Lombalgia ed esame obiettivo degli arti inferiori: cause e implicazioni cliniche

Introduzione alla Lombalgia

La lombalgia è molto comune e per trattarla è importante saper leggere le radiografie e gli altri esami di imaging della colonna e dunque conoscere bene l'anatomia della stessa. Inoltre, è importante conoscere come sono distribuiti i plessi. A livello del rachide lombosacrale ci sono due plessi nervosi principali: il plesso lombare (più prossimale) e il plesso sacrale (più distale). I plessi sono delle reti nervose che si fondono, una volta che il nervo spinale fuoriesce dalle vertebre, si intrecciano le radici e formano i nervi definitivi. Ciò è importante perché così facendo il nervo finale ha una componente originaria diversificata, così, se si presenta un danno a un certo livello, a un altro livello una radice nervosa potrà sopperire.

Sapere quali sono i livelli vertebrali, le radici nervose e i nervi che si originano è fondamentale perché l'aspetto pratico di questo è che a livello periferico la cute degli arti inferiori sarà innervata con una topografia precisa. Questa topografia si chiama dermatomero, quindi le radici di L1, L2, L3, L4 ,L5, S1 avranno una distribuzione della sensibilità precisa, perché i nervi fanno 3 cose: sensibilità, mobilità e riflessi. Quindi conoscendo i dermatomeri si può collegare al livello neurologico, ugualmente se si conosce come è innervato un determinato muscolo presentante una problematica motoria (senza una problematica di fondo sistemica), si può risalire al livello neurologico e infine se un riflesso non funziona, conoscendo la competenza radicolare, si può ricondurre al livello neurologico della colonna. Questo vale nella colonna lombare - sacrale per gli altri inferiori e ugualmente per la colonna cervicale per gli arti superiori.

Svolta l'anamnesi e raccolta la sintomatologia (dolore, deficit di forza, formicolio ... ) si svolge un esame obiettivo e con il dubbio diagnostico (un'ipotesi diagnostica), si richiede un esame. Più si studia il paziente più è precisa l'ipotesi diagnostica e più è ampia la diagnosi differenziale (perché uno stesso segno/sintomo può essere indice di problematiche di diverso tipo).

Lombalgia e Red Flags

La lombalgia fa male ma non è grave nell'85% dei casi. I "mal di schiena bassi" vengono suddivisi in due categorie:

• lombalgia secondaria (15%): in queste rientrano lombalgie dovute a infezione delle vie urinarie, tumori, artrite reumatoide, incidenti, aneurisma dell'aorta che si sta per rompere.
• lombalgia primitiva (85%): è aspecifica, dove la "a" è un alfa privativo, non significa che non se ne conosce la causa, ma che non c'è una causa vera e propria. Si tratta in generale di una patologia non grave.

Lombalgia Aspecifica e Fattori di Rischio

La lombalgia aspecifica rappresenta l'85% delle lombalgie. È spesso molto dolorosa, ma non è una condizione grave e, a differenza delle lombalgie specifiche, non è secondaria a una causa precisa ma ha solamente dei fattori di rischio, che possono essere:

• Individuali: sedentarietà, fumo, obesità
• Imaging: degenerazione, sbilanciamento. È stato osservato che vi sono vari elementi della colonna che provocano una predisposizione al mal di schiena: conformazione, una certa alternanza e ampiezza delle curve scoliotiche, cifotiche e lordotiche, l'orientamento nello spazio del sacro. È probabilmente il fattore più importante
• Psicosociali: stress, mancanza di realizzazione
• Psicopatologici: ansia, depressione

Anche gli ultimi 3 fattori sono importanti: "Quando la testa non va, viene il mal di schiena". La maggior parte dei mal di schiena non sono causati da cause organiche, ma da problematiche funzionali. Attualmente, infatti, si parla della lombalgia in termini di sindrome bio-psico-sociale, perché ha componenti legate al fisico, psicologiche ma anche sociali.

Red Flags per la Lombalgia

Vi sono delle Red Flags che devono mettere in guardia, per distinguere tra lombalgia aspecifica e specifica:

• L'età sotto i 20 anni o sopra i 50/55 anni. Perché:
  • Sotto i 20 anni un mal di schiena, non dovuto a uno sforzo eccessivo le ore o il giorno precedente, deve far considerare l'ipotesi di un tumore all'apparato muscolo-scheletrico, che ha il suo picco nelle prime due decadi.
  • Sopra i 55 anni, soprattutto con i maschi, vi è da porre più attenzione perché sussiste il problema del tumore prostatico, il quale localizza facilmente a livello delle vertebre (sede di metastasi preferenziale anche di altri tumori, come ovaio, polmone, seno .. ).
• Infezione delle vie urinarie
• Febbre
• Hiv
• Incidente stradale
• Anestesia a sella

In caso di lombalgia, prima di fare la lastra, è sempre necessario indagare la presenza di recente IVU, febbre, HIV, se ha fatto un incedente stradale, se presenta anestesia a sella (esistono sindromi della cauda equina), fatica a urinare e incontinenza (rientrano nelle sindromi della sella). Una volta raccolta l'anamnesi se il paziente ha meno di 20 anni o più di 55 anni, oppure in presenza di uno degli altri campanelli dall'arme, si ha l'indicazione a chiedere una lastra.

In assenza di red flag, per pz fra i 20 e i 55 anni secondo regione Lombardia si può non richiedere la lastra. In questi casi il mal di schiena passa senza particolari indicazioni terapeutiche. Il 70-80% passa entro le 4 settimane.

