Geriatria: epidemiologia, deterioramento mentale e sindrome da immobilizzazione

Epidemiologia Geriatrica

Nel corso dei secoli la durata media della vita è aumentata grazie ai miglioramenti e progressi sanitari che hanno permesso di incrementare l'età media di sopravvivenza, ai giorni nostri si aggira attorno a 80 anni

• la prevalenza di ultra 60enni nel mondo nel 2015 era maggiore in Paesi come 'Italia e Giappone, a discapito di Paesi come Africa
• nel 2050 si prevede un invecchiamento drammatico della popolazione mondiale

SPERANZA DI VITA = SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA: è il numero medio di anni che un bambino, che nasce in un determinato anno, può aspettarsi di vivere-> la speranza di vita alla nascita è di 80,8 anni per gli uomini e di 85,2 anni per le donne (secondo i dati ISTAT del 2018) L'aspettativa di vita è aumentata rispetto all'800 grazie al miglioramento: delle condizioni igieniche, alla rete fognaria, alla creazione degli antibiotici negli anni '40, alle vaccinazioni, alla nascita delle cure intensive negli anni '50, alle campagne per stili di vita migliori negli anni '60, alle terapie di nuova invenzione come le terapie ormonali e geniche negli anni 2000.

Fattori Genotossici e Invecchiamento

I fattori genotossici modificano il DNA e generano le malattie soprattutto dell'ultima fase della vita (tumori)-> sono fattori esogeni e quindi legati:

• allo stile di vita: esposizione alla luce solare, il fumo, l'alimentazione con prodotti poco salutari
• al lavoro (con esposizione ad agenti tossici, come fonderie ad asfaltatori)
• al luogo di residenza (persona che vive in città e persona che vive in alta montagna)
• all'ambiente domestico per esposizione a potenziali agenti tossici

Dai dati del 2020 si stima che in Italia ci siano circa 14 milioni di ultra 65enni e circa 16 mila ultracentenari. Le proiezioni del 2065 indicano che ci saranno 20 milioni di pz geriatrici; ad oggi gli ultracentenari sono 145 mila ma nel 2050 potrebbero essere oltre i 2 milioni.

Piramidi Demografiche e Distribuzione dell'Età

PIRAMIDI DEMOGRAFICHE = sono dei grafici che rappresentano la distribuzione dell'età in una popolazione in una certa epoca

• in passato erano caratterizzate da una base allargata dove si collocava la maggior parte della popolazione (popolazione che era quindi giovane) e dall'apice più piccolo dove si collocavano poche persone (popolazione che era quindi vecchia)
• ad oggi questa "piramide" non può essere chiamata tale in quanto gli strati più giovani della popolazione si stanno spostando verso il centro del grafico, facendolo diventare più un rettangolo (questo ci permette di capire che gli anziani sono sempre più intorno ai 70 anni)

In tutto il mondo c'è stato un incremento della popolazione anziana, ma maggiormente in Giappone, Italia e Germania; meno in Svezia, America e Inghilterra.

Indice di Vecchiaia

INDICE DI VECCHIAIA = è un indice che descrive quanto sta invecchiando la popolazione, ed è il rapporto percentuale fra persone di 65 o più anni e le persone di età comprese tra 0-14 anni

• ai giorni nostri, l'indice di vecchiaia è circa di 170
• in Veneto, si hanno 130 anziani ogni 100 giovani

Aspetto Economico nella Geriatria

ASPETTO ECONOMICO NELLA GERIATRIA: la gestione di un pz anziano prevede una spesa pubblica importante, in quanto sono pz che hanno bisogno di servizi pubblici sanitari e assistenziali che prevedono spese non indifferenti (pz allettato deve essere curato, deve assumere farmaci, ricoveri): nell'ultimo anno di vita un pz anziano spende più della metà rispetto ad una persona sana durante l'arco della sua vita

