Trastornos del Sueño-Vigilia: Clasificación y Estadios del Sueño en Psicología

Trastornos del sueño-vigilia

Autores: Pablo Rodríguez López, Beatriz Torres Pardo, Laura Quiles Higuero, María Soriano Medina, Cristina Vela Maicas.

10.1. Introducción

Los trastornos del sueño son unos de los trastornos más habi- tuales en la sociedad actual. Una cuarta parte de la población, especialmente las mujeres de mediana edad y personas mayo- res de ambos sexos, ha padecido este tipo de trastornos en algún momento de su vida.

Griesinger (segunda mitad del siglo XIX) fue el primero en conceptualizar el sueño como proceso activo.

Su estudio científico comienza con los trabajos de Hans Berger (1929) sobre el registro de la actividad eléctrica cerebral mediante electroencefalograma (EEG).

Buela-Casal (1990) establece los factores vinculados a los trastornos del sueño, que deben ser tenidos en cuenta a la hora de la evaluación de dichos cuadros. Según este autor, no sólo influirían de forma directa en el sueño, sino que también interactúan entre ellos:

• Cuándo se duerme: localización del periodo de sueño en el periodo de 24 horas.
• Cómo se duerme (factores intrínsecos): edad, patrones de sueño, estado fisiológico y necesidad de dormir.
• Dónde se duerme (factores extrínsecos): habitación, tempe- ratura, luz, ruido ...
• Qué se hace para dormir: conductas que facilitan/inhiben/ dificultan el sueño.

La cantidad de sueño que necesita una persona depende de factores biológicos, conductuales y ambientales. No existen diferencias de personalidad entre sujetos con patrón de sueño largo y corto.

La diferencia entre patrones de sueño eficiente y no eficiente radica en las perturbaciones del sueño de ondas lentas durante la fase IV (la calidad de esta fase es fundamental para que el sueño sea reparador) (PIR). Por otra parte, se sabe que tener una buena calidad del sueño se relaciona con un menor núme- ro de enfermedades y con procesos de regulación emocional (Tempesta 2018, Weinberg 2016).

También es necesario tener en cuenta que las personas pueden clasificarse en función de su patrón de ritmo circadiano en:

• Matutinos: tienden a acostarse y levantarse temprano, tienen mayor activación y tiempos de reacción más cortos -mejor funcionamiento- a primera hora de la mañana.
• Vespertinos: tienden a acostarse y levantarse tarde, la fase IV del sueño aparece mucho más tarde.

Exponemos a continuación y glosario de términos importantes en el estudio del sueño:

CONTINUIDAD DEL SUEÑO Promedio total de sueño y vigilia durante la noche.

LATENCIA DEL SUEÑO Tiempo requerido para dormirse.

DESPERTAR INTERMITENTE Tiempo que se permanece despierto una vez iniciado el sueño.

EFICACIA DEL SUEÑO Cociente entre el tiempo que se duer- me y el que se permanece en la cama.

MICROESTRUCTURA DEL SUEÑO Frecuencia o distribución de las seña- les cerebrales propias del sueño duran- te la noche.

ARQUITECTURA O MACROESTRUCTURA DEL SUEÑO Número y distribución de los estadios del sueño específicos.

Tabla 1. Glosario de términos relevantes en el estudio del sueño.

10.2. Estadios del sueño

La investigación del sueño se realiza mediante el registro de: la actividad cerebral (EEG), la actividad muscular de la cara (EMG) y los movimientos oculares (EOG) durante el sueño.

Además se pueden añadir electrodos para registrar medidas autonómicas relacionadas: tasa cardiaca, conductancia, etc.

Todos estos datos se monitorizan mediante una polisomno- grafía: múltiples parámetros electrofisiológicos registrados durante el sueño. También puede registrarse la somnolencia diurna aplicándolo en vigilia.

Actividad cerebral en vigilia

En vigilia, el registro EEG muestra patrones básicos de actividad alfa y beta.

• Actividad alfa. Ondas regulares de frecuencia media (8-12Hz) que se producen cuando la persona está en estado de relajación (PIR), sin excitación ni actividad ni tareas que requieran cierto esfuerzo mental. En ocasiones aparecen cuando la per- sona tiene los ojos abiertos, pero lo normal es que lo hagan con los ojos cerrados.
• Actividad beta. Ondas irregulares, en su mayoría de baja amplitud (13- 30Hz). Aumentan cuando la persona está alerta y atenta a los acontecimientos del entorno, o cuando está pensando de forma activa.

229Manual APIR · Psicologia Clínica

Relajación: ondas alfa Alerta: ondas beta Inicio del sueño: ondas theta Sueño ligero: husos y complejos K W Husos Complejos K Sueño profundo: ondas delta Sueño paradójico: sueño REM

Figura 1. Distintos tipos de onda cerebral en EEG.

