Chirurgia Toracica: Traumi, Incidenza e Patologie Associate

Lezione 1 - Introduzione al Corso e Trauma Toracico

Lezione 1 - 30/05/2024 Sbobinatori: Alessandra Parrilla (I ora) Argomenti: introduzione al corso, trauma toracico INTRODUZIONE AL CORSO L'idea è quella di darvi qualche nozione, senza scendere troppo nei particolari tecnici. L'intento è quello di farvi acquisire la capacità di poter affrontare in maniera rapida e competente alcune condizioni che possono essere anche complesse. Il corso si articola in 4/5 lezioni, in cui parleremo di traumi al torace, delle patologie dello spazio pleurico, alcune patologie del mediastino e neoplastiche.

Aspetti Generali del Torace

La Gabbia Toracica

La gabbia toracica Il torace è quella regione del corpo che sovrasta l'addome, il cosiddetto tronco. La gabbia toracica è una struttura caratterizzata da elementi ossei e cartilaginei. È una struttura rigida, ma anche elastica, che B negli esseri viventi compare negli anfibi, perché i pesci respirano con le branchie e il loro movimento porta acqua ricca di ossigeno a membrana elastica contatto con le branchie e quindi lì avviene lo Figura 19 - Modello des polmoni scambio dei gas respiratori. Quando questi esseri cominciarono ad andare sulla terra ferma, cominciarono a presentare questa struttura rigida che è presente sia nei rettili che nei mammiferi. Questo perché per far entrare aria nei polmoni abbiamo bisogno di un sistema di aspirazione. Immaginate come se fosse uno stantuffo di una siringa, quindi si tira e si viene a creare una depressione nella gabbia toracica e ciò fa entrare aria nei polmoni; quindi, è necessario che esista questa struttura rigida, altrimenti il polmone non si espande. La funzione del diaframma, quindi, è quella di creare una depressione, di modo che noi possiamo inspirare aria nella gabbia toracica. Naturalmente la gabbia toracica contiene alcuni organi fondamentali, come i polmoni, poi troviamo questa loggia anatomica tra i due polmoni, chiamata mediastino che contiene cuore e grossi vasi, ma anche trachea, bronchi e alcuni nervi e così via. La parte inferiore di questa gabbia toracica, contiene al di sotto del diaframma, gli organi addominali; ciò è importante perché in caso di trauma, vi può essere l'interessamento, come vedremo, di alcuni organi addominali.

Il Trauma Toracico

IL TRAUMA TORACICO Il trauma è una lesione dovuta all'azione violenta di agenti esterni. Nei traumi maggiori del torace, la lesione può interessare due o più organi con compromissione attuale o potenziale delle funzioni vitali. Sono rare le lesioni del cuore e dei grossi vasi ma le lesioni cardiovascolari associate possono compromettere severamente la prognosi. L'evento finale delle gravi lesioni toraciche è l'IPOSSIA tissutale. Il trauma toracico è un evento abbastanza frequente con conseguenze anche piuttosto drammatiche. Il trauma è dunque una lesione dovuto ad un agente fisico che agisce sulle strutture. Come vi dicevo questo può interessare più organi contenuti nella gabbia toracica, quindi ci possono essere lesioni es. a carico del cuore e dei grossi vasi, perché contenuti nella gabbia toracica. La prognosi dipende dalla gravità della compromissione di questi organi. Di solito l'evento finale di queste lesioni toraciche è l'ipossia tissutale, cioè l'incapacità di portare ossigeno al sangue.

Incidenza degli Eventi Traumatici

Come vedete i traumi sono molto frequenti in Italia, soprattutto i traumi Incidenza eventi traumatici della strada, che sono la terza causa di • >3.000 morti/anno in Italia morte dopo le patologie • 12% tra i 15-20 anni cardiovascolare/oncologiche e • 20% mortalità rappresentano la prima causa di morte • 3° causa di morte nella fascia di età tra i 15/20 anni. • 80% trauma toracico, 50% isolato Nell'80% dei casi in incidenti, traumi • 25% degli eventi fatali sono da trauma torace • 2773 incidenti stradali in Calabria nel 2013 (3378 nel 2010) da caduta e sul lavoro, il torace è . 5783 persone coinvolte (morti e feriti) coinvolto. Dunque, è una delle regioni del corpo più frequentemente fonte ISTAT interessate da questa patologia. Addirittura nel 50% dei casi abbiamo solo trauma toracico. In Calabria gli incidenti stradali si sono ridotti negli ultimi anni, però come vedete tra morti e feriti sono morte quasi 6000 persone; quindi, potremmo definire i traumi toracici come una sorta di epidemia.

