Malattie dell'apparato locomotore: osteomielite, diagnosi e trattamento

Osteomielite: infiammazione del midollo osseo

Professore Gasparini
Lezione - 19/04/2022
Osteomielite:
"infiammazione del midollo osseo"

Storia dell'osteomielite

storia
PERIOO
PERMIAN
---
CARBONIFEROUS
-
-
DEYORLAR
Phantrouble
SILURIAN
1
ORDOVICIAN
CAMBRIAN
-
-
=
-
Dimetrodons Permian

L'Osteomielite, letteralmente è
l'infiammazione del midollo osseo, in
realtà è l'infiammazione del midollo
osseo su base infettiva, il processo
infettivo è comunque un processo
infiammatorio, un processo che evoca
una risposta infiammatoria.

Una curiosità preistorica, qualche
milione di animale in l'animale a
destra nella figura, sono stati trovati i
resti fossili di lesioni da osteomielite
nelle ossa dei dinosauri.

Ippocrate e le fratture infette

storia
Frattura
Infezione
dell'osso.
Ippocrate
70~460 DC. Larissa 3804360 DC)

Ippocrate, quindi più o meno nel
400 a.C., mise in relazione la
frattura o alcuni tipi di fratture a
un processo infettivo
conseguenziale (chiaramente
erano le fratture esposte).

Sbobinatori: Ada Di Salvo, Antonio Durantestoria

W. Bromfield e N. Smith

W. Bromfield (1773): "abscessus in medulla"
N. Smith (1831):"malattia della necrosi"

Anche in resti fossili umani, sono state
reperite lesioni da esito di processo
infettivo dell'osso, arriviamo nel 1773
quando nel midollo osseo si definì che c'era
una forma di tipo ascessuale, quindi ci si
avvicinava ad una diagnosi.
Successivamente fu evidenziato un aspetto
della patologia che è la necrosi dell'osso, il
danno che provoca l'infezione ne provoca
anche la necrosi dell'osso.

Nelaton e il termine osteomielite

storia
ELEMENTS DE PATHOLOGIE
CHIRURGICALE, VOLUME 1
Nelaton (1844):
'osteomielite"

Nelaton , che fu anche medico
di Garibaldi quando fu ferito
in una gamba, fu il primo ad
usare il termine osteomielite.

Ogston e lo stafilococco

storia
"stafilococco"
σταφυλή, -ής
Acg V Spot Magn
30.0kV 1.01 10000x SE
WP
Ogston A. Report upon micro-organisms in surgical diseases. Br Med J 1881,1:369-75.

In epoca più recente, 1881, Ogston
mise in relazione il processo
infettivo nel midollo osseo alla
presenza dello stafilococco (stafilè
in greco vuol dire grappolo, perché
questi germi crescono nelle piastre
proprio formando dei grappoli,
quindi è facile individuarli dalla loro
forma di crescita).

HW. Orr e il trattamento dell'osteomielite

storia
HW. Orr:
"debridement" radicale
curettage dell'osso
ferite lasciate aperte e coperte con garze
imbevute di vaselina
h immobilizzazione in apparecchio gessato
Orr HW. The treatment of acute osteomyelitis by drainage and rest. JBJS 1927,9:733-9.

Riguardo l'aspetto terapeutico, nel periodo
prima guerra, Orr al cospetto delle infezioni
determinate dalle fratture esposte da arma da
fuoco, mise appunto questa tecnica
sbrigliamento radicale dell'infezione,
eseguendo un currettage approfondito osso e
lasciando ferite aperte invece che sutura e
coperte da garze imbevute di vasellina, cosa che
oggi si fa con altre tipologie di prodotto
commerciale e immobilizzare la frattura in un
apparecchio gessato, fenestrato per consentire
poi attraverso questa finestra di poter eseguire
queste medicazioni continuate nel tempo di
ferite lasciate aperte proprio per drenare il
materiale purulento, affinche' non si
raccogliesse e non formasse l'ascesso.