Hablaremos de sincronia neural cuando un EEG tenga baja frecuencia y alto voltaje (actividad alfa). Estas ondas se pro- ducen por un patrón de actividad regular en el que un gran número de neuronas están sincronizadas.

Hablaremos de desincronia neural ante un EEG de alta frecuencia y bajo voltaje (actividad beta). Implica activación, mientras que la sincronía refleja reposo o depresión.

Durante el sueño, podemos identificar distintas fases de activi- dad cerebral (Dement y Kleitman) (PIR):

• Estadio 1. Hay presencia de ondas theta (4-7Hz). Es un estado de transición entre la vigilia y el sueño. Dura alrededor de 10 minutos. En este estadio se abren y cierran los ojos y se producen movimientos oculares verticales. Es en esta etapa en la que pueden aparecer alucinaciones hipnagógicas.
• Estadio 2. El EEG se muestra irregular. Hay períodos de actividad theta, husos de sueño o spindles (ráfagas de onda de 12-14Hz que se dan de 2 a 5 veces por minutos en los estadios 2, 3 y 4; aunque son más característicos del estadio 2) (PIR) y complejos K (ondas escarpadas repentinas que se producen solamente durante el estadio 2. Suelen darse espontáneamente, aunque en ocasiones aparecen como reacción ante ruidos externos) (PIR). Esta fase dura unos 15 minutos, y si se despertara al indivi- duo éste dirá que no estaba dormido a pesar de estarlo. El sueño de las personas mayores contiene menos husos de sueño y se acompaña generalmente de mayor número de despertares durante la noche.
• Estadio 3. Presencia de actividad de ondas delta (alta amplitud, <3,5Hz). En esta fase pueden aparecer las crisis de angustia nocturnas.
• Estadio 4. Presencia de actividad de ondas delta. El estadio 4 es el más profundo: solamente los sonidos fuer- tes son capaces de despertar a la persona dormida, que al despertarse se encontrará aturdida y confusa. Los estadios 3 y 4 no se distinguen de forma clara. El estadio 3 suele tener una proporción de actividad delta del 20 al 50% y el estadio 4 más del 50%. Los estadios 3 y 4 conforman la fase delta del sueño o sueño profundo o sueño reparador o sueño lento.
• Sueño REM/MOR o sueño paradójico. Surge tras 90 minutos de sueño, unos 45 minutos después de que surja el estadio 4. Se produce un cambio brusco en varias medidas fisiológicas que se registran: - EEG desincronizado en su mayor parte. - Aparecen algunas ondas theta similares a las del estadio 1, acompañadas de movimientos oculares verticales. - Aparecen ondas PGO (ondas ponto-genículo-occipitales) (PIR). - La córnea produce que los párpados cerrados bombeen un poco. - El EMG se aplana por la pérdida de tono muscular. - Se produce un aumento de la actividad beta (de ahí el nombre de sueño paradójico). Investigadores han sugerido que los movimientos de los ojos durante el sueño paradójico están relacionados con las imágenes visuales que tenemos mientras soñamos (Roffwars y cols.). Durante el sueño REM (Rapid Eye Movement) o MOR (Movimiento Ocular Rápido) se puede no reaccionar ante los ruidos, pero se reacciona ante estímulos significativos (oír su nombre). Al despertarse del sueño REM el individuo está alerta y atento, y si estaba soñando, el sueño tiene estructura narrativa, mientras que si lo hace durante el sueño de ondas lentas solo recordará que estaba soñando o alguna imagen o emoción. Durante esta etapa del sueño nos paralizamos muscular- mente, las neuronas motoras craneales y espinales están inhibidas pero el cerebro está muy activo (aumenta el flujo sanguíneo y el consumo de glucosa). En esta fase se producen erecciones parciales en el pene en hombres, y secreciones vaginales en las mujeres (estudios en este campo han revelado que estas reacciones no se relacionan con contenidos eróticos en los sueños). Estas erecciones espon- táneas se han utilizado en el estudio de la impotencia masculina para descartar origen orgánico (erecciones nocturnas descartan factores fisiológicos como base del trastorno (PIR)). La cantidad de sueño REM es significativamente mayor durante la primera infancia (PIR), por lo que se ha hipoteti- zado que contribuye al desarrollo cerebral y al aprendizaje. Los estadios del 1 al 4 se denominan sueño no paradójico, y el 3 y 4 corresponden a ondas lentas (por la actividad delta (PIR)). Gran parte de la investigación se centra en estas dos fases y el sueño REM, ya que se considera que los estadios 1 y 2 son menos importantes en el sueño.

Cada ciclo de sueño dura unos 90 minutos y alterna sueño de ondas lentas y paradójico. Cada ciclo alberga unos 20-30 230Tema 10 · Trastornos del sueño-vigilia minutos de sueño REM. Un sueño de 8 horas pasará por unos 4 periodos de sueño paradójico.

Vigilia Hipnograma REM 1 2 REM aumenta en la segunda mitad de la noche 3 4

Figura 2. Etapas del sueño a los largo de la noche.

