Iponatriemie: disturbo elettrolitico frequente e implicazioni cliniche

IPONATRIEMIE

Nella seguente lezione, la prof affronterà l'argomento delle iponatriemie. L'ipernatriemia invece, va studiata autonomamente.

IPONATRIEMIA E IL "MILIEU INTERIEUR"

L'iponatriemia, insieme all'ipokaliemia (che è spesso iatrogena), è uno dei disturbi elettrolitici più rappresentati. L'incidenza prevale nell'anziano, in particolare in quello ospedalizzato e, a prescindere dalla causa, si associa ad una prognosi infausta. L'iposodiemia è presente anche in caso di cirrosi epatica, associata ad ascite. La cirrosi, infatti, rientra tra le cosiddette iponatriemie ipervolemiche (o espanse), nelle quali l'acqua aumentata diluisce il sodio e, il passaggio della stessa nell'interstizio (la prof parla di "terzo spazio") determina una riduzione della volemia efficace. L'ipoperfusione dell'arteriola glomerulare afferente attiva in risposta la via RAAS, con conseguente riassorbimento avido di acqua e sodio. Tuttavia, siccome il riassorbimento di acqua supera quello di sodio, si verifica l'iponatriemia. Quali sono gli eventi avversi che giustificano la prognosi infausta associata all'iponatriemia?

• Declino cognitivo
• Aumentato rischio di cadute
• Fratture e osteoporosi
• Sindrome vertiginosa
• Aumento della mortalità
• Aumentata formazione di calcoli renali

Assodata l'importanza del rapporto tra il liquido intracellulare e il liquido extracellulare (definito da Claude Bernard "milieu interieur"), quest'ultimo è mantenuto costante da 4 principi fondamentali:

• principio di "neutralità" (acido-base)
• principio di "elettroneutralità" (ionico)
• principio di "iso-osmolarità" (osmolare)
• principio di "iso-volemia"

ELETTRONEUTRALITÁ

FRANCESCA SANTILLI 13/12/2024 Il sodio ha prevalentemente una localizzazione extracellulare, mentre il potassio è più concentrato nello spazio intracellulare. L'acqua totale del corpo umano costituisce il 60% del peso corporeo (40% intracellulare e 20% extracellulare, la quale è ulteriormente ripartita per il 5% nel plasma e per il 15% nell'interstizio). I rischi maggiori associati alle alterazioni della sodiemia riguardano le funzioni encefaliche. Infatti, un'aumentata concentrazione extracellulare di sodio (ipersodiemia) determina la fuoriuscita di acqua dal compartimento intracellulare e raggrinzimento cellulare; viceversa, un'iposodiemia vera causa rigonfiamento cellulare per ingresso di acqua (edema cerebrale). La concentrazione media di sodio nel liquido extracellulare (LEC) è di 140 mEq/L (mmol/L).

Valori di riferimento per l'esame

PER L'ESAME: La prof specifica che è necessario conoscere il valore della concentrazione normale di sodio, così come la conta piastrinica, la conta leucocitaria, l'emoglobina, la potassiemia e la creatininemia.

ISO-OSMOLARITÁ

L'osmolarità esprime la concentrazione di sostanze osmoticamente attive (osmoli) presenti in un litro di soluzione. L'osmolarità plasmatica è data da soluti impermeabili alla membrana cellulare che restano compartimentalizzati nel LEC; quindi sono soluti "effettivi", capaci di creare un gradiente osmotico attraverso la membrana e dunque movimento osmotico di acqua tra LEC e LIC. Per calcolare l'osmolarità plasmatica, si utilizza la seguente formula: Posm = 2x[Na+] + [glicemia]/18 + [azotemia]/2,8 = 290 mOsm/L. In condizioni fisiologiche si troverà nel range 280-295 mEq/L. Se usassimo le mmol/L (anziché i mg/dL) come unità di misura per la glicemia, non avremmo bisogno di dividerla per 18. È quanto accade nei paesi anglofoni, dove la glicemia non si misura il mg/dL, bensì in mmol/L. Per questo motivo, un valore di glicemia in mmol/L dev'essere moltiplicato per 18 per essere convertito il mg/dL. La prof mostra una slide, importante perché propedeutica alla "SIADH = sindrome da inappropriata secrezione di ADH", che verrà trattata più avanti in questa stessa lezione. Nel grafico, sulle ordinate è rappresentata l'osmolarità plasmatica. Se ci si concentra sul treshold per il senso della sete ("Thirst osmotic treshold", laddove treshold è sinonimo di cut-off) esso è di 288 mEq/L, e notiamo che il riflesso incrementa all'aumento dell'osmolarità Osmotic stimulation of vasopressin release. Schematic representation of normal physiological relationships among plasma osmolality, plasma AVP concentrations, urine osmolality and urine volume in man Plasma osmolality Plasma AVP (mOsm/kg H2O) (pg/ml) 300 298 9 296 Urine osmolality 294 7 (mOsm/kg H2O) 292 1200 - Thirst osmotic hreshold 290 5 1000- 288 800 286 3 600- 284 - 2 400 282 1 -- 200 AVP 0.5. .100 osmotic -+ 280- threshold 278 Urine volume (V/d) 276 274 272- 270 0 4 8 12 16 20 24 A FRANCESCA SANTILLI 13/12/2024 plasmatica (l'esigenza di bere aumenta per diluire il sodio). Lo stesso vale per il treshold per attivare l'ADH o vasopressina, il quale è 280 mEq/L. La sete e l'azione dell'ADH si correlano a loro volta all'osmolarità urinaria: maggiore è il riassorbimento di acqua indotto dall'ADH e maggiormente concentrate saranno le urine, quindi aumenta l'osmolarità urinaria. Essa, inoltre, è a sua volta in una relazione iperbolica con l'output urinario, poiché maggiore è l'osmolarità urinaria e minore sarà l'output. In un pz con la sindrome da inappropriata secrezione di ADH, la produzione dell'ormone è indipendente dallo stimolo dovuto all'aumento dell'osmolarità plasmatica.

