Colaboración en el plan de cuidados individualizado y la documentación básica

Colaboración en el Plan de Cuidados Individualizado

Colaboración en el plan de cuidados individualizado y la documentación básica del trabajo 6 Unidad El conjunto de actuaciones que el equipo interdisciplinar lleva a cabo para la gestión adecuada de las situaciones de dependencia está basado en el modelo de atención integral. Este modelo abarca el ámbito físico, psicológico y social de la persona en situación de dependencia. La intervención comienza con la valoración integral, que es el proceso sistematizado de recogida y análisis de la información, que proporcionará al profesional la base para la elaboración de hipótesis y la pauta para establecer el plan de cuidados individualizado. El profesional debe conocer la documentación básica que se maneja en los centros residenciales, que incluye tanto el expediente sanitario como la documentación administrativa que generan las intervenciones clínicas de los usuarios. También deberá estar familiarizado con los protocolos y los procedimientos de organización documental y material establecidos por la política de gestión del centro en el que desarrolle su profesión.

Objetivos de Aprendizaje

• Analizar las etapas del proceso de intervención. Integrar el rol y las funciones del profesional en el equipo interdisciplinar durante el proceso de intervención.
• Conocer el contenido y funcionamiento de un plan de cuidados individualizado y saber cómo colaborar en su elaboración.
• Comprender las funciones propias de los profesionales que intervienen en el plan de cuidados individualizado.
• Conocer los documentos básicos que se manejan en los centros residenciales y cómo cumplimentarlos. Participar en el proceso de gestión documental y material.

159Unidad 6 - Colaboración en el plan de cuidados individualizado y la documentación básica del trabajo

Mapa Conceptual del Plan de Cuidados

Mapa conceptual Recogida de información. Valoración del usuario Análisis e interpretación de los datos. Establecimiento de objetivos Identificación de necesidades. Diseño del plan de cuidados individualizado Usuario Equipo interprofesional Establecimiento de la metodología Aplicación del plan Documentación. Estudio de resultados Documentación. Ajuste y adaptación del plan Documentación.

Reflexión Inicial sobre Necesidades

Antes de comenzar reflexiona sobre .. . ¿Todos los usuarios de un mismo centro tienen las mismas necesidades de atenciones y cuidados? No todas las personas que ingresan en una institución tienen las mismas patologías. En algunos casos se producen varias enfermedades a la vez y no se manifiestan de la misma forma. Puesto que todas las personas son diferentes, las patologías tendrán rasgos comunes pero no serán exactamente iguales. Por ello, no todos los usuarios van a necesitar los mismos cuidados y atenciones para mejorar su calidad de vida. En cada caso concreto hay que conseguir que los usuarios sean independientes y normalicen cuanto antes su estancia en el centro.

Respuesta a la Demanda Individualizada

• ¿ Cómo se responde a la demanda individualizada de cuidados? Para satisfacer todas las necesidades individuales, la institución diseña un plan de cuidados individualizado.

Requisitos para el Plan de Cuidados

¿Qué se necesita para cumplir el plan de cuidados individualizado? Para llevar a cabo este plan es fundamental la profesionalidad, el compromiso y la responsabilidad de todos los profesionales que forman el equipo técnico de trabajo, en especial, las aptitudes y actitudes del profesional de atención sociosanitaria. 160Unidad 6 - Colaboración en el plan de cuidados individualizado y la documentación básica del trabajo

Situación de María en el SED

Situación Sala de reuniones Rehabilitación Terapias Archivo María acaba de ser trasladada al servicio de estancias diurnas (SED) de la institución. El primer día de trabajo le presentan a los compañeros que forman el equipo interdisciplinar del SED. En seguida se pone al día de todas las características del trabajo que va a realizar y empieza a cono- cer, poco a poco, a los usuarios del servicio. Durante su primera semana, María irá estudiando los cuidados que precisa cada usuario del centro y así llegará a la próxima reunión de equipo con toda la información necesaria para participar en el diseño del plan de cuidados individualizado. Para desarrollar este trabajo, se centrará en el caso de César, uno de los usuarios. Gertrudis, una compañera, le ha explicado cuáles son los instrumentos documentales del usuario y cómo manejar, rellenar y archivar la documentación que actualmente se está utilizando en el cen- tro. María debe familiarizarse con esa documentación porque va a tener que operar con ella a diario.

Estrategia de Resolución de María

Estrategia de resolución María tendrá que estar muy atenta e ir estudiando cuáles son las necesidades de los usuarios que le han asignado para poder, en la próxima reunión de equipo, contribuir en la elaboración del plan de cuidados individualizado de un nuevo usuario, César. Como le ha explicado Gertrudis, debe saber para qué sirve cada documento y en qué momento se utiliza. Si tiene claro esto, cuando tenga que hacer cualquier consulta siempre se dirigirá al documento correcto sin perder tiempo. Para conseguir su objetivo deberá seguir estos pasos:

1. Comprender qué es y qué consiste el plan de cuidados.
2. Familiarizarse con el expediente individual del usuario.
3. Integrar los protocolos de actuación.
4. Participar en la cumplimentación de las hojas de incidencias.
5. Utilización de la documentación sociosanitaria manejada en instituciones de personas dependientes.
6. Recopilar y transmitir información al equipo de trabajo y al equipo interdisciplinar.