Geriatria: Medicina della Complessità

GERIATRIA = medicina della complessità: il pz geriatrico è un pz complesso da valutare, non a caso:

• l'inquadramento della problematica può risultare difficile in quanto, spesso, il pz anziano manifesta in modo atipico i segni e sintomi di malattie (= sono diversi da quelli studiati nei libri)
• assumono molti farmaci (polifarmacologia)
• hanno malattie diverse (polipatologia)
• la disabilità che li colpisce è fisica ma anche mentale, sono pz fragili con maggior vulnerabilità
• evoluzione "a cascata" delle complicanze che possono comprendere anche organi differenti
• sono pz con deficit sensoriali e scarsa collaborazione, molto spesso hanno convincimenti/credenze/abitudini loro

Principali Cause di Morte negli Anziani

PRINCIPALI CAUSE DI MORTE: in generale le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte nei pz anziani, seguite dalle malattie che interessano il sistema respiratorio e i traumatismi-> è difficile fare diagnosi precise nei pz geriatrici anziani anche nella determinazione della loro causa di morte spesso i sintomi del pz anziano vengono sottostimati ("under reporting"), generalmente gli stessi pz o familiari attribuiscono all'invecchiamento i loro disturbi-> non vengono segnalati e spesso si ritarda la diagnosi; è però importante riconoscere in tempo questi sintomi per curare il pz geriatrico il prima possibile Nell'anziano una malattia può manifestarsi in molteplici modi: tipica (come descritte sui libri), atipica (sintomi che non c'entrano niente con l'effettiva problematica del pz-> pz fa un infarto ma ha dolore allo stomaco piuttosto che allo sterno - come da libro), silente (pz diabetico ha spesso neuropatia per cui non sentono nessun dolore a livello cardiaco), pseudosilente.

GERIATRIA

Differenza tra Comorbilità e Multi-morbilita

DIFFERENZA TRA I TERMINI COMORBILITÀ E MULTI-MORBILITÀ

• comorbilità: riguarda sempre una "patologia indice", ovvero una patologia principale-> misura la presenza di altre malattie croniche che possono influenzare la modalità di espressione clinica, l'evoluzione e la prognosi della prima patologia
• multi morbilità / multi-patologia: semplice elenco delle malattie di un pz, ma non ha significato di come queste malattie impattano sulla malattia indice

La Disabilità

LA DISABILITÀ La disabilità è ritenuta convenzionalmente essere solo un'incapacità fisica di sopperire ai bisogni dell'ambiente che ci circonda, ma può essere anche intesa come disabilità mentale (e non solo funzionale). Il pz risulta disabile quando supera il "confine di disabilità", ovvero una linea immaginaria che marca la disabilità funzionale e mentale dal non avere disabilità.

Step Precedenti alla Disabilità

PRIMA DI GIUNGERE ALLA DISABILITÀ CI SONO DEGLI STEP PRECEDENTI: (1) si parte dalla malattia; (2) in seguito, porta ad un'alterazione generica (impairment); (3) diventa una limitazione funzionale; (4) sfocia nella disabilità vera e propria Questo procedimento è un percorso "a tappe" perché la maggior parte della popolazione diventa disabile nel tempo partendo da una situazione di malattia e su cui possono interagire vari fattori, come:

• l'esercizio fisico, la depressione (rifiuto nel curarsi), gli stati di infiammazione, il dolore, lo stato socioeconomico (il pz non si può permettere di fare riabilitazione e continua ad essere disabile)-> tutto ciò porta ad un'evoluzione della disabilità
• d'altro canto, si può essere disabili improvvisamente a causa per esempio di traumatismi

Classificazione della Disabilità

CLASSIFICAZIONE DELLA DISABILITÀ Esiste una classificazione della disabilità effettuata dal geriatra Ferrucci nel 1996:

• disabilità catastrofica: disabilità che insorge improvvisamente o in un arco temporale minore di due anni, con immediata o comunque precoce perdita dell'indipendenza funzionale in tre o più ADL
• disabilità progressiva: ad insorgenza lenta (+2 anni) e con perdita più tardiva dell'indipendenza funzionale nelle ADL

Invecchiamento Femminile e Disabilità

INVECCHIAMENTO FEMMINILE E DISABILITÀ: nelle donne si assiste ad un invecchiamento peggiore in quanto si ha maggior prevalenza di malattie croniche, alta invalidità, gravità e di lunga durata-> una donna con le stesse malattie invalidanti vive in condizioni di disabilità mediamente più a lungo e va incontro ad un grado di esaurimento delle riserve funzionali maggiore rispetto agli uomini.

Differenziazione tra Aspettativa di Vita Attiva e con Disabilità

DIFFERENZIAZIONE TRA L'ASPETTATIVA DI VITA ATTIVA E QUELLA CON DISABILITÀ

• l'aspettativa di vita attiva è la disponibilità di numero di anni residui di vita libera da disabilità per un individuo di una specifica età
• l'aspettativa di vita con disabilità è il numero di anni di vita che presenta un pz disabile

La Fragilità

LA FRAGILITÀ La fragilità è una sindrome geriatrica rappresentata da un declino fisiologico e che si esprime con un'aumentata vulnerabilità agli agenti stressanti-> è una sindrome fisiologica distinta dalla disabilità ed è correlata all'invecchiamento; è correlata anche a malattie cliniche e subcliniche, che ne possono essere la causa o un fattore confondente o un fattore accelerante della fragilità

• caratteristiche dell'anziano: età <65 anni (spostata a 75 anni, ma l'idea è di portarla a 80 anni), necessità di un approccio multidisciplinare (riserva funzionale, dove vive, condizione socioeconomica, il suo ambiente, assistenza), sindromi geriatriche (disordini cognitivi/affettivi/sensoriali, alterazioni della cute, rischio di cadute, pz malnutrito, disturbi del sonno), trae beneficio dall'approccio intensivo

Definizione di Fragilità

DEFINIZIONE: la fragilità è una sindrome clinica che si definisce per la presenza di almeno tre delle seguenti caratteristiche: ridotta forza muscolare, perdita di peso corporeo non intenzionale, sensazione di spossatezza, ridotta velocità del cammino, ridotto livello di attività fisica (-20% nell'ultimo anno)-> la fragilità aumenta nel corso degli anni ed è prevalente nelle donne

• due aspetti fondamentali sono la perdita di riserva funzionale intesa non solo come muscolo-scheletrica (mobilità, forza, equilibrio, sensibilità) ma anche cognitiva
• la fragilità è presente anche in soggetti non disabili ma che in futuro lo diventeranno, di conseguenza è spesso definita come disabilità preclinica

Similitudini e Differenze tra Disabilità e Fragilità

SIMILITUDINI E DIFFERENZE TRA DISABILITÀ E LA FRAGILITÀ.

• similitudini: entrambe tipiche dell'età geriatrica, aumentano la morbilità e la mortalità
• differenze: la fragilità indica sempre insufficienza di più sistemi mentre la disabilità può essere dovuta all'insufficienza di un solo sistema // la fragilità è sempre una condizione instabile (malattie minori acute o incidenti), mentre la disabilità può essere stabile

GERIATRIA

Fisiologia dell'Invecchiamento

FISIOLOGIA DELL'INVECCHIAMENTO Con l'invecchiamento tutti gli organi e gli apparati subiscono delle modificazioni, sia strutturali sia funzionali -> non determinano necessariamente una malattia, ma possono essere semplicemente il risultato dell'invecchiamento stesso dell'organismo. A volte si confonde il pz "normale" con quello che è "nella norma" perché il termine normale indica in geriatria tutto ciò che è presente negli individui di una certa età, mentre il termine nella norma è ciò che è di comune riscontro in quegli stessi soggetti, ma che non è presente in tutti

• [esempio]: presbiopia è normale, fisiologica con invecchiamento // edentulia è nella norma, di comune riscontro ma non fisiologica
• ogni anziano deve quindi essere valutato per cosa è "normale" alla sua età e non a ciò che è in base "alla norma", perché ciò che potrebbe essere nella norma potrebbe essere espressione di malattia.