Incidenti Stradali in Calabria - Anno 2021

INCIDENTI STRADALI IN CALABRIA - ANNO 2021 Negli ultimi anni come vedete la Calabria e altre regioni del sud hanno sperimentato una significativa riduzione della mortalità, principalmente perché sono migliorate le tecniche di assistenza e il timing di approccio a questi pz complessi, nonostante ciò, la Calabria mantiene una mortalità più elevata rispetto alle altre regioni.

Classificazione dei Traumi Toracici

Abbiamo una prima classificazione dei traumi in: traumi toracici, addominali e Classificazione dei Traumi TORACICI della testa. Poi vi è la classificazione in Trauma Penetrante (il 30% richiede intervento chirurgico) traumi in penetranti e chiusi. Come • arma da fuoco . arma bianca vedete il 30% dei traumi penetranti • attrezzi da lavoro etc. richiedono un intervento chirurgico, Trauma Chiuso (il 10% richiede intervento in emergenza) mentre solo il 10% dei traumi chiusi • da incidente stradale • da incidente domestico richiede un intervento d'urgenza. Le • da incidente sul lavoro (schiacciamento, precipitazione) cause • da caduta accidentale di quelli penetranti • da percosse • da suicidio comprendono: arma bianca, arma da fuoco ecc., mentre quelli chiusi sono principalmente dovuti a incidenti stradali, oltre che per incidenti da lavoro o cadute accidentali, ma anche suicidi, che possono portare a traumi toracici.

Lesioni Penetranti da Arma Bianca

Di seguito vengono riportate una serie di immagini: Lesioni penetranti da arma bianca FERITA PENETRANTE ANTERIORE 1) Qui viene riportato il caso di un pz con un coltello conficcato nel torace, che è stato operato d'urgenza; ovviamente se la ferita penetrante è anteriore il rischio di lesione del cuore è più elevato, poiché il cuore occupa il mediastino anteriore, inferiore. Quindi la loggia cardiaca si trova tra i due polmoni e anteriormente dietro lo sterno. Ovviamente le ferite penetranti anteriori presentano un rischio maggiore di ledere il cuore. Questo è uno dei motivi per cui spesso negli accoltellamenti si tende a colpire il torace in regione sub-xifoidea, perché in quelle zone non ci sono coste e quindi l'accesso al cuore è più facile.

Ferita Penetrante Posteriore

FERITA PENETRANTE POSTERIORE 2)Invece come potete vedere qui, nelle ferite penetranti posteriori di solito la lesione riguarda gli strati muscolari, in questo caso è penetrata l'arma bianca nel polmone, e c'è una lesione polmonare con emorragia intraparenchimale e una raccolta di sangue nel torace, dunque abbiamo un emo-torace da sanguinamento.

Emotorace Massivo

Ferita d'Arma Bianca (FAB) con emotorace sinistro: 1) drenaggio e TC Torace 3) Questo è un caso di emo-torace massivo. La TC è uno strumento diagnostico fondamentale nel valutare l'entità dei danni in caso di trauma toracico. 2) Toracotomia d'urgenza Emotorace massivo da rottura traumatica del lobo inferiore, con sanguinamento a nappo lobo inferiore sin aperto "a libro" e sanguinante 4) questo è un pz operato con una toracotomia d'urgenza per una lacerazione del lobo polmonare.

Auto-toracotomia

Auto-toracotomia 5) qui un altro pz che con la motosega si è procurato oltre che lesioni superficiali, anche la distruzione della parete toracica e si è venuta a creare una raccolta di aria. Come vedete il polmone è collassato e si è venuta a creare anche una raccolta di sangue. Quindi il pz presentava un emo-pneumotorace, questa è una condizione molto grave in cui bisogna intervenire d'urgenza.

