio sono reperibili dispositivi per polverizzare i farmaci ogni volta che devono essere utilizzati:

1. porre attenzione nel raccogliere tutto il farmaco polverizzato, pena la perdita di parte del farmaco.
2. pulire adeguatamente il dispositivo affinchè non restino tracce del farmaco polverizzato che possono associarsi al farmaco che successivamente verrà polverizzato.
3. non polverizzare contemporaneamente più farmaci diversi.

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Rischi della polverizzazione

Problematiche legate alla polverizzazione dei medicinali

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• Non corretto dosaggio del medicinale (per lo più sottodosaggio.)
• Inattivazione del medicinale
• Formazione di composti dannosi
• Creazione di un «boccone» misto acqua/polvere che, a sua volta, mette in difficoltà il paziente con possibile inalazione

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Ulteriori rischi e alterazioni

Università San Raffaele Roma Federica Limana rischi polverizzazione .....

• Le polveri prodotte dalla polverizzazione del medicinale possono essere insolubili in acqua, restare in sospensione ed appiccicarsi alle pareti della bocca o lungo le prime vie digestive senza essere assorbite se non in minima parte.
• Molti farmaci hanno un involucro destinato a proteggerli dall'acidità dello stomaco che li renderebbe inattivi: polverizzandoli si distrugge tale involucro esponendo così il principio attivo all'acidità gastrica.
• Alcuni farmaci sono, in realtà, composti da più prodotti disposti l'uno sull'altro a buccia di cipolla o microincapsulati in maniera separata e distinta al fine di venire liberati in momenti e punti diversi dell'organismo (ad esempio parte nello stomaco e parte nell'intestino): polverizzandoli si elimina la separazione con relativa perdita di tali caratteristiche.

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Riassunto delle norme generali

Somministrazione di farmaci per sonda enterale

Università San Raffaele Roma Federica Limana Riassumendo ..... Norme generali per la somministrazione dei farmaci:

• La somministrazione di farmaci per sonda enterale prevede preferibilmente l'utilizzo di forme farmaceutiche liquide, quando disponibili, o la triturazione delle forme solide.
• Se si tratta di compresse, queste vanno polverizzate finemente e addizionate ad acqua, valutando prima se:
  • -sono a rilascio immediato e frantumabili
  • -non sono gastroresistenti o rivestite
  • -non sono a lento rilascio
• Se si tratta di capsule verificare che il contenuto possa essere sciolto in acqua o in altri solventi miscibili (es: olio) o sospeso in un succo acido (es: succo di mela)

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Consigli per una corretta somministrazione

Linee guida per l'utilizzo dei farmaci

Università San Raffaele Roma Federica Limana Consigli per una corretta somministrazione dei farmaci:

• Considerare la possibilità dell'utilizzo di utilizzo di forme farmaceutiche diverse da quelle che richiedono una manipolazione.
• Assicurarsi che la formulazione orale frantumata e solubilizzata con un liquido opportuno non determini occlusione del sondino a causa di una viscosità eccessiva o per aggregazione del prodotto risultante.
• Verificare che non esistano incompatibilità o interazioni del farmaco da somministrare con la sonda
• Utilizzare farmaci il cui assorbimento sia compatibile con il sito in cui è collocata la sonda.
• Verificare sempre che il farmaco non debba essere somministrato a stomaco vuoto: in questo caso sospendere la NE 60 min prima della somministrazione di farmaci e riprendere la nutrizione 30 min dopo.

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Modalità di somministrazione

Indicazioni per la somministrazione e la politerapia

Università San Raffaele Roma Federica Limana Modalità di somministrazione:

1. I farmaci non vanno mai aggiunti direttamente nelle miscele nutrizionali per i seguenti motivi:
   • Si possono alterare le caratteristiche chimico-fisiche del farmaco
   • Nel mescolare si può produrre instabilità
   • Si possono alterare le proprietà farmacocinetiche del farmaco
   • Si può ostruire la sonda
   • Si possono generare delle interazioni farmaco-nutrienti che alterano la biodisponibilità del farmaco stesso.
2. In presenza di politerapia:
   • Non bisogna mescolare più farmaci nella stessa siringa per evitare incompatibilità
   • Lavare la sonda con acqua sterile tra un farmaco e l'altro
   • Somministrare per prime le forme liquide lasciando per ultime quelle più dense e solide.

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Interazioni farmaco-NE

Fattori che influenzano le interazioni

Università San Raffaele Roma Federica Limana Interazioni farmaco-NE: Vari studi in letteratura descrivono le interazioni tra i farmaci e le diverse miscele enterali utilizzate mediante sonda enterica. In particolare queste interazioni sono legate a:

• incompatibilità fisico-chimica del farmaco nei confronti dei diversi preparati nutrizionali
• interazioni con il materiale della sonda
• alterazioni nella farmacocinetica del farmaco.

Nello specifico, le interazioni tra farmaci e NE dipendono sia dalle caratteristiche del farmaco sia dal tipo e dalla modalità di somministrazione della NE

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Fattori predisponenti alle interazioni negative

Università San Raffaele Roma Federica Limana Le interazioni possono essere favorite da alcuni fattori considerati predisponenti: caratteristiche fisiologiche o patologiche particolari:

• prematurità, senilità, gravidanza, allattamento, insufficienza epatica e renale, sindromi da malassorbimento. caratteristiche del farmaco:
• i farmaci a indice terapeutico basso tendono a interagire con maggior frequenza; l'osmolarità ed il pH di alcune formulazioni farmaceutiche creano interazioni con la NE tanto da sconsigliarne l'utilizzo. Inoltre non tutte le forme farmaceutiche si prestano ad essere manipolate; caratteristiche del supporto nutrizionale:
• concentrazioni e qualità della componente proteica delle miscele per NE da cui dipende la possibilità dell'ostruzione delle sonde.

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Meccanismi di interazione negativa

Tipi di incompatibilità ed effetti

Università San Raffaele Roma Federica Limana Meccanismi di interazione negativa farmaco-NE: Tipo di incompatibilità ed effetti negativi Incompatibilità fisico-chimica Alterazioni biodisponibilità del farmaco e/o del nutriente o inattivazione degli stessi, ostruzione della sonda. Incompatibilità farmaceutica Si verifica quando la manipolazione di una forma farmaceutica, che viene effettuata per facilitare la somministrazione attraverso la sonda, determina un'alterazione dell'efficacia e/o della tolleranza del farmaco. Incompatibilità fisiologica Produce una diminuzione nella tolleranza al supporto nutrizionale come conseguenza di un effetto non farmacologico del principio attivo. L'osmolarità è una delle caratteristiche fisiche che più influisce sulla tolleranza di un preparato

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