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONI DELL'IPONATRIEMIA

Si parla di iponatriemia quando la concentrazione sierica di sodio è inferiore a 135 mEq/L (i valori fisiologici sono nel range 135-145 mEq/L). Dal punto di vista clinico, da una sintomatologia lieve/assente si può arrivare ad una sintomatologia molto severa, fino alle convulsioni e al coma. La sintomaticità non dipende unicamente dai valori assoluti di sodio inferiori alla normalità, ma entrano in gioco anche altri fattori, come la rapidità con la quale si instaura l'iposodiemia e la capacità di adattamento del cervello del pz a queste variazioni. Ovviamente, un encefalo anziano o con comorbidità avra meno capacità plastica. Al contrario, pazienti con 120 mEq/L di sodiemia potrebbero non avere alcun sintomo se l'iponatriemia si è instaurata cronicamente.

Classificazione in base al valore assoluto di sodiemia

In base al valore assoluto di sodiemia, l'iponatriemia si classifica in:

• LIEVE (130-135 mmol/L)
• MODERATA (125-129mmol/L)
• SEVERA (<125 mmol/L)

Classificazione in base alla rapidità d'insorgenza

In base alla rapidità d'insorgenza, si distingue in:

• ACUTA (entro 48h)
• CRONICA (dopo 48h)

Tale distinzione è essenziale per scegliere la terapia.

Classificazione in base alla sintomatologia neurologica

Infine, si classifica in base alla sintomatologia neurologica in:

• LIEVE: pz asintomatico, oppure con astenia lieve, vertigini
• MODERATA: astenia marcata, cefalea, nausea e vomito
• SEVERA: ottundimento, allucinazioni, convulsioni, coma e variazioni del respiro.

Riepilogo classificazione iponatriemia

IPONATRIEMIA: classificazione · Iponatriemia lieve -> - sintomi vaghi di natura gastrointestinale (nausea/vomito) o assenti. FRANCESCA SANTILLI 13/12/2024 · Iponatriemia cronica -> - segni e sintomi più moderati · Iponatriemia grave -> - allucinazioni, ascite, atassia, convulsioni, crampi muscolari, La prof legge la slide accanto, in cui si riassumono le precedenti classificazioni. Sottolinea che, indipendentemente dal fatto che sia acuta o cronica, un'iponatriemia associata a sintomi gravi autorizza ad agire più aggressivamente. Ricapitolando, i determinanti dello stato clinico sono tre:

• il valore assoluto di sodio
• la rapidità di esordio
• la capacità di adattamento del sistema nervoso centrale.

Cause di iposodiemia acuta

L'IPOSODIEMIA ACUTA può essere causata da:

• Maratona (causa più frequente);
• Preparazione di colonscopia (per utilizzo di soluzioni molto concentrate);
• Polidipsia;
• Ecstasy.

