Patologia clinica: esami di laboratorio e diagnosi dell'infarto miocardico

Lezione 11 gennaio - Patologia clinica Franco

Tutti gli esami di laboratorio hanno uno scopo. Lo scopo è quello di fare una diagnosi di malattia, confermare un dubbio diagnostico oppure prevenire una patologia, come il Pap Test e il PSA. Quest'ultimo è antigene prostatico specifico che aumenta nei maschi oltre i 50 anni e ci indica che è necessario andare da un urologo per controllare la prostata in quanto è un tipo di oncomarkers (sostanza che potrebbe indicarci un tumore) il quale aumenta nel carcinoma della prostata. Un altro esame di screening che si fa nella donna è il PAP Test, un test di valutazione delle anomalie cellulari che possono correlare con delle displasie che sono la prima fase di sviluppo per un tumore della cervice uterina. Molto spesso ci sono interventi precoci che si possono fare, ad esempio l'intervento di conizzazione in modo che la donna non possa risentire di questa malattia neoplastica ed agire in maniera precoce. Il Pap test prende il suo nome dal suo inventore Papanicoalou.

Un altro capitolo importante degli esami di laboratorio è costituito dagli esami di urgenza. Gli esami di urgenza sono, teoricamente, degli esami la cui risposta deve essere pronta in un'ora e ci consentono di fare diagnosi di malattie che necessitano di decisioni importanti. La linea di percorso in un laboratorio di analisi degli esami di urgenza è diversa dagli esami di routine, perché sia i metodi utilizzati che la velocità di risposta è diversa. Molto spesso questi esami non arrivano entro un'ora e ciò, ovviamente, condiziona le possibilità di terapia immediata per un paziente.

Tipi di laboratori d'urgenza

Esistono 2 tipi di laboratori d'urgenza:

1. Un laboratorio d'urgenza che è una parte del laboratorio generale di biochimica clinica
2. Un laboratorio d'urgenza completamente separato, con responsabili e metodiche differenti

I tipi più frequenti di emergenze che potrebbero giovare della risposta di esami eseguiti in urgenza sono la diagnosi differenziale del coma: il dosaggio dell'ammonemia in un paziente in coma con cirrosi epatica scompensata, oppure il dosaggio di eroina, metadone un coma dovuto all'abuso di droghe. Un'altra emergenza potrebbe essere la diagnosi di infarto del miocardio, in questo caso è importante il dosaggio degli enzimi e attraverso una tecnica cardiologica particolare, l'emodinamica e uno stent riduciamo le conseguenze dell'infarto del miocardio. La valutazione delle turbe elettrolitiche: infatti in molte malattie si possono avere delle alterazioni della potassiemia con un incremento notevole del potassio che correla con delle turbe a livello cardiologico, soprattutto con delle aritmie importanti dovute all'iperpotassiemia. Oppure altre sostanze come il calcio, ad esempio un'ipercalcemia grave può correlare con uno stato di tetania che condiziona la performance della persona. Un'altra cosa importante è lo studio dell'equilibrio acido-base, negli ultimi due anni con la pandemia sappiamo come sia importante fare l'emogas analisi. Nell'emogas-analisi, oltre ai parametri che riguardano i vari gas come ossigeno e CO2, vi sono degli altri parametri che correlano con la presenza dei bicarbonati e col PH del sangue, se il paziente ha un'acidosi di tipo metabolico e quindi ph basso c'è bisogno di somministrare bicarbonato.

Emergenze

Per esame d'emergenza si intende quell'analisi di laboratorio che è necessaria al medico per fronteggiare le situazioni di pericolo di vita tipo:

• Esami per diagnosi differenziale dei coma,
• Esami per la valutazione delle cardiopatie ischemico- infartuali,
• Esami per la valutazione delle turbe elettrolitiche,
• Esami per la valutazione della osmolarità e dell'equilibrio acido base in pediatria oppure in terapia intensiva.