Ferita Penetrante da Arma da Fuoco

Poi per quanto riguarda le ferite d'arma da fuoco, FERITA PENETRANTE da ARMA da FUOCO in alcune regioni sono più frequenti ( es Calabria). Il proiettile di solito ha una direzione • Il Torace è coinvolto nel 70% dei casi • Il tragitto è spesso ingannevole imprevedibile, quindi se un pz viene colpito al • elevata mortalità torace non è detto che possa poi ledere le strutture vitali. È ovvio che, se colpisce l'aorta, la possibilità di sopravvivenza è molto bassa. Qui potete vedere in un pz il proiettile, che sembra conficcato nell'ombra cardiaca, ma in realtà si era conficcato a livello della colonna vertebrale. Ovviamente il torace è una regione molto estesa del corpo; quindi, è una zona che frequentemente viene colpita da un proiettile.

Traumi Chiusi

La Gabbia Toracica e Organi Vitali

La gabbia toracica Passiamo ai traumi chiusi: la gabbia toracica non solo ha lo scopo di permettere con l'aiuto dei muscoli respiratori l'ingresso di aria nei polmoni, ma ha anche lo scopo di proteggere gli organi vitali come cuore, grossi vasi e anche visceri addominali come fegato e milza; quindi, è una sorta di corazza questa gabbia toracica. Ovviamente la posizione di questi organi addominali al di sotto delle arcate, fa sì che in caso di trauma toracico importante, questi organi vengano coinvolti negli eventi traumatici.

Incidenza delle Lesioni a Strutture e Organi Toracici

Incidenza delle lesioni alle strutture ed organi to- racíci a seguito di evento traumatico [2]. % Lesioni scheletriche del torace minori 78 maggiori 24 con lembo mobile 13 Pneumo e/o emotorace 41 Contusione polmonare 43 Contusione cardiaca 16 Lesione del diaframma 4 Rottura del cuore o dei grossi vasi 2,3 Rottura della trachea o grossi bronchi 0.5 Rottura dell'esofago 0.5 Infatti, vedete che le lesioni associate, sono oltre ovviamente quelle che riguardano le lesioni scheletriche del torace maggiori o minori, oltre ovviamente ai danni polmonari come ad es. pneumotorace ecc, anche la rottura del cuore e dei grossi vasi, rottura dell'esofago, lesioni addominali.

Incidenza delle Lesioni Associate nei Traumi del Torace

forace [2]. Incidenza delle lesioni associate nei traumi del % Lesioni associate 75.5 Scheletro 89,2 Cranio-encefalo 38.5 Addome 17,7 Lesioni addominali Fegato e/o milza 82.1 Rene e vie urinarie 14,3 Organi cavi 7.1 Vasi 7.1 Tra le lesioni addominali associate a trauma toracico, troviamo frequentemente colpite la milza e il fegato, alloggiati nell'ipocondrio destro e sinistro. Poi ovviamente è possibile che siano associati anche danni cranio-encefalici che possono dipendere dalla dinamica dell'incidente.

Eziopatogenesi delle Lesioni Traumatiche

-Lesioni di parete Contusioni Etiopatogenesi Fratture costali semplici Fratture costali multiple ("a lembo mobile") Fratture sternali Rotture diaframmatiche ed ernie -Lesioni delle vie aeree e del polmone Contusione polmonare Pneumotorace (chiuso-aperto-iperteso) Emotorace/Chilotorace Rotture tracheo-bronchiali -Lesioni del cuore e dei grossi vasi Contusione Miocardica Rottura valvole cardiache Transezione Aorta Toracica 31 Dal punto di vista etiopatogenetico noi possiamo dividere le lesioni traumatiche in base al danno che queste comportano. Quindi possiamo avere se l'evento traumatico ha una bassa energia, solamente lesioni della parete, da un semplice ematoma, contusioni dei tessuti sottocutanei, fino a fratture costali semplici, multiple, fratture sternali, fratture claveari e rotture diaframmatiche, con associate ovviamente anche lesioni più gravi come ad esempio delle vie aeree e del polmone, dunque un trauma