La scoperta e produzione della penicillina

storia
Penicillina
Sir Alexander Fleming (1928): scoperta
Thanks to PENICILLIN
.He Will Come Home I
Sir Howard Flory
& Ernst Chain (1941): produzione
Dennison WM. Haematogenous osteitis in children. JBJS[Br] 1948,39- B:110-23.

In periodo bellico, la penicillina che era
stata scoperta da Fleming anni prima,
durante la seconda guerra mondiale
diventa il farmaco per salvare
dall'infezioni tanti soldati feriti.
Vien descritta la diffusione dei batteri
per via ematogena in grado di
provocare l'osteomielite nei bambini
(forma particolare).

Resistenza agli antibiotici

storia
meticillina (1961)
MRSA
FYL Page
intects MSSA
S. aureus chromosome
carrying pui genes
MASA produces PVL 190
vancomicina (1956)
VISA/VRSA

La penicillina ha fatto tanto, ma i germi hanno
sviluppato resistenza e quindi la difficoltà nel
trattare le infezioni ha spinto a mettere
appunto altri tipi di antibiotici:
· la METICILINA, ma i germi hanno
sviluppato resistenza anche nei
confronti di questa,
· quindi si ha un ulteriore passaggio in
anni più recenti, la VANCOMICINA,
ma anche verso questa ha resistenza
completa o intermedia molti germi si
sono resi resistenti.
Quindi man mano che i germi diventano
resistenti si sintetizzano nuovi farmaci.

Tecnica di Papineau per l'osteomielite cronica

storia
l'obiettivo dello
sbrigliamento è
quello di rimuovere i
tessuti morti ed
infetti fino a
raggiungere il tessuto
sano e sanguinante
("paprika sign")
Papineau LJ: L'excion-greffe avec fermenture retardee deliberee dans l'osteomyelite
chronique. Nouv Presse Med 1973; 2:2753-5.
Papineau LJ, Alfageme A, Dalcourt JP, Pilon L. Chronic osteomyelitis: open excision and
grafting after saucerization. Int Orthop. 1979; 3(3):165-76.

Recentemente un chirurgo francese riprendendo
esperienza di Orr mette appunto questa tecnica analoga
di sbrigliamento estensivo, Orr curava la frattura esposta
con quel sistema, Papineau cura osteomielite quindi là
dove i tessuti molli non erano esposti, lui li incide
chirurgicamente per arrivare al focolaio infetto, fa uno
sbrigliamento radicale , rimuove tutti i tessuti ma
soprattutto il tessuto morto, l'osso necrotico che è il
papulum per la crescita dei batteri laddove non arriva
sangue, non arrivano né anticorpi né antibiotici e
l'obiettivo è raggiungere tessuti molli e ossei che
sanguinano fino ad avere il segno della paprika, cioè
comparsa di puntolini rossi, cioè capillari sanguigni che
sanguinano, se c'è sangue il tessuto è vivo e co n questo
curava l'infezione dell'osso indipendentemente che ci sia
stata un'esposizione, quindi una frattura esposta e quindi
una infezione che deriva da questa situazione.

Passaggi della tecnica di Papineau

storia
Papineau LJ: L'excion-greffe avec fermenture retardee deliberee dans l'osteomyelite
chronique. Nouv Presse Med 1973; 2:2753-5.
Papineau LJ, Alfageme A, Dalcourt JP, Pilon L. Chronic osteomyelitis: open excision and
grafting after saucerization. Int Orthop. 1979; 3(3):165-76.

Questo sono i passaggi di ciò che faceva.

Innesto osseo nella tecnica di Papineau

storia
Papineau LJ: L'excion-greffe avec fermenture retardee deliberee dans l'osteomyelite
chronique. Nouv Presse Med 1973; 2:2753-5.
Papineau LJ, Alfageme A, Dalcourt JP, Pilon L. Chronic osteomyelitis: open excision and
grafting after saucerization. Int Orthop. 1979; 3(3):165-76.