Conseguenza dell'Invecchiamento: Omeostenosi

CONSEGUENZA DELL'INVECCHIAMENTO La principale conseguenza dell'invecchiamento è l'omeostenosi = riduzione delle capacità di omeostasi-> rende l'anziano più suscettibile ad eventi stressanti (condizioni patologiche, eventi sociali, aspetti socioeconomici e variazioni ambientali); le CAUSE nell'anziano sono:

• la riduzione delle riserve funzionali di organi, sistemi e apparati a causa: dell'invecchiamento di per sé (invecchiamento intrinseco), dell'ambiente, dello stile di vita o del lavoro svolto (invecchiamento estrinseco) oppure per condizioni patologiche acute e croniche
• minor efficienza dei grandi sistemi integrativi a cui compete il ruolo di coordinare le risposte omeostatiche al fine di regolare la funzione dei sistemi nervoso, endocrino, immunitario

Riserva Funzionale Organo-Sistemica (RFOS)

LA RISERVA FUNZIONALE ORGANO-SISTEMICA (RFOS): rappresenta la differenza tra il livello basale delle funzioni organiche e la massima richiesta funzionale dell'organismo; è un margine di sicurezza per cui l'organismo è in grado di affrontare particolari richieste (esempio: aumento della gittata cardiaca, della sintesi proteica) nel momento in cui vi sono dei traumi che necessitano di aumentate richieste

Invecchiamento e Sistema Cardiovascolare

INVECCHIAMENTO E SISTEMA CARDIOVASCOLARE

Modificazioni Strutturali del Miocardio

MODIFICAZIONI STRUTTURALI Nel MIOCARDIO si osserva:

• un aumento del grasso subepicardico
• un'ipertrofia ventricolare sx e settale (dovuta alla rigidità della parete dei vasi arteriosi con conseguente aumento pressione sistolica e pressione differenziale)
• una riduzione del nº di cardiomiociti e della loro ipertrofia
• un incremento del tessuto connettivo (quindi la fibrosi e i depositi di Ca2+ che vanno a sostituire ed interporsi tra i cardiomiociti a livello del miocardio strutturale, a livello delle cellule pacemaker)

Modificazioni Strutturali delle Valvole

A livello delle VALVOLE si osservano:

• fenomeni degenerativi con fibrosi
• accumuli di lipidi e Ca2+ (calcificazione annulus mitralico e degenerazione aortica)

Modificazioni Strutturali del Sistema di Conduzione

A livello del SISTEMA DI CONDUZIONE che è composto da cardiomiociti, si osserva:

• una diminuzione delle cellule del sistema di conduzione e fibrosi che generano una modifica della performance di conduzione

Modificazioni Strutturali delle Coronarie

A livello delle CORONARIE si osserva:

• un allargamento (o ectasia) di questi vasi, che diventano poi più tortuosi, alterano la composizione della parete che diventa più rigida
• hanno maggior sensibilità degli stimoli vasocostrittivi rispetto a quelli vasodilatativi

Modificazioni delle Cellule Pacemaker

Le cellule PACEMAKER (generano lo stimolo elettrico cardiaco) al livello del seno atriale (SA), diminuiscono di numero e portano a:

• rallentamento intrinseco della frequenza
• maggiore sensibilità dei canali Ca2+ (con maggior rischio di aritmie)
• il cuore diventa meno responsivo agli stimoli del SNA
• elevata incidenza di malattia del nodo del seno e blocchi di branca
• minor sensibilità agli stimoli esterni (il SNA controlla peggio la contrazione cardiaca)