a) Normonatremia b) Acute hyponatremia Na+/H2O [Na+/ 1H2O Na+/K+/ CI- Osmolytes H,O Na+/K*/CI- Osmolytes H2O a B Ona c) Chronic hyponatremia d) Osmotic demyelination ĮNa+/ 1H2O Na+ /H2O Na+/K+/ CI- Osmolytes Na+/K+/ CI- Osmolytes Na+/K+/ CI- Osmolytes/ Na./K·/CI- Osmolytes 11 H,0 Į H,O H,C H2O Adroque HJ. NEJM 2000 Il meccanismo messo in atto dall'organismo è il rigonfiamento cellulare, poiché l'acqua entra nelle cellule proprio per ottemperare all'iposodiemia causando, come detto in precedenza, edema cerebrale. Dopo già alcuni giorni, però, le cellule cerebrali estrudono osmoliti (sostanze osmoticamente attive) verso il LEC; tra queste sostanze ci sono il glutammato, l'urea, la taurina, l'inositolo ecc. Se in questa fase, già considerata IPOSODIEMIA CRONICA perché si sono superate le 48h, si mette in atto una rapida correzione farmacologica con soluzione ipertonica (che aumenta il sodio nel LEC), può accadere che, data la già aumentata osmolarità del LEC per le osmoliti espulse, le cellule vadano incontro a raggrinzimento per fuoriuscita di acqua e successiva apoptosi. Ne derivano: distruzione della barriera ematoencefalica, esposizione a citochine infiammatorie, attivazione della microglia. Il tutto porta a demielinizzazione osmotica (ODS = Osmotic Demyelination Syndrome). Le conseguenze sono: alterazione della memoria a breve termine, deficit di attenzione, disartria, disfalgia, quadriparesi flaccida, mutismo, parkinsonismo, catatonia, tremori, FRANCESCA SANTILLI 13/12/2024 epilessia fino al coma, e la locked-in syndrome (il paziente è paralizzato e può muovere solo Consequences of Rapid Changes in the Plasma Sodium Concentration Rapid onset of acute hypernatremia Rapid correction of chronic hyponatremia Rapid onset of acute hyponatremia Rapid correction of chronic hypernatremia Rapid increase in plasma sodium concentration Rapid decrease in plasma sodium concentration Osmotic demyelination Cerebral edema Extrapontine Pontine N Engl ] Med 2015-372:55 gli occhi). La mielinolisi osmotica, oltre ad essere conseguenza della correzione rapida di un'iposodiemia cronica, può anche verificarsi in seguito ad un'IPERSODIEMIA ACUTA. Le cellule cerebrali, infatti, tendono a far fuoriuscire acqua e a raggrinzirsi. Invece l'edema cerebrale, oltre a verificarsi in seguito ad un'iposodiemia acuta, può anche essere la conseguenza iatrogena della correzione rapida di un'ipersodiemia cronica. É molto importante quindi fare una distinzione tra acuta e cronica tramite l'anamnesi, l'esame obiettivo e gli esami di laboratorio; i parametri principali da valutare sono l'osmolarità plasmatica e la volemia (deplezione/espansione di liquidi).

Classificazione dell'iponatriemia in base all'osmolarità sierica

La classificazione dal punto di vista dell'osmolarità sierica (vedi immagine accanto), distingue l'iponatriemia isotonica, l'ipertonica e l'ipotonica. La forma ipotonica, che racchiude la gran parte dei casi, si classifica a sua volta in funzione della volemia in: iponatriemie euvolemiche, ipovolemiche e ipervolemiche. HYPONATREMIA Serum osmolality Normal (280-295 mOsm/kg) Low (< 280 mOsm/kg) High (> 295 mOsm/kg) - Isotonic hyponatremia Hypotonic hyponatremia Hypertonic hyponatremia 1. Hyperproteinemia 1. Hyperglycemia 2. Hyperlipidemia (chylomicrons, triglycerides, rarely cholesterol) 2. Mannitol, sorbitol, glycerol, maltose 3. Radiocontrast agents Volume status Hypovolemic Euvolemic Hypervolemic UNA+ < 10 mEq/L Extrarenal salt loss UNA+ > 20 mEq/L Renal salt loss 1. SIADH Edematous states 2. Postoperative hyponatremia 1. Heart failure 1. Dehydration 1. Diuretics 3. Hypothyroidism 2. Liver disease 2. Diarrhea 2. ACE inhibitors 4. Psychogenic polydipsia 3. Vomiting 3. Nephropathies 5. Beer potomania 3. Nephrotic syndrome (rare) 4. Mineralocorticoid deficiency 6. Idiosyncratic drug reaction (thiazide diuretics, ACE inhibitors) 4. Advanced kidney disease 7. Endurance exercise 5. Cerebral sodium- wasting syndrome 8. Adrenocorticotropin deficiency Source: M. A. Papadakis, S. J. McPhee, M. W. Rabow: Current Medical Diagnosis & Treatment 2017, 56th Ed. www.accessmedicine.com Copyright @ McGraw-Hil Education. All rights reserved. Le IPOSODIEMIE IPERTONICHE (osmolarità plasmatica > 295 mOsm/Kg) sottendono situazioni cliniche come: iperglicemia severe, uso di sorbitolo, mannitolo, maltosio, glicerolo (diluenti spesso utilizzati negli interventi chirurgici di tipo ginecologico, ostetrico, urologico) e