C'era qualcosa in più rispetto a quello che faceva
Orr, cioè prelevava dell'osso dall'ala iliaca dello
stesso paziente e borrava la cavità che aveva creato
con lo stesso osso che non aveva la finalità di
trapianto che dovesse attecchire per poi ricostruire
qualcosa , forse nel fondo della lesione qualcosa
poteva essere integrato e quindi andare a ricostruire
l'osso, ma costituiva una sorta di medicazione
biologica che man mano si sarebbe riassorbita(come
documentano le immagini) fino ad una guarigione
per seconda intensione della ferita chirurgica con
una cicatrice antiestetica ma da punto di vista della
guarigione dell'infezione, tutto sommato raggiunto il
risultato si poteva essere contenti.

Tecnica moderna di Papineau con VAC

storia
TECHNICAL TRICKS
Modern Papineau Technique With
Vacuum-Assisted Closure
Michael T. Archdescon, MED, MISE and Patrick Messerschmit, BS
www A complete ascisival dibridorunt & performed by
VAGY
SURGICAL TECHNIQUE
fx mand graikibon At that point, the wound can be
to heal by secondary intest with epithelination
CASE EXAMPLE
114
I Onttup Traume. Voksne 20, Number 2, February 2006
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In pratica i principi restano gli stessi, le tecniche si
evolvono sfruttando lo stesso principio. Oggi ci sono
questi dispositivi ad aspirazione continua che
creano il vuoto, delle medicazioni adesivi , possiamo
notare il cellofan che impermeabilizza, crea il vuoto
intorno a questa spugna di carboni attivi , per cui
questa aspirazione continua attraverso le maglie di
questa spugna che è infilata all'interno della lesione
, crea un drenaggio continuo con una forza
aspirante, quindi non è solo mil drenaggio
spontaneo e anche la forza aspirante di questa
macchinetta accesa 24ore al giorno, che allontana
tutte le secrezioni e quindi allontana anche il
materiale infetto.

Epidemiologia dell'osteomielite

epidemiologia
osteomielite ematogena:
più frequente in età pediatrica (85%)
osteomielite non ematogena:
- da inoculazione diretta: giovani adulti
per contiguita: adulti anziani (piede
diabetico)

Dal punto di vista epidemiologico distinguiamo:
· Forme ematogene
EMATOGENA vuol dire attraverso il circolo sanguigno dei germi che hanno una porta d'ingresso
altrove, un trattamento odontoiatrico ad esempio, una lesione cutanea, una ragade anale, qualsiasi
porta aperta che consente al germe di entrare nel circolo sanguigno, può far si che questi germi si
diffondano. In realtà questa forma è tipica dell'età infantile, primissima infanzia, nel neonato dal
cordone ombelicale non è proprio eccezionale. Oggi come oggi ovviamente la cura nelle procedure
post partum è adeguata, ma quando lo era meno l'osteomielite acuta ematogena del neonato era
comunque una realtà e veniva dal cordone ombelicale
· Forme non ematogene
Tipica del soggetto adulto, si hanno due fasce d'età, cioè più frequentemente nei giovani adulti da
inoculazione diretta , la frattura esposta può essere l'esempio tipico, comunque una lesione evidente
documentata a livello osseo o iuxtaosseo per cui in maniera diretta attraverso questo tramite i germi
raggiungono l'osso, non devono fare tutto un percorso attraverso il circolo sanguigno che li potrebbe
portare ai polmoni, al fegato, in qualsiasi altro distretto caso vuole che in quella situazione particolare
li abbiano portati in quel segmento osseo e magari non ad un altro. Invece nell'inoculazione diretta
c'è un tramite diretto tra porta entrata e osso senza il percorso nel circolo sanguigno. Purtroppo
anche negli interventi chirurgici anche il tramite chirurgico è una porta aperta quindi l'infezione
postchirurgica
(mediamente un 2% degli interventi chirurgici può manifestare questa problematica che diventa poi
un'infezione più o meno profonda, più o meno difficile da trattare ancor più difficile perchè se si è