161Unidad 6 - Colaboración en el plan de cuidados individualizado y la documentación básica del trabajo

Plan de Cuidados Individualizado

1 Plan de cuidados individualizado JA GURERREZ E LOPEZ M RODRIGUEZ J FERNANDEZ CÉSAR S. ORDAZ S.LUCAS P PUERTO M SANCHO El plan de cuidados individualizado es un documento de trabajo elaborado por el equipo interprofesional del centro, que recoge todas las intervenciones interprofesionales de una manera orga- nizada y con sus correspondientes objetivos profesionales. Este plan puede ser revisado y estar sujeto a modificaciones de acuerdo con los resultados que se van obteniendo. Los usuarios del centro disponen de un proyecto con objetivos asistenciales, que es coordinado, diseñado y consensuado por el equipo interdisciplinar. Este proyecto contiene las estrategias de intervención de forma detallada y entiende la atención al usuario de un modo integral.

Objetivo del Plan de Cuidados Individualizado

El objetivo del plan de cuidados individualizado es mejorar la calidad de vida de los usuarios. Para elaborar un plan eficaz, el equipo interdisciplinar debe tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Priorizar las necesidades del usuario.
• Definir sus estrategias e intervenciones con respecto al usuario.
• Diagnosticar las enfermedades del usuario.
• Identificar y modificar aquellos factores que incrementan el riesgo de reacciones adversas.
• Delimitar el estado de salud.
• Mejorar la independencia, la salud y la supervivencia de las personas mediante:
• La prevención de las enfermedades.
• El diseño de planes interdisciplinares de cuidados y rehabilitación.
• El diagnóstico más adecuado e individualizado de aquellas enfermedades potencialmente tratables.
• Controlar las intervenciones terapéuticas realizadas o pendientes de realizar.
• Estar al tanto de los problemas de salud que se presenten.
• Diseñar un plan de actividades básicas de la vida diaria.
• Hacer una evaluación cognitiva.
• Concretar las atenciones especiales que precisa cada usuario.
• Tener presente que cada persona tiene necesidades diferentes y, por tanto, precisa cuidados y atenciones diferentes para restablecer su salud y mejorar su calidad de vida. El profesional, teniendo en cuenta estos aspectos, puede prevenir diversas enfermeda- des que se agudizarían a lo largo del tiempo sin una intervención personalizada.

162 Idea clave El plan de cuidados individualizado contempla una serie de actividades necesarias para solucionar, de forma ordenada, coordinada y lógica, una problemática concreta.Unidad 6 - Colaboración en el plan de cuidados individualizado y la documentación básica del trabajo

Características de un Buen Plan de Cuidados

Un buen plan de cuidados individualizado debe ser:

• Interdisciplinar: todo el equipo de profesionales colabora en la elaboración del plan.
• Coordinado: todos los miembros del equipo interdisciplinar establecen de manera conjunta las prioridades de intervención.
• Individualizado: diseñado para cada usuario del centro.
• Integral: debe satisfacer todas las necesidades del usuario sin centrarse única- mente en los aspectos clínicos.
• Consecuente: surge del proceso de valoración.
• Real: debe estar adaptado a las necesidades reales del usuario.
• Eficaz: tiene que cumplir los objetivos marcados.
• Eficiente: cumple los objetivos al menor coste.
• Periódico: se desarrolla durante todo el tiempo de permanencia en el centro.
• Dinámico: debe ser capaz de introducir variaciones dependiendo de la evolución del usuario.
• Evaluable: debe permitir la evaluación de los cambios sufridos por el residente desde que se inició el plan. El profesional debe compartir su información de los usuarios con el resto de sus compañeros del equipo técnico. María ha detectado que el plan de cuidados de César necesita algunas modificaciones teniendo en cuenta su evolución. De inmediato lo pone sobre la mesa en la reunión del equipo y se introducen los cambios que ella propone.

1.1. Elementos Constitutivos del Plan

Los elementos que constituyen un plan de cuidados individualizado son:

• Datos personales que identifican al usuario (nombre y apellidos, DNI, teléfono, dirección, lugar y año de nacimiento, familiar responsable, etc.).
• Historia clínica donde se reflejan todas las enfermedades y operaciones que el residente ha padecido a lo largo de los años.
• Diagnóstico médico que incluye las enfermedades que padece actualmente el usuario.
• Signos y síntomas que presentan las patologías susceptibles de ser tratadas.
• Criterios de valoración que especifiquen la causa de la enfermedad.
• Objetivos que se marca el equipo interdisciplinar para mejorar la calidad de vida de cada usuario en concreto.

Idea clave Todo plan debe contar con la aprobación del usuario y de su familia para conseguir mejores resultados. Idea clave Todas las intervenciones propuestas en el plan de cuidados individualizado deben ser consensuadas por el equipo interdisciplinar. Cuanto más completo sea un plan de cuidados, mayor será su eficacia. 163