Regola dei Quattro 70% nella Lombalgia

Vi è una semplice regola, detta regola dei quattro 70%, per ricordare alcune caratteristiche della lombalgia:

• Il 70% della flessione lombare è tra L5 e S1
• Il 70% della popolazione ha mal di schiena almeno una volta nella vita
• Il 70% dei mal di schiena è lombalgia comune
• Più del 70% delle lombalgie recidiva

Fondamentale alla guarigione di queste problematiche è la partecipazione da parte del paziente, quindi la fisioterapia. Il prof consiglia di visionare in internet gli esercizi da svolgere per la lombalgia, vista l'alta frequenza di questa problematica nella popolazione.

Criteri di Distinzione Temporale della Lombalgia

Vi è anche un criterio di distinzione temporale:

• Lombalgia acuta: durata inferiore a 1 mese
• Lombalgia subacuta: durata tra 1 e 3 mesi
• Lombalgia cronica: durata superiore ai 3 mesi

Se la lombalgia è acuta aspecifica la si gestisce tranquillamente. Quelle croniche diventano un problema perché la cronicizzazione modifica l'attivazione recettoriale periferica e il trigger del dolore si sposta da periferico a midollare ("se per mesi mi martello il dito poi smetto di farlo continuerà a farmi male"). Diventa dunque inutile assumere antinfiammatori. Essendo il dolore un sintomo, proprio come la febbre, potrebbe essere correlato a diverse condizioni; quando il sintomo algico dura più di 3 mesi, da sintomo diventa malattia, cioè il dolore stesso diventa un problema difficilmente gestibile. Da questo punto di vista la schiena è un dramma.

Red Flags per la Lombalgia (Sbobina Anno Precedente)

Dalla sbobina dello scorso anno: Le red flags sono dei parametri che fanno sospettare un problema grave alla base della lombalgia e di conseguenza indicano all'esecuzione immediata della RX:

• Tumore in anamnesi: se un paziente che arriva in PS con mal di schiena ha in anamnesi un tumore, ad esempio un tumore al polmone, alla prostata, al seno o all'ovaio, indipendentemente da tutto il resto il paziente ha una red flag positiva. Questo perché le vertebre sono una sede frequente di metastatizzazione
• Calo ponderale recente significativo: perdere ad esempio 10 chili in un mese è tipico di patologie tumorali
• Assenza di miglioramento dopo 4-6 settimane di terapia
• Età superiore a 55 anni: è possibile che si abbia una problematica legata a una metastatizzazione di un tumore prostatico
• Età inferiore ai 16-18 anni: è possibile che si tratti di un tumore osseo, che ha incidenza maggiore nelle prime due decadi di vita
• Dolore ingravescente e continuo anche a riposo, anche notturno: in un mese normalmente il dolore migliora, se invece peggiora e si verifica anche a riposo e di notte va indagato
• Sospetto di frattura: se il paziente ha avuto un trauma che giustifica una frattura va lastrato
• Dolore al carico: sospetto per frattura, soprattutto dopo un trauma. Un esempio classico è la persona anziana che cade con il sedere per terra, va lastrato il rachide dorsale perché tipicamente si frattura tra T8 e T10, per cui poi si prescrive un corsetto iperestensorio per ridurre i carichi anteriori
• Infezione: febbre persistente, infezioni recenti in anamnesi (anche IVU), tossicodipendenza, immunodepressi, insieme a dolore anche a riposo, possono far sospettare una spondilodiscite
• Sospetto di stenosi midollare: se un paziente ha ritenzione urinaria e incontinenza fecale insieme al mal di schiena, e anestesia a sella della regione perineale; si tratta dei sintomi caratteristici della sindrome della cauda equina
• Aneurisma dell'aorta: un aneurisma dell'aorta può dare lombalgia o dorsalgia mentre si sta rompendo, ma è molto difficile da individuare senza altri elementi
• Sospetto di lombalgia infiammatoria (artrite reumatoide, spondiliti o altre malattie reumatiche in anamnesi)
• Deficit neurologico esteso e/o progressivo
• Assunzione protratta di cortisonici e/o osteoporosi

Questi parametri sono importanti anche perché, se i primi 4 fattori di rischio sono assenti (anamnesi, perdita di peso, assenza di miglioramento, età), gli studi indicano come un tumore possa essere escluso con una sensibilità approssimabile al 100%.

Consigli di Studio sulla Lombalgia

Il prof consiglia di studiare dal libro perché il prof. Zatti potrebbe chiederlo, consiglia anche di studiare bene le scoliosi perché potrebbero chiedere come sono le curve sul piano frontale, dove sono le convessità, i processi spinosi dove ruotano, com'è la torsione del tronco, la classificazione rispetto alla rotazione dei peduncoli sul piano frontale, come si capisce dall'RX l'entità della scoliosi. Ricorda che la scoliosi è una deformità, non un atteggiamento, ed è sempre associato ad una deformazione dell'unità funzionale che è la vertebra, che si torce e fa sì che fuoriescano i processi trasversi, che causano i gibbi lombari, e le coste piegate, che causano la gobba.Riguardo alla lombalgia, consiglia di studiare lombalgia comune aspecifica, specifica, lombosciatalgia, lombocruralgia, spondilolisi, spondilolistesi, spondilodisciti. Consiglia anche di stare 5 minuti la mattina e 5 minuti il pomeriggio in posizione di squat con le ginocchia davanti le punte dei piedi, in massima flessione.