Fisiopatologia dell'aterosclerosi: sviluppo e progressione della placca

Struttura delle pareti arteriose

Le pareti delle arterie sono costituite da tre strati: - Tunica intima: l'endotelio (composto dalle cellule endoteliali) poggia sulla lamina basale - Tunica media: composta da strati elastici e muscolatura liscia - Tunica avventizia: rivestimento esterno composto da connettivo lasso con poche fibre elastiche e muscolari lisce, vasa vasorum e fibre nervose ortosimpatiche

Vasa vasorum Lamina elastica esterna Avventizia Nervo Muscolo liscio Lamina elastica interna Tessuto connettivo subendoteliale Lamina basale variabile dell'endotelio Lume Endotelio della tunica intima Tunica intima Tunica media Tunica avventizia Adattato da Zanichelli

Definizione e caratteristiche dell'aterosclerosi

Condizione patologica caratterizzata dall'alterazione della parete interna (tunica intima) delle arterie di medio e grande calibro È considerata una malattia infiammatoria Anatomicamente, la lesione caratteristica dell'aterosclerosi è la placca aterosclerotica (ateroma), ovvero, un ispessimento dell'intima dovuto ad un progressivo accumulo di cellule infiammatorie, muscolari lisce, materiale di natura lipidica e tessuto connettivo. La placca è costituita da un centro (core) lipidico circondato da un cappuccio fibroso

Fattori che favoriscono l'insorgenza dell'aterosclerosi

Principali fattori che possono favorire l'insorgenza dell'aterosclerosi Non modificabili - Età - Sesso - Familiarità per cardiopatia ischemica precoce - Etnia Modificabili - Dislipidemia - Diabete - Ipertensione arteriosa - Tabagismo - Obesità - Stress prolungato - Stili di vita alterati (sedentarietà, alimentazione sbagliata)

Tipi cellulari coinvolti nel processo infiammatorio

L'aterosclerosi è un processo infiammatorio che coinvolge differenti tipi cellulari: · Cellule endoteliali · Cellule infiammatorie (monociti/macrofagi, linfociti) · Cellule muscolari lisce vascolari

Impatto clinico dell'aterosclerosi

L'aterosclerosi è la causa più importante di insufficiente irrorazione sanguigna. Il restringimento dell'arteria (stenosi) determina una carente irrorazione sanguigna (ischemia) che può coinvolgere tutti i distretti corporei ma i più drammatici effetti riguardano soprattutto i distretti terminali (cuore, cervello, arti inferiori). Yahagi K, Kolodgie FD, Otsuka F et al, Nat Rev Cardiol, 2016;13:79-98; Insull W, Jr. Am J Med 2009;122:S3-S14; Bradberry JC. J Am Pharm Assoc 2004;44:S37-44;quiz S44-35

Composizione della parete arteriosa in condizioni normali

Parete dell'arteria di un soggetto sano Cellule Endoteliali Cell. Musc. Lisce Lume Intima Media Avvent.

Disfunzione endoteliale come inizio dell'aterosclerosi

Inizio dell'aterosclerosi: disfunzione endoteliale Monociti Lipidi Lipidi ossidati che si depositano nella tunica intima determinando disfunzione endoteliale Linfociti

Effetti della disfunzione endoteliale

Conseguenze della disfunzione endoteliale Molecole d'adesione Lipidi Cellule endoteliali attivate esprimono molecole di adesione e producono molecole pro- infiammatorie che richiamano le cellule del sistema immunitario, in particolare i monociti e linfociti

Formazione della stria lipidica

Formazione della stria lipidica Lipidi Cellule Schiumose I linfociti T migrano nell'intima Macrofagi Monociti migrano nell' intima, si differenziano in macrofagi ed inglobano i lipidi formando le cellule schiumose

Ruolo delle cellule muscolari lisce vascolari

Ruolo delle cellule muscolari lisce vascolari nell'aterosclerosi Lipidi IL-1, TNF, PDGF, FGF Citochine e fattori di crescita prodotte dai macrofagi e linfociti T inducono la migrazione e la proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari nell' intima

Formazione della cappa fibrosa della placca

Formazione della cappa fibrosa della placca aterosclerotica 2 Core lipidico Cellule muscolari lisce migranti dall'intima cambiano il loro fenotipo. Da fenotipo "contrattile" a fenotipo "fibrogenico". Esse sintetizzano la matrice della cappa fibrosa

Caratteristiche della placca stabile

Caratteristiche della placca aterosclerotica stabile Cappa fibrosa (cellule muscolari lisce e matrice) Core lipidico Cellule muscolari lisce migrati nell'intima (fenotipo fibrogenico) Cellule muscolari lisce nella tunica media (fenotipo contrattile)

Transizione dalla placca stabile a quella instabile

Dalla placca stabile alla placca instabile Cellule muscolari lisce intimali morte per apoptosi Core lipidico Macrofagi inducono l'apoptosi nelle cellule muscolari lisce della cappa fibrotica

Meccanismi di rottura della placca

Rottura della placca Piastrine Core lipidico Le piastrine (trombociti) si aggregano nel punto di lesione/fissurazione

Formazione del trombo

Formazione del trombo che si estende al lume Trombo Core lipidico

Fattori di rischio per la rottura della placca

Fattori di rischio per la rottura della placca Fattori Locali Fattori Sistemici - - Infiammazione della placca Dimensione e consistenza del core lipidi - Spessore della cappa fibrotica - Iperlipidemia Diabete - - Ipertensione - Tabagismo - Iperfibrinogenemia - Fibrinolisi inefficiente - Iperomocisteinemia

Siti preferenziali per lo sviluppo delle placche

Siti di sviluppo delle placche aterosclerotiche Le placche aterosclerotiche tendono a formarsi nei punti di ramificazione del sistema arterioso perché il flusso del sangue è turbolento ed è più probabile che si sviluppi danno endoteliale Arterie cerebrali Arterie carotidee e vertebrali Arco dell'aorta Arterie coronarie Arterie renali Aorta addominale Arteria iliaca Arteria femorale

Conseguenze cliniche principali

Principali conseguenze cliniche dell'aterosclerosi Angina pectoris Infarto del miocardio Aterosclerosi Ictus Ischemico Ischemia degli arti inferiori

Descrizione delle sindromi correlate

Angina Pectoris: sindrome dovuta ad un temporaneo insufficiente apporto di sangue al muscolo cardiaco (ischemia miocardica). I fattori scatenanti possono essere: sforzo fisico, intensa emozione o ingestione abbondante di cibo Infarto del miocardio: è la necrosi di un'area di tessuto miocardico, provocata da un'ostruzione o da una prolungata costrizione (spasmo) dell'arteria coronarica. Ictus Ischemico: causato dalla stenosi dell'arteria celebrale che blocca l'afflusso del sangue al cervello. L'ischemia celebrale rappresenta l'85% dei casi di ictus. Ischemia arti inferiori: causata da un insufficiente apporto di sangue agli arti inferiori e si manifesta come «claudicatio intermittens».

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