Esta estructura de 90 minutos sugiere la existencia de algún mecanismo que alterna entre sueño de ondas lentas y para- dójico. Asimismo, parece existir un periodo refractario para el sueño paradójico (no se puede presentar otro periodo REM hasta pasado un tiempo).

Kleitman (1982) denominó a esto ciclo básico de reposo-acti- vidad (BRAC): un mecanismo interno, situado en el bulbo, que da lugar a cambios regulares en la actividad y el estado de aler- ta durante el día, y controla los periodos de sueño paradójico y de ondas lentas durante la noche. Por la noche, regularía el ciclo de sueño NREM-REM; y por el día, organizaría la actividad y el descanso en paquetes temporales de aproximadamente 90 min (p. ej., clases escolares, periodos laborales, horario de comidas, etc.).

10.3. Clasificaciones internacionales

Los primeros intentos de clasificación surgen con la inclusión en la CIE 9 de una de las primeras clasificaciones de los trastornos del sueño. En esta clasificación los trastornos podían ser cate- gorizados como orgánicos y no orgánicos.

En DSM-III-TR aparecen los Trastornos del Sueño teniendo una categoría independiente.

El DSM 5 cambia la denominación de este capítulo por la de Trastornos del sueño-vigilia e introduce cambios estructurales y nuevos diagnósticos. Las principales novedades que aporta el DSM 5 se recogen la tabla 2.

La CIE 11, por su parte, no incluye los Trastornos del ciclo de sueño y vigilia en el capítulo dedicado a los Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo, sino que conforman un capítulo independiente, el capítulo siete.

La CIE 11 agrupa los Trastornos del sueño y vigilia en distintas categorías.

Los principales cambios en este capítulo de la CIE 11 se recogen en la tabla 3.

Principales cambios CIE 11

PRINCIPALES CAMBIOS CIE 11 . Aparece como capítulo independiente de los trastornos mentales. · Incluye: - Trastornos de insomnio: crónico (>3 meses), de corta dura- ción (<3 meses) y sin especificar. - Trastornos de hipersomnolencia: Narcolepsia (Tipo 1 y Tipo 2), Hipersomnia idiopática, Síndrome de Kleine-Levin, Síndrome de sueño insuficiente, debida a enfermedad médica, debida a medicamento/sustancia, asociada a otro trastorno mental, otro especificado y sin especificar. - Trastornos respiratorios relacionados con el sueño: ape- nas centrales, apneas obstructivas, hipoventilación/hipoxemia, Cheyne-Stokes, otros especificados y sin especificar. - Trastornos del ritmo circadiano: retraso de fase, adelanto de fase, irregular, distinto de 24 horas, turnos de trabajos, cambio de zona horaria y sin especificar. - Movimientos anormales durante el sueño: Síndrome de piernas inquietas, Bruxismo, Trastorno por movimientos periódicos de las extremidades, Calambres en las piernas, Movimientos rítmicos durante el sueño, Mioclonías ... - Trastornos de parasomnia: Trastornos del despertar del sueño no REM (despertares confusionales, trastorno de sonam- bulismo, terror nocturno, TCA relacionado con el sueño, otro, sin especificar), Parasomnias relacionadas con el sueño REM (Trastorno del comportamiento durante el sueño REM, Parálisis del sueño aislada recurrente, Pesadillas, otras, sin especificar), Otras parasomnias. - Otros especificados. - Sin especificar.

Tabla 3. Principales cambios CIE 11.

La comparativa entre DSM y CIE se presenta a en la tabla 4.

Principales cambios DSM 5

PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5 · Cambia el nombre del capítulo a Trastornos del sueño-vigilia. · Disomnias. - Desaparece el término de disomnias. - Cambia el criterio temporal de insomnio e hipersomnia: tres noches a la semana durante 3 meses. - Narcolepsia: criterio temporal de 3 meses, y mayor influencia de signos biológicos (por ejemplo, el déficit de hipocretina). - Se diferencian tres Trastornos del sueño relacionado con la respiración. - Aparecen nuevos subtipos de Trastornos del ritmo circadiano. - Aparecen nuevos especificadores. · Parasomnias: se mantiene el término parasomnia pero cambia la denominación de algunos trastornos y aparecen nuevos diagnósticos con entidad propia: - El Trastorno del despertar del sueño no REM engloba Terrores nocturnos y Sonambulismo. - Aparece el diagnóstico de Trastorno del comportamiento del sueño REM (antes en Parasomnia no especificada). - Aparece el diagnóstico de Síndrome de Piernas Inquietas (antes en Disomnia no especificada). . Desaparecen los Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental y debido a enfermedad médica. - Estas condiciones pueden recogerse con un especificador en cada uno de los diagnósticos. - Permanece el diagnóstico de Trastorno del sueño inducido por sustancias/medicamentos.

Tabla 2. Principales cambios DSM 5.

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