Campioni per esami del sangue

È importante parlare dei campioni che si usano per gli esami del sangue. Abbiamo a disposizione tre tipi di campioni:

1. Sangue intero per fare ad esempio la determinazione del gruppo sanguigno
2. Il plasma è il sangue raccolto in una provetta con l'anticoagulante, i globuli rossi non si coagulano e quando si sedimenta la parte più pesante, costituita dai globuli rossi abbiamo nella parte superiore anche i fattori di coagulazione e il fibrinogeno. Una provetta da plasma viene utilizzata per determinare i fattori di coagulazione oppure per fare determinazioni più veloci, ad esempio se voglio determinare la troponina, sostanza importante per l'infarto del miocardio la prenderà dalla provetta del plasma perché non bisogna aspettare che il sangue coaguli. Quindi nei laboratori di emergenza si fanno esami sul plasma.
3. Il siero è il sangue che si raccoglie in una provetta senza anticoagulante, dopo ore il sangue coagula e resta questo coagulo nella parte inferiore della provetta, invece in alto c'è il siero, il siero è la componente liquida del sangue che contiene tutte le sostanze che vogliamo determinare, se vogliamo fare una glicemia prendiamo il siero, nella parte inferiore ci sono globuli rossi e fattori della coagulazione come fibrinogeno. Possiamo fare tutte le determinazioni (azotemia, transaminasi, glicemia) tranne le determinazioni che riguardano gli esami della coagulazione.

Di solito le provette hanno un colore diverso, tipo la provetta viola è la classica provetta da emocromo ed ha un anticoagulante EDTA, anche la provetta azzurra ha l'anticoagulante che di solito è ossalato di calcio o citrato di calcio e serve per fare gli esami della coagulazione (didimero), invece le provette rosse sono senza anticoagulante, quindi sono provette da siero.

Sulla destra abbiamo la provetta da siero, l'altra invece è con anticoagulante.

SERUM (Minus fibrinogon) PLASMA (Contains fibrinogon) WHITE BLOOD CELLS AND PLATELETS BUFFY COAT CLOT (Blood colis In fibrin clot) RED BLOOD CELLS

Emolisi

Talvolta la parte liquida del plasma o del siero ci appare rosata, questo vuol dire che l'infermiere ha trovato difficoltà a prendere la vena facendo sì che i globuli rossi si lisassero, in questo caso l'emoglobina nei globuli rossi va a finire nella parte alta e liquida. Quando il laboratorista prende questo prelievo che viene definito emolizzato, le determinazioni delle sostanze nei globuli rossi saranno alterate, come il valore del potassio e l'enzima lattato-deidrogenasi. Quindi l'emolisi porta alla rottura dei globuli rossi e alla fuoriuscita dell'emoglobina, potassio e LDH che si ritroveranno nel plasma o nel siero.

Per fare delle determinazioni ematiche, c'è necessità che ci sia un certo rapporto di concentrazione tra la sostanza anticoagulante presente nella provetta e il sangue. Bisogna rispettare delle proporzioni, nelle provette odierne Vacutainer c'è una pressione negativa e nel momento in cui si prende la vena, il sangue defluisce con una certa pressione e finisce di defluire quando è stato raggiunto un certo livello di pressione. Il livello che si ottiene è quello ideale rispetto all'anticoagulante, quindi se per fare la determinazione di un emocromo ho bisogno di (è solo un esempio) 1 una goccia di anticoagulante e 50 gocce di sangue, la provetta Vacutainer da emocromo prenderà tanto sangue affinché sia rispettato questo rapporto di 1:50.

Vari tipi di anticoagulanti

Anticoagulanti Sostanza anticoagulante Concentrazione consigliata nel campione di sangue Test per cui è particolarmente indicata Test in cui interferisce Litio eparina ~0,20 mg/ml Sodio e potassio, bicarbonati, cloruri Ammoniaca, calcio, colesterolo, CK, fosfato in., G6-PDH, yGT, @HBDH, insulina, NEFA Sodio eparina ~0,20 mg/ml es. emocromocitometrico (in al- ternativa all'EDTA) resistenza globulare, emoglobine patolo- giche, enzimi plasmatici (escl. i controindicati) Sodio e gli stessi del litio eparina EDTA, sale bisodico o bipotassico ~1 mg/ml es. emocromocitometrico, emo- globine patologiche, fibrino- geno Calcio, colesterolo, CO2, CK, fer- ro, LAP, potassio, proteine tot., tempo di protrombina, sodio, VES Fluoruro (antiglicolitico) ~2 mg/ml Glucosio Ammoniaca, amilasi, calcio, clo- ruri, colesterolo, CO2, fosfata- si acida-alcalina, potassio, so- dio, urea (enzim.), VES Citrato di sodio tribasico Test emocoagu- laz .: 0,38%; VES: 0,76% Tempo di protrombina, PTT, TT, fibrinogeno, tromboelasto- gramma Calcio, colesterolo, fosfatasi aci- da/alcalina, fosfato in., magne- sio, NEFA, sodio, trigliceridi Ossalato di potassio 1-2 mg/ml Alcuni test di emocoagulazione, fibrinogeno (in alternativa al ci- trato) Ammoniaca, calcio, colesterolo, CO2, fosfatasi acida/alcalina, fosfato in., «-HBDH, insulina, LDH, PTT, sodio/potassio, urea (Berthelot), VES

EDTA, acido etilendiamminotetraacetico, è l'anticoagulante per fare l'emocromo. Ci sono persone che hanno un'idiosincrasia all'EDTA, per cui le loro piastrine in presenza di EDTA si aggregano, questa malattia si chiama pseudopiastrinomenia. Se faccio il prelievo a questa persona e lo analizzo subito, le piastrine sono 200mila (valore normale), se invece lo analizzo dopo ore il suo sangue le piastrine saranno magari 50mila. Ciò vuol dire che questa persona ha una predisposizione familiare ad aggregare le piastrine in presenza di EDTA, riportando un valore alterato delle piastrine. Se invece prendo una provetta con citrato di sodio per fare l'emocromo avrò 200.000 piastrine.

Possiamo fare esami di laboratorio su tutti i liquidi, come urine, il liquor nel caso delle meningiti, liquido sinoviale nelle artriti, liquido amniotico anche per fare diagnosi prenatali di malattie gravi, infettive in corso di gravidanza.

Per dire che un valore è alterato dobbiamo confrontarle ad un valore di riferimento, cioè il limite entro cui un parametro è normale o fisiologico. I valori di riferimento sono relativi alla popolazione che analizziamo, nei paesi industrializzati i valori di riferimento sono più o meno gli stessi. Le tecniche di cui parleremo sono tecniche di separazione (centrifuga, elettroforesi) e servono per separare le sostanze, e tecniche analitiche che ci consentono di quantizzare le sostanze con tecniche fotometriche e spettrofotometriche.

Metodi di separazione

I metodi di separazione sono le tecniche che non costituiscono dei veri e propri metodi analitici ma sono di notevole interesse nel campo della biochimica clinica, in quanto spesso l'applicazione di qualunque tecnica di determinazione necessita di essere preceduta da una separazione totale o parziale degli analiti.

La provetta da siero non contiene anticoagulanti per cui dopo ore si forma il coagulo. Per farsi sì che si separino i globuli rossi dal siero c'è necessità di un certo numero di ore ma per velocizzare questo processo vengono utilizzate delle strategie. Una tecnica è la centrifugazione, con l'accelerazione gravitazionale aumenta la velocità con cui sedimenta il coagulo nella parte inferiore e quindi ho il siero a disposizione per fare le determinazioni.

METODI DI SEPARAZIONE (propedeutici alla determinazione)

Questa è una provetta di urine che contiene una parte liquida e un sedimento che è una parte corpuscolata e per essere analizzata ha bisogno di essere separata dalla parte liquida con l'uso di una centrifuga. Per fare l'esame del sedimento urinario butto la parte liquida e con una pistola prendo una quantità di sentimento, lo metto su un vetrino e lo vedo col microscopio ottico, se non avessi una centrifuga per fare questo esame ci vorrebbero 4/5 giorni. In questo caso utilizzo quindi il sedimento.

CENTRIFUGAZIONE

a r max 3 0 Fc r (t) m Foto che illustra come funziona la centrifuga. Si viene a formare un'accelerazione gravitazionale che consente la rapida sedimentazione delle particelle più pesanti nella parte